超聲監(jiān)測(cè)兒童鼻骨骨折可視化復(fù)位的應(yīng)用研究

馬 莉 胡 沛 吳振清 沈素紅

兒童頜面部骨折約占全部頜面部骨折的5%～15%，在面中部骨折中占首位，主要因兒童戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)自身平衡性較差，容易跌倒或受運(yùn)動(dòng)物體撞擊所致；臨床主要表現(xiàn)為鼻偏斜、鼻背隆起及鼻腔通氣不暢等［1］。盡早實(shí)施準(zhǔn)確有效的手法復(fù)位對(duì)兒童鼻骨骨折的治療尤為重要［2］。本研究旨在探討超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在兒童鼻骨骨折手法復(fù)位中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017 年4 月至2018 年12 月我院收治的鼻骨骨折患兒48 例，男33 例，女15 例，年齡3～12 歲，平均6.5 歲。其中18 例為撞傷，12 例為壓砸傷，11 例為打擊傷，7 例為交通傷。參照《耳鼻咽喉創(chuàng)傷學(xué)》［3］中分類法進(jìn)行分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型16例，Ⅳ型10 例。所有患兒均在全身麻醉?xiàng)l件下立即行手法整復(fù)治療，手法整復(fù)實(shí)施時(shí)間為距受傷20～81 h，平均43.5 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～12 歲，受傷時(shí)間≤5 d；②明確的鼻部外傷史；③骨折分型為Ⅱ～Ⅳ型；④于全身麻醉下行閉合性手法復(fù)位者；⑤術(shù)前均行超聲及CT 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有陳舊性鼻骨骨折病史；②鼻骨骨折過(guò)于粉碎，雖行手法復(fù)位仍無(wú)法滿足患方要求；③鼻骨骨折伴鼻背部、鼻翼或周圍軟組織損傷；④隨訪資料不完整。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲監(jiān)測(cè)：患兒取仰臥位，頭枕部墊硅膠頭圈。經(jīng)口插管全身麻醉（全麻誘導(dǎo)：咪唑安定0.15 mg/kg，芬太尼0.002 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg；全麻維持：七氟烷0.5%～2.0%，根據(jù)麻醉深度調(diào)節(jié)）。使用Terason 2000 便攜式超聲儀，變頻探頭，頻率4.0～7.0 MHz。超聲醫(yī)師站立于患兒頭部左側(cè)偏上位置，鼻背及鼻翼兩側(cè)涂適量耦合劑，將探頭垂直放置于鼻根部，采用橫斷掃查結(jié)合縱向掃查法對(duì)鼻骨行全方位檢查，觀察骨皮質(zhì)強(qiáng)回聲帶連續(xù)性是否中斷。若超聲醫(yī)師站位改變，則將超聲影像翻轉(zhuǎn)內(nèi)外側(cè)對(duì)調(diào)，以保持超聲影像與CT圖像一致。

2.整復(fù)方法：鼻腔消毒后，用2%丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔內(nèi)表面浸潤(rùn)并輔助麻醉。于兩眼內(nèi)眥之間做標(biāo)記線，術(shù)者立于患兒肩部右側(cè)，將纏有凡士林紗布的復(fù)位器沿總鼻道走行方向在鼻腔外虛位放置。將復(fù)位器尖端置于標(biāo)記線之下，在復(fù)位器近端做出標(biāo)記防止復(fù)位器探入過(guò)深造成篩竇紙板樣損傷。結(jié)合術(shù)前CT 所示，應(yīng)用超聲明確骨折位置及移位情況，保持探頭原位不動(dòng)，術(shù)者將復(fù)位器沿總鼻道探入鼻腔內(nèi)，結(jié)合實(shí)時(shí)超聲影像將復(fù)位器尖端準(zhǔn)確放在需復(fù)位的骨折塊內(nèi)下，并根據(jù)超聲提示將向后向內(nèi)塌陷的骨折塊向前上或向前外撬撥復(fù)位。復(fù)位過(guò)程中通過(guò)超聲影像監(jiān)測(cè)骨折線連續(xù)性恢復(fù)情況。復(fù)位滿意后，撤出復(fù)位器行患側(cè)鼻腔填塞，填塞過(guò)程中注意觀察填塞物對(duì)骨折位置的影響，確保最佳填塞效果的前提下盡量減少鼻內(nèi)填塞［4］。

3.術(shù)后處理：術(shù)后患兒臥床休息，6 h后常規(guī)飲用溫開(kāi)水，保持口腔濕潤(rùn)，給予抗生素預(yù)防感染。根據(jù)整復(fù)后耐受情況即時(shí)或術(shù)后第2天復(fù)查鼻部CT平掃。72 h后取出填塞物。3周內(nèi)不可用力擠壓鼻部，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及擤鼻、揉鼻動(dòng)作。

4.隨訪：術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月及1 年分別電話隨訪1 次，對(duì)遠(yuǎn)期鼻外形滿意度及鼻通氣情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

三、評(píng)價(jià)參數(shù)

主要包括：手法整復(fù)實(shí)施時(shí)間、二次手法整復(fù)率、CT 掃描次數(shù)，以及術(shù)前和術(shù)后CT 評(píng)分、鼻通氣評(píng)分。按照CT 影像中鼻骨及上頜骨拱形的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分［5］：3 分，斷裂部位及拱形光滑無(wú)偏差；2 分，骨折部位角度＜20°，拱形較光滑；1 分，CT表現(xiàn)上有改善，但拱形仍存在一定程度的偏差或存在不規(guī)則形狀的情況。由兩位臨床醫(yī)師和一位CT 診斷醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分，取平均值。分別于術(shù)前和術(shù)后對(duì)鼻通氣情況進(jìn)行評(píng)分［6］，在0～10分之間以每2分作為一個(gè)等級(jí)，通氣情況越好得分越高。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、不同類型鼻骨骨折的超聲表現(xiàn)

①Ⅱ型：鼻骨皮質(zhì)連續(xù)性完整，鼻骨骨膜局部粗糙隆起，鼻骨局部成角無(wú)移位，淺方皮下軟組織見(jiàn)形態(tài)不規(guī)則的不均勻回聲區(qū)；②Ⅲ型：骨折病灶處可見(jiàn)骨皮質(zhì)回聲連續(xù)性中斷，部分伴有聲影，錯(cuò)位分離，骨折斷端可見(jiàn)孤立的點(diǎn)狀、斑片狀或團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，部分強(qiáng)回聲與斷端之間相互重疊，縱切面可見(jiàn)近探頭側(cè)的骨折斷端，后方伴有聲影（圖1A）；③Ⅳ型：鼻骨及其周圍骨質(zhì)骨皮質(zhì)強(qiáng)回聲連續(xù)性中斷或錯(cuò)位，骨折斷端可見(jiàn)孤立的點(diǎn)狀、斑片狀或者團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲（圖1B）。

圖1 各類型鼻骨骨折超聲表現(xiàn)

二、各類型鼻骨骨折評(píng)價(jià)參數(shù)比較

手法整復(fù)實(shí)施時(shí)間（22±6）h，平均住院時(shí)間為（4.5±1.6）d，二次手法整復(fù)率為0，CT 掃描次數(shù)平均2 次。不同類型鼻骨骨折各評(píng)價(jià)參數(shù)見(jiàn)表1。超聲監(jiān)測(cè)下手法整復(fù)見(jiàn)圖2～4。

表1 各類型鼻骨骨折一般參數(shù)比較（±s）

表1 各類型鼻骨骨折一般參數(shù)比較（±s）

骨折類型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型合計(jì)例數(shù)22 16 10 48手法整復(fù)實(shí)施時(shí)間（h）20±10 24±6 22±12 22±6平均住院時(shí)間（d）4.4±0.9 4.6±1.0 4.6±1.6 4.5±1.6二次手法整復(fù)（例）0 0 0 0平均CT掃描次數(shù)2 2 2 2

三、療效評(píng)價(jià)

術(shù)前CT 評(píng)分3 分者0 例，2 分者3 例，1 分者45 例；術(shù)后CT評(píng)分3分者30例，2分者17例，1分者1例。手術(shù)前后CT評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

術(shù)后鼻通氣評(píng)分較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

四、術(shù)后隨訪

術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月及1 年隨訪，48 例患者對(duì)鼻部外形及鼻通氣情況均表示滿意。

圖2 超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)復(fù)位器放置準(zhǔn)確

圖3 超聲示骨折端復(fù)位情況

圖4 超聲顯示填塞物影

表2 術(shù)前和術(shù)后鼻通氣評(píng)分比較 例

討 論

與成年人比較，兒童軟組織疏松，筋膜富有彈性，骨折后腫脹早、范圍廣，常有瘀斑，在病變?cè)缙?，鼻骨骨折的診斷難度更大。體格檢查及CT 是診斷鼻骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來(lái)超聲對(duì)其的診斷逐漸為人們所接受。高頻超聲能快速、準(zhǔn)確地判斷細(xì)微錯(cuò)位的鼻軟骨骨折和鼻骨骨折的骨折位置、移位情況等，同時(shí)還可以分辨骨折周圍的局部腫脹是軟組織水腫還是血腫［7］。有學(xué)者［8］認(rèn)為鼻部的軟組織水腫可能掩蓋輕微鼻骨骨折，影響醫(yī)師判斷是否需要進(jìn)行閉合性復(fù)位，因此必須在傷后3～4 d 對(duì)患兒病情進(jìn)行重新評(píng)估。兒童鼻外傷的面部水腫發(fā)生迅速，多遍及整個(gè)鼻背，常掩蓋骨質(zhì)結(jié)構(gòu)受損的征象。超聲因其技術(shù)特點(diǎn)，不受血腫及水腫的干擾，根據(jù)血腫部位和程度還可分辨出微小的骨折及形變。有學(xué)者［7］對(duì)兒童鼻骨骨折聲像圖進(jìn)行研究總結(jié)，本研究病例即為典型的鼻骨骨折聲像圖表現(xiàn)。

傳統(tǒng)整復(fù)方法在盲視下進(jìn)行，復(fù)位手法全憑手感及外形觀察效果，依賴術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，但即使經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者也無(wú)法做到完全的準(zhǔn)確復(fù)位。而超聲全程監(jiān)測(cè)使鼻骨骨折可視化復(fù)位成為可能。本研究三種骨折類型中，Ⅱ型骨折因復(fù)位難度較小，在傷后（20±10）h可進(jìn)行復(fù)位，相應(yīng)住院時(shí)間也最短（4.4±0.9）d。隨著骨折嚴(yán)重程度的增加，Ⅲ、Ⅳ型骨折在手法整復(fù)實(shí)施時(shí)間及住院時(shí)間也相應(yīng)增加。從總體CT 次數(shù)而言，采用超聲全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)后，術(shù)者在術(shù)中可準(zhǔn)確判斷復(fù)位情況，故除術(shù)前CT 檢查外，術(shù)后僅需進(jìn)行1 次CT 復(fù)查即可。從整復(fù)效果而言，術(shù)后CT評(píng)分及鼻通氣情況均較術(shù)前獲得極大的改善。

本研究的局限性：病例數(shù)較少且隨訪時(shí)間較短，超聲監(jiān)測(cè)下各種骨折類型的整復(fù)方法有待進(jìn)一步總結(jié)。受超聲技術(shù)特點(diǎn)的限制，在鼻外形及鼻通氣中起重要作用的鼻中隔仍需通過(guò)CT 檢查進(jìn)行觀察。如何通過(guò)超聲診療鼻中隔情況，并總結(jié)復(fù)雜兒童鼻骨骨折的類型及復(fù)位要點(diǎn)將是下一步研究的要點(diǎn)。

綜上所述，超聲全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下行兒童鼻骨骨折閉合復(fù)位，能提前手法整復(fù)時(shí)間，縮短治療時(shí)間，提高復(fù)位準(zhǔn)確率，協(xié)助臨床更安全地完成診治工作。