結(jié)節(jié)性筋膜炎的超聲特征及誤診原因分析

于海生 蔣 霖 王 寧

結(jié)節(jié)性筋膜炎是一種假肉瘤樣筋膜炎，為良性病變，多發(fā)生于皮下深、淺筋膜層，因其多無特異性臨床表現(xiàn)，常被誤診。超聲檢查因缺乏特異性表現(xiàn)，診斷準(zhǔn)確率較低，多作為定位診斷。本組回顧性分析我院25 例經(jīng)手術(shù)病理證實為結(jié)節(jié)性筋膜炎病例資料，分析其聲像圖特征性，報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2013 年1 月至2018 年10 月我院經(jīng)手術(shù)及病理證實為結(jié)節(jié)性筋膜炎的患者25例，其中男17例，女8例，年齡18～69歲，中位年齡38歲；病程5 d～12個月，中位病程4個月。病灶均為單發(fā)，發(fā)生于上肢19例（前臂14例、上臂5例），下肢4例，腹壁1例，頸部1例。均因捫及皮下軟組織層內(nèi)包塊就診，其中19例無壓痛，6例局部輕壓痛；均行高頻超聲檢查。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用東芝790、西門子S 2000、Philps EPIQ 7 彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5和18L6HD探頭，頻率為5～18 MHz。選擇機(jī)器預(yù)設(shè)的淺表組織檢查條件，調(diào)節(jié)儀器的深度、增益、聚焦范圍等，使聲像圖顯示效果達(dá)到最佳，觀察記錄病灶的位置、大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、有無包膜、后方回聲情況、活動度及與周圍組織關(guān)系等；CDFI觀察病灶內(nèi)部及周邊血供情況。

結(jié) 果

25 例結(jié)節(jié)性筋膜炎中，14 例病灶發(fā)生于皮下脂肪層，8 例累及皮下筋膜層，3 例累及肌肉層；活動度均較好，與周圍組織無粘連。聲像圖表現(xiàn)為：病灶均為單發(fā)，大小為6 mm×3 mm×5 mm～43 mm×19 mm×28 mm；呈類圓形、橢圓形及梭形（圖1A），22 例形態(tài)不規(guī)則，可見成角或呈星狀放射性生長（圖1B）；呈低回聲21 例，中等回聲3例，高回聲1例，其內(nèi)部回聲不均，3例可見條索樣高回聲；25例均無完整包膜，邊界尚清楚；19例病灶后方有回聲增強(qiáng)效應(yīng)。CDFI示19例病灶內(nèi)部及周邊未探及明顯血流信號；4 例病灶內(nèi)部或周邊探及點(diǎn)狀血流信號；2 例病灶探及較豐富血流信號，呈低速高阻型（阻力指數(shù)≥0.78），且病灶體積相對較大。25例為結(jié)節(jié)性筋膜炎病理組織學(xué)特征：①黏液型10例，超聲表現(xiàn)均呈低回聲，邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，CDFI示血流信號不明顯。②肉芽腫型12例，超聲表現(xiàn)為低回聲11例，中等回聲1例，但病灶邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，CDFI示血流信號較豐富。③纖維瘤型3 例，超聲表現(xiàn)為中等回聲2 例，高回聲1 例，病灶均邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，CDFI 示血流信號不明顯。病灶位置特點(diǎn)：本組病例皮下型14例，筋膜型8例，肌內(nèi)型3例。

超聲診斷皮下異?；芈?5 例，誤診10 例，包括脂肪瘤5 例（圖2）、血管瘤2 例，以及神經(jīng)源性腫瘤、血腫和軟組織腫瘤各1 例（圖3～5）。

圖1 前臂結(jié)節(jié)性筋膜炎超聲圖

圖2 前臂筋膜層結(jié)節(jié)，被誤診為脂肪瘤

圖3 筋膜層內(nèi)結(jié)節(jié)，被誤診為神經(jīng)鞘膜瘤

圖4 下肢脂肪層結(jié)節(jié)，被誤診為陳舊性血腫

圖5 腹壁結(jié)節(jié)，被誤診為軟組織腫瘤

討 論

臨床上結(jié)節(jié)性筋膜炎又稱為假肉瘤樣筋膜炎，是一種自限性腫瘤樣病變［1］，WHO軟組織腫瘤分類將其歸為良性成纖維細(xì)胞和（或）成肌纖維細(xì)胞性腫瘤［2］。本病臨床較少見，患者常以捫及包塊或患處疼痛、酸脹就診。目前本病病因尚不明確，多認(rèn)為可能與外傷或感染相關(guān)，好發(fā)于青年人，病灶常發(fā)生在四肢及軀干淺筋膜，以上肢前臂最為多見，亦有少數(shù)發(fā)生在乳腺、外陰、神經(jīng)及血管內(nèi)的病例報道［3-4］。本組病例發(fā)生在上肢19 例，其中前臂14 例、上臂5 例。病變體積常較小（多小于2 cm），但病變生長迅速，常在1～2 周內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)，因此易誤診為血腫及生長迅速的軟組織腫瘤。

根據(jù)病灶發(fā)生位置不同，分為皮下型、筋膜型、肌內(nèi)型3 種類型［5］。本組病例皮下型14 例，筋膜型8 例，肌內(nèi)型3 例，前兩種類型最常見（22/25）。病灶位于皮下時，多表現(xiàn)為低回聲，亦可見高回聲及內(nèi)部無回聲，邊界較清楚，無明顯包膜，病灶呈橢圓形或梭形，部分呈淺分葉狀，后方常有回聲增強(qiáng)效應(yīng)；病灶位于筋膜層時，常呈低回聲，邊界清晰，一般可見“鼠尾征”［6］；病灶位于肌肉層時，常較大，位置較深，多呈浸潤性生長，邊界不清晰，局部肌纖維排列紊亂。

本組病例超聲診斷皮下異?；芈?5 例，診斷符合率60%，誤診10 例。5 例誤診為脂肪瘤病例中，3 例病灶位于皮下脂肪層內(nèi)，呈橢圓形中等回聲結(jié)節(jié)，回聲較均質(zhì)，無脂肪瘤內(nèi)部常見的條索狀高回聲；1 例病灶位于筋膜層，呈低回聲，可見包膜；1 例病灶位于脂肪層內(nèi)呈高回聲。2 例誤診為血管瘤，病灶呈低回聲，內(nèi)部回聲欠均質(zhì)，可見較豐富血流信號。1 例誤診為神經(jīng)鞘膜瘤，回顧分析雖然病灶兩端可見“鼠尾征”，但病灶并未生長在神經(jīng)鞘內(nèi)。1 例誤診為血腫，腫塊位于肌肉層，范圍較大，呈不均質(zhì)中等回聲，形態(tài)欠規(guī)則，結(jié)合患者有下肢外傷史，導(dǎo)致誤診。1 例誤診為軟組織腫瘤，病灶較大，發(fā)生在腹壁肌肉層，呈低回聲，形態(tài)不規(guī)則，未見明顯包膜，周邊可見血流信號。分析上述病例誤診原因，筆者認(rèn)為可能與操作者對該病超聲診斷認(rèn)識不夠，診斷結(jié)果和診斷思路存在局限性，未仔細(xì)進(jìn)行鑒別診斷所致，必要時進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺，有助于鑒別診斷。

結(jié)節(jié)性筋膜炎超聲表現(xiàn)具有一定的特征，應(yīng)結(jié)合臨床病史，加強(qiáng)對該病的認(rèn)識，有助于提高超聲醫(yī)師對結(jié)節(jié)性筋膜炎診斷及鑒別診斷。