新冠肺炎期間超聲科感染控制的實(shí)踐與思考

李 陶

2019 年12 月，湖北省武漢市出現(xiàn)多起不明原因發(fā)熱肺炎病例，隨即此病在全國(guó)乃至世界各地傳播蔓延。2020 年1 月7 日，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）證實(shí)宣布，經(jīng)研究證實(shí)此種肺炎是由一種新型冠狀病毒所引起。2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式將此病毒命名為2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）。國(guó)際病毒分類委員會(huì)冠狀病毒研究小組（CSG）［1］將新病原體命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 號(hào)（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。2020 年2 月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將該病毒所引發(fā)的疾病命名為COVID-19［2］。國(guó)家衛(wèi)生健康委宣布由2019-nCoV 引起的肺炎，暫命名為新型冠狀病毒肺炎，簡(jiǎn)稱新冠肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）。該肺炎具有極強(qiáng)的傳染性和一定的隱匿性，并可產(chǎn)生呼吸困難和急性肺損傷等嚴(yán)重后果，已被列入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病管理。在全國(guó)醫(yī)護(hù)人員奮力抗擊新冠肺炎期間，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)等行業(yè)學(xué)會(huì)分別及時(shí)發(fā)布了有關(guān)新冠肺炎疫情下“超聲人員防護(hù)”、“超聲儀器管理”等多個(gè)建議案。但在實(shí)際工作中，由于受“診區(qū)固有設(shè)計(jì)”、“診室固有布局”及“防護(hù)用品短缺”等多種因素影響，學(xué)會(huì)的建議案在具體實(shí)施中遇到各種各樣的困難。為了更進(jìn)一步深入理解指南要點(diǎn)并活學(xué)活用，現(xiàn)將我院超聲科在新冠肺炎期間感控管理的體會(huì)予以總結(jié)，以求為同仁們提供防范新型冠狀病毒感染的參考。

一、高度職業(yè)敏感，積極響應(yīng)預(yù)警

發(fā)熱是大部分新冠肺炎患者均具有的癥狀，但并非是所有患者就診時(shí)的首發(fā)癥狀［3］，部分患者為無(wú)癥狀攜帶者或處于潛伏期內(nèi)［4-5］，這就要求超聲科醫(yī)生必須具備敏銳的職業(yè)素養(yǎng)，在掌握超聲專業(yè)知識(shí)的同時(shí)需熟知新冠肺炎的相關(guān)知識(shí)，特別是注意對(duì)疑似病例的診斷和排除，謹(jǐn)慎對(duì)待每一名患者，不能存有僥幸心理，做到密而不漏。

2019 年12 月31 日我院感控科預(yù)警：湖北出現(xiàn)不明原因發(fā)熱病例，各科室在診療過(guò)程中需注意。該疾病具有以下特征：①病原體暫不明確；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低；③抗生素治療無(wú)效。超聲科隨即啟動(dòng)醫(yī)護(hù)人員一級(jí)防護(hù)。2020 年1 月20 日我院感控科再次預(yù)警，對(duì)來(lái)院診療的發(fā)熱病人需詢問(wèn)流行病史，接診醫(yī)生戴外科口罩。2020年1月21日國(guó)家發(fā)布新冠肺炎預(yù)警，我科啟動(dòng)了超聲檢查三級(jí)防護(hù)措施。2020 年1 月24 日重慶啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅰ級(jí)響應(yīng)。在此期間，有一患者以“月經(jīng)不調(diào)”就診，做了婦科超聲和心臟超聲檢查，該患者于8 天后在外院被確診為新冠肺炎。由于我科檢查醫(yī)生和分診人員接診時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行了一級(jí)防護(hù)，均未發(fā)生感染。

思考建議：日積月累提升職業(yè)素養(yǎng)，積極響應(yīng)感控預(yù)警，對(duì)不明原因的突發(fā)病例，防患于未然，是做好超聲科感染控制的首要條件。

二、用有限的防護(hù)用品，做好有效的防護(hù)

眾所周知，本次疫情突發(fā)，防護(hù)用品極其緊缺。怎么利用有限的防護(hù)用品進(jìn)行有效的防護(hù)，我科的措施為：

（一）根據(jù)檢查項(xiàng)目，合理進(jìn)行分級(jí)防護(hù)

根據(jù)新冠肺炎的傳播特點(diǎn)，對(duì)檢查項(xiàng)目進(jìn)行了分級(jí)管理，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)逐一制定了相關(guān)聯(lián)的防護(hù)等級(jí)［6-7］。共分為3 個(gè)等級(jí)：①一級(jí)防護(hù)，要求穿戴一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、工作服等，其適用于超聲科分診人員和進(jìn)行普通超聲檢查的相關(guān)工作人員；②二級(jí)防護(hù)，要求穿戴一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、工作服、隔離衣、手套、護(hù)目鏡等，適用于進(jìn)行腔內(nèi)、造影、穿刺、介入性超聲檢查人員，以及對(duì)發(fā)熱病人的相關(guān)工作人員；③三級(jí)防護(hù)，要求穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）、防護(hù)服、兩層手套、護(hù)目鏡、雨靴等，適用于為疑似或確診新冠肺炎患者進(jìn)行超聲檢查的相關(guān)工作人員。

檢診項(xiàng)目分級(jí)見(jiàn)表1；分級(jí)防護(hù)用品配置見(jiàn)表2；分級(jí)防護(hù)要求見(jiàn)表3。

表1 檢診項(xiàng)目的防護(hù)級(jí)別

表2 防護(hù)用品分級(jí)應(yīng)用

表3 檢診人員防護(hù)要求

（二）合理安排病人，開(kāi)通預(yù)約及網(wǎng)上咨詢

在當(dāng)前疫情下，為減小患者來(lái)科室就診帶來(lái)的感控壓力，科室完善了網(wǎng)絡(luò)咨詢服務(wù)系統(tǒng)，所有二、三線醫(yī)師均在醫(yī)院微信公眾號(hào)開(kāi)通賬號(hào)，為患者提供免費(fèi)咨詢。對(duì)提前預(yù)約的患者逐一電話告知來(lái)院必須戴口罩，并明確是否有疫區(qū)逗留史，如有疫區(qū)逗留史的患者檢查時(shí)需特別注意防護(hù)，持續(xù)做好診療服務(wù)。

（三）科學(xué)合理使用防護(hù)用品

按照醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定，根據(jù)工作實(shí)際情況，填寫(xiě)防護(hù)用品申請(qǐng)表格，并由主任簽字后至庫(kù)房處領(lǐng)取?，F(xiàn)階段防護(hù)、消毒用品緊缺，需合理使用防護(hù)用品，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員?？剖覍?shí)行每人4 h一個(gè)口罩簽名領(lǐng)取；根據(jù)病人流量，合理安排上班人員，盡量減少上班人數(shù)，避免聚集，節(jié)約防護(hù)物資；停止部分非急診檢查。

思考建議：對(duì)檢查項(xiàng)目進(jìn)行分級(jí)管理，逐一制定相關(guān)聯(lián)的防護(hù)等級(jí)，利用有限的防護(hù)用品，可以做到有效的防護(hù)。

三、醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)

來(lái)自武漢大學(xué)中南醫(yī)院的一份回顧性報(bào)道［8］表明，醫(yī)護(hù)人員的感染比例達(dá)到了29%。其中，超聲檢查作為近距離接觸患者的檢查方式之一，在防護(hù)新冠肺炎時(shí)存在著巨大的壓力。超聲醫(yī)生必須緊繃“接診的所有病人都可能是疑似病人”這根弦，做好自身防護(hù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員“零感染”。

（一）人員在科室工作時(shí)間內(nèi)的管理

1.人員入科基礎(chǔ)防護(hù)程序（參照一級(jí)防護(hù)要求）：手衛(wèi)生→口罩→戴帽子→穿工作服→戴醫(yī)用手套。洗手要遵循“兩前三后”的原則（接觸患者前、無(wú)菌操作前；接觸患者后、接觸體液后、接觸患者周圍物品后），嚴(yán)格按照“七步洗手法”進(jìn)行。

2.工作區(qū)防護(hù)：科室分為清潔區(qū)（辦公室、值班室）、緩沖區(qū)（更換工作服、口罩等）、污染區(qū)（預(yù)檢分診臺(tái)、檢查室），在各個(gè)區(qū)域按照級(jí)別進(jìn)行防護(hù)。清潔區(qū)不做特別防護(hù)，但注意保持安全距離；污染區(qū)參照一級(jí)防護(hù)要求，必須戴帽子、口罩、穿常規(guī)工作服、戴醫(yī)用手套。穿過(guò)的工作服、羽絨背心、毛衣外套置于工作服專用位置，不得進(jìn)入清潔區(qū)域。

3.出科基礎(chǔ)防護(hù)程序：脫手套→手衛(wèi)生→脫工作服→手衛(wèi)生→脫帽子、口罩→手衛(wèi)生→戴口罩→穿便裝。

（二）人員在工作時(shí)間外的管理

超聲科人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有本科醫(yī)生、規(guī)培生、進(jìn)修生、研究生，做好人員非工作時(shí)間的管理，直接影響到防控效果［9-11］。要求做到：①對(duì)科內(nèi)人員進(jìn)行宣教，控制外出，不去人員密集地方。每日對(duì)科內(nèi)人員所在地及自身情況進(jìn)行匯總，出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等異常時(shí)，要求在就近醫(yī)院檢查并及時(shí)報(bào)告情況。②本人及密切接觸的家人如果有疫區(qū)人員或疑似病例接觸史（湖北地區(qū)）、聚集性發(fā)病史應(yīng)第一時(shí)間主動(dòng)上報(bào)，自覺(jué)隔離。③本科室所有離開(kāi)本市到外地休假、旅游的人員，嚴(yán)格按規(guī)定居家隔離觀察14天，規(guī)培、進(jìn)修人員集中隔離14天。

思考建議：認(rèn)識(shí)新型冠狀病毒傳播方式，以“人”為本，有效防護(hù)。戴口罩、勤洗手、少聚集非常重要！實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員“零感染”。

四、設(shè)置合理的就診流程，啟用新冠肺炎疫情期間三級(jí)防護(hù)指引就診流程

分診管理：設(shè)置預(yù)檢分診臺(tái)，一個(gè)診區(qū)一個(gè)出入口，專人進(jìn)行預(yù)檢分診，引導(dǎo)就診患者出入分流［7］。見(jiàn)圖1。

圖1 預(yù)檢分診示意圖

檢診管理：按檢查項(xiàng)目種類進(jìn)行分級(jí)防護(hù)，開(kāi)展相應(yīng)檢查。見(jiàn)圖2。

圖2 患者接診示意圖

思考建議：設(shè)置合理的就診流程，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)分級(jí)防護(hù)，縮短就診時(shí)間。

五、診室與儀器管理

（一）對(duì)于發(fā)熱門(mén)診和隔離病房的診室和儀器管理，應(yīng)遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)建議執(zhí)行。我們的具體措施是：

發(fā)熱門(mén)診、隔離病房采用3%過(guò)氧化氫噴霧等方法嚴(yán)格空氣消毒，或采用紫外線燈照射消毒（每次60 min），再對(duì)診療床、門(mén)把手、物體表面、地面使用濃度為2000 mg/L 含氯消毒劑擦拭消毒，有污染隨時(shí)消毒。儀器要求：進(jìn)行相應(yīng)的設(shè)備防護(hù)和消毒處理。①超聲儀器設(shè)備建議進(jìn)行相應(yīng)防護(hù)，可使用探頭保護(hù)套；②如果是專機(jī)專用，超聲儀主機(jī)、顯示器和操作面板的保護(hù)膜每天診療后更換，超聲探頭保護(hù)套則每患一換，且檢查結(jié)束后進(jìn)行嚴(yán)格消毒；③如不能做到專機(jī)專用，建議超聲儀主機(jī)、顯示器、操作面板保護(hù)膜及超聲探頭套每患一換，每例患者檢查結(jié)束后，采用75%酒精、含氯消毒劑等對(duì)超聲儀器、工作電腦等進(jìn)行消毒［3］。

（二）針對(duì)超聲科固有診室設(shè)置只是按平診標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的情況，在原有條件下，盡力按分區(qū)（清潔區(qū)、緩沖區(qū)、污染區(qū)）設(shè)立，定時(shí)消毒。具體措施如下［12-13］：

1.診室的管理與消毒：①診室實(shí)行封閉式管理，所有人員入科均需進(jìn)行體溫檢測(cè)，并且佩戴口罩，患者嚴(yán)禁隨意走動(dòng)；②對(duì)各醫(yī)療區(qū)域地面每日用1000 mg/L 的含氯制劑，進(jìn)行擦拭和噴霧消毒2次（特別是診室、樓梯間等），并做好記錄；③診室內(nèi)加強(qiáng)通風(fēng)，每日對(duì)診室內(nèi)工作電腦、打印機(jī)等物品的表面用1000 mg/L 的含氯制劑，進(jìn)行擦拭和噴霧消毒2次，并做好記錄。

2.儀器的管理與消毒：①超聲診斷儀器及電腦等設(shè)備進(jìn)行消毒前應(yīng)關(guān)機(jī)，采用75%酒精或含氯消毒液擦拭消毒，每日1～2次；②超聲探頭及導(dǎo)線消毒，每位患者檢查前后，用消毒濕巾紙擦拭消毒，并使用具有消毒功能的耦合劑，一人一只，防止交叉感染。

（三）高風(fēng)險(xiǎn)人群接診：建議按發(fā)熱門(mén)診或隔離病房的診室和設(shè)備要求執(zhí)行

思考建議：突發(fā)疫情下，暫時(shí)無(wú)法改變檢查室固有布局，但可以改變管理方式，采用科學(xué)合理有效的消毒方式，切斷傳染鏈。

六、培訓(xùn)學(xué)習(xí)與心理疏導(dǎo)

對(duì)科室所屬人員進(jìn)行新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防治培訓(xùn)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)《新冠狀病毒肺炎防控工作》等培訓(xùn)課程，因隔離等原因到科者進(jìn)行視頻學(xué)習(xí)，人人簽到，人人必學(xué)，從思想上高度重視，在戰(zhàn)略上藐視疾病，在戰(zhàn)術(shù)上重視疾病，做好醫(yī)護(hù)人員心理防護(hù)［14］，保持良好心態(tài)，穿好心理“防護(hù)衣”。

結(jié)束語(yǔ)：面對(duì)突如其來(lái)的新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，我們醫(yī)護(hù)人員要有信心，積極面對(duì)疾病，做好科學(xué)防護(hù)，保護(hù)好自己和身邊的人，我們堅(jiān)信“沒(méi)有一個(gè)冬天不可逾越，也沒(méi)有一個(gè)春天不會(huì)來(lái)臨”，同心協(xié)力一定會(huì)打贏新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控阻擊戰(zhàn)。

志謝：感謝大坪醫(yī)院超聲科張宇麗、李玉婷、陳瀟等同事的辛勤工作；感謝大坪醫(yī)院感控科劉丁主任的指導(dǎo)與肯定！