2018年口腔?？漆t(yī)院國(guó)家基本藥物應(yīng)用分析與管理模式探索

王建莉，李 佳，趙 科，鄒紫鑫

(1.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610041； 2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，四川 成都 610041)

“基本藥物”概念由世界衛(wèi)生組織于1977年提出，指能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國(guó)民能夠公平獲得的藥品，其主要特征是“安全、必需、有效、價(jià)廉”[1]。通俗來(lái)講，基本藥物是指那些能夠優(yōu)先滿足人民衛(wèi)生保健需要的藥品。目前，“國(guó)家基本藥物”是指由國(guó)家政府制定的《國(guó)家基本藥物目錄》中的藥品。從2009年我國(guó)啟動(dòng)國(guó)家基本藥物制度的建立，到2018年《國(guó)家基本藥物目錄(2018年版)》[2]的修訂更新，我國(guó)《國(guó)家基本藥物目錄》已涵蓋685種藥品，切實(shí)突出了基本藥物“突出基本、防治必需、保障供應(yīng)、優(yōu)先使用、保證質(zhì)量、降低負(fù)擔(dān)”的功能定位。四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)為三級(jí)甲等口腔專科醫(yī)院，用藥情況具有相應(yīng)的口腔?？铺厣?，同時(shí)有一定的代表性。本研究通過對(duì)我院2018年國(guó)家基本藥物使用情況的調(diào)查分析以及對(duì)口腔?？漆t(yī)院基本藥物臨床使用管理模式的探索，為提高口腔?？漆t(yī)院合理使用國(guó)家基本藥物提供參考。

1 資料與方法

采用回顧性研究方法，根據(jù)《國(guó)家基本藥物目錄(2018年版)》，統(tǒng)計(jì)我院藥品目錄中國(guó)家基本藥物品種數(shù)；統(tǒng)計(jì)2018年我院HIS系統(tǒng)中門診和住院藥房國(guó)家基本藥物的出庫(kù)信息和處方內(nèi)容，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、用量和銷售金額等。參考《新編藥物學(xué)》(17版)[3]，對(duì)藥物進(jìn)行分類分析。

2 結(jié)果

2.1 2018年我院國(guó)家基本藥物整體使用情況

2018年，我院國(guó)家基本藥物共74種，占《國(guó)家基本藥物目錄(2018年版)》中藥物品種數(shù)的10.80%，占我院藥物總品種數(shù)的38.14%；我院國(guó)家基本藥物中，中成藥品種數(shù)遠(yuǎn)低于化學(xué)藥與生物制品；我院國(guó)家基本藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例為31.27%，其中，化學(xué)藥與生物制品銷售金額占29.71%，中成藥銷售金額占1.56%，見表1。

表1 2018年我院國(guó)家基本藥物品種數(shù)、銷售金額Tab 1 Categories and consumption sum of national essential drugs in our hospital in 2018

2.2 2018年我院各類國(guó)家基本藥物使用情況

2018年，我院屬于國(guó)家基本藥物的化學(xué)藥與生物制品中，銷售金額排序居前5位的分別為麻醉藥，抗微生物藥，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥，血液系統(tǒng)用藥和解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，上述5類藥物銷售金額合計(jì)占化學(xué)藥與生物制品銷售金額的93.15%；心血管系統(tǒng)用藥的品種數(shù)最多(11種)，其次為抗微生物藥(9種)；心血管系統(tǒng)用藥多為臨床搶救藥品，單價(jià)較低且臨床用量較少，故盡管其種類多但銷售金額較低(僅占化學(xué)藥與生物制品銷售金額的1.21%)，見表2。2018年，我院屬于國(guó)家基本藥物的中成藥僅4種，其中3種為內(nèi)科用藥、1種為耳鼻喉科用藥，見表3。

表2 2018年我院國(guó)家基本藥物中化學(xué)藥與生物制品的類別、品種數(shù)及銷售金額Tab 2 Classification, categories and consumption sum of chemical drugs and biological products in national essential drugs in our hospital in 2018

表3 2018年我院國(guó)家基本藥物中中成藥的類別、品種數(shù)及銷售金額Tab 3 Classification, categories and consumption sum of traditional Chinese medicine in national essential drugs in our hospital in 2018

2.3 2018年我院國(guó)家基本藥物中銷售金額排序居前10位的藥品

2018年我院國(guó)家基本藥物中銷售金額排序居前10位的藥品見表4。由表4可見，2018年我院國(guó)家基本藥物中銷售金額排序居前3位的藥品分別為吸入用七氟烷、注射用哌拉西林他唑巴坦和注射用頭孢呋辛，上述3藥銷售金額合計(jì)占國(guó)家基本藥物銷售金額的50.11%(其中吸入用七氟烷銷售金額占國(guó)家基本藥物銷售金額的28.83%)。分析其原因：七氟烷為含氟吸入麻醉藥，與其他吸入麻醉藥相比，其血?dú)夥峙湎禂?shù)小，起效快、消除快，對(duì)呼吸道無(wú)刺激，有水果香味，尤其適合小兒全身麻醉誘導(dǎo)和維持[4]；甚至有研究結(jié)果表明，七氟烷是接近理想的全身麻醉藥[5-6]。我院頭頸腫瘤外科、創(chuàng)傷整形外科、正頜與關(guān)節(jié)外科和唇腭裂外科絕大部分患者會(huì)進(jìn)行全身麻醉手術(shù)，基于七氟烷的上述優(yōu)勢(shì)，麻醉時(shí)將其作為首選藥物之一。注射用哌拉西林他唑巴坦和注射用頭孢呋辛均為β-內(nèi)酰胺類抗感染藥，兩者的抗菌譜覆蓋較廣，可有效殺滅鏈球菌、葡萄球菌等常見致病菌?？谇粚？漆t(yī)院的住院患者多為口腔頜面部惡性腫物、頜面部畸形或骨折外傷患者，治療方式以手術(shù)治療為主，故在用藥方面需要考慮到術(shù)后的抗感染。銷售金額排序居前10位的品種中，碳酸氫鈉注射液(含漱)和西帕依固齦液均為外用含漱液，這也是口腔?？漆t(yī)院用藥劑型方面的特色。碳酸氫鈉注射液(含漱)作為口腔真菌感染局部治療的重要藥物，可使口腔呈弱堿性環(huán)境，從而抑制真菌生長(zhǎng)，且無(wú)毒性、無(wú)腐蝕性，用藥安全度高。西帕依固齦液作為我院唯一進(jìn)入銷售金額排序居前10位的中成藥類國(guó)家基本藥物，屬于民族藥品，主要成分沒食子具有抑菌和抑制牙周組織炎性因子分泌的作用[7]；其不刺激黏膜、不良反應(yīng)較小，有很強(qiáng)的抑菌和抗氧化功能，可以減輕炎性滲出和水腫，起到抗菌、消炎和鎮(zhèn)痛等作用，廣泛適用于牙周炎的輔助治療[8]。在我國(guó)，牙周炎為常見的口腔感染性疾病，患病率高達(dá)90%及以上[9]。藥物含漱是牙周炎的基本治療方式之一，因此，含漱液在臨床使用量較高。

表4 2018年我院國(guó)家基本藥物中銷售金額排序居前10位的藥品Tab 4 Top 10 national essential drugs ranked by consumption sum in our hospital in 2018

3 討論

3.1 口腔專科醫(yī)院國(guó)家基本藥品品種配置和使用情況分析

2018年，我院國(guó)家基本藥物的配置方面，化學(xué)藥品與生物制品類國(guó)家基本藥品配置率僅為16.79%，中成藥配置率則僅為1.49%，但這也符合口腔?？漆t(yī)院總體用藥特色，即以操作治療為主，藥物治療為輔，口腔用藥種類少。我院常用藥物品種數(shù)僅為200余種，其中中成藥品種十余種。從我院國(guó)家基本藥物品種數(shù)占我院藥物總品種數(shù)的比例(38.14%)、國(guó)家基本藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例(31.27%)以及國(guó)家基本藥物具體分類情況可以看出，我院國(guó)家基本藥物品種的覆蓋情況還是比較理想，在藥物品種遴選上體現(xiàn)了“優(yōu)先選擇國(guó)家基本藥物”的原則。

銷售金額排序居前10位的國(guó)家基本藥物中，抗感染藥有3種，分別為注射用哌拉西林他唑巴坦、注射用頭孢呋辛以及阿莫西林克拉維酸鉀分散片，三者銷售金額合計(jì)占國(guó)家基本藥物銷售金額的28.40%。哌拉西林他唑巴坦和阿莫西林克拉維酸鉀均為含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的青霉素類抗菌藥物復(fù)方制劑，其抗菌譜較藥物單獨(dú)應(yīng)用更為廣泛，進(jìn)入人體后可在短時(shí)間內(nèi)分布至人體各器官及系統(tǒng)，有利于盡快抑制炎癥，提高臨床治療效果[10]。其中，阿莫西林克拉維酸鉀分散片為口服劑型，使用方便，也用于抗感染治療后期的降階梯治療。哌拉西林他唑巴坦對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌中多種細(xì)菌均具有良好的敏感性，文獻(xiàn)報(bào)道，在厭氧菌感染中應(yīng)用哌拉西林也可獲得一定的治療效果[11]?？谇活M面部感染常為需氧菌和厭氧菌的混合感染，哌拉西林他唑巴坦能夠有效覆蓋口腔頜面部感染的常見致病菌；同時(shí)，我院作為西南地區(qū)三級(jí)甲等口腔專科醫(yī)院，承擔(dān)了大量來(lái)自西南地區(qū)的口腔頜面部感染患者，其中不乏首診頭孢菌素治療無(wú)效的患者，因此，在抗感染治療上通常需要考慮耐藥菌感染情況采取升階梯抗菌藥物哌拉西林他唑巴坦進(jìn)行治療[12]。注射用頭孢呋辛為第2代頭孢菌素，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[13]，由于其能有效覆蓋革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌，被推薦為頭頸部圍術(shù)期預(yù)防感染首選藥物，故其銷售金額排序也靠前。其他銷售金額排序靠前的國(guó)家基本藥物還包括鎮(zhèn)痛藥、局部麻醉藥及含漱液等，均為口腔治療中常用藥物，與口腔?？圃\療行為相符合。

3.2 口腔?？漆t(yī)院國(guó)家基本藥物管理模式探索

通過對(duì)2018年我院國(guó)家基本藥物使用情況進(jìn)行全面分析總結(jié)，從口腔?？漆t(yī)院臨床實(shí)際出發(fā)，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理的通知》(國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2019〕1號(hào))[14]的要求，藥劑科嘗試摸索建立口腔?？漆t(yī)院國(guó)家基本藥物的有效管理模式。醫(yī)院成立國(guó)家基本藥物管理小組，小組成員包括分管醫(yī)療院長(zhǎng)、臨床專家、醫(yī)務(wù)部、藥劑科和信息科的人員，涵蓋國(guó)家基本藥物管理中涉及的各個(gè)部門，多部門聯(lián)動(dòng)，共同發(fā)力，高效解決國(guó)家基本藥物臨床使用中出現(xiàn)的問題。其中，分管醫(yī)療院長(zhǎng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，全面聽取小組成員意見，統(tǒng)籌規(guī)劃全院國(guó)家基本藥物管理；醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定我院國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用管理辦法，將國(guó)家基本藥物合理應(yīng)用納入對(duì)全院醫(yī)師的績(jī)效考核體系中；藥劑科負(fù)責(zé)維護(hù)國(guó)家基本藥物信息，組織合理用藥小組對(duì)國(guó)家基本藥物開展專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作，并每月上報(bào)國(guó)家基本藥物臨床使用指標(biāo)；信息科負(fù)責(zé)每日的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、用藥提示和數(shù)據(jù)提取，保證信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行[15]。具體管理措施如下：

3.2.1 突出主導(dǎo)，優(yōu)先選擇：遴選藥品時(shí)遵循在保證藥效前提下優(yōu)先選擇國(guó)家基本藥物的原則，進(jìn)一步突出國(guó)家基本藥物在我院臨床用藥中的主導(dǎo)地位，充分利用信息化手段，對(duì)國(guó)家基本藥物進(jìn)行突出標(biāo)記，提示醫(yī)師優(yōu)先合理使用。在實(shí)施臨床路徑和診療指南的過程中也應(yīng)首選國(guó)家基本藥物，對(duì)臨床路徑中涉及的國(guó)家基本藥物，信息系統(tǒng)跳出提示框提示醫(yī)師選擇，從而保證該措施的有效實(shí)施。

3.2.2 量化指標(biāo)，考核到位：管理小組每月對(duì)各臨床科室國(guó)家基本藥物銷售金額所占比例、處方數(shù)所占比例、專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果以及臨床路徑國(guó)家基本藥物使用率等指標(biāo)進(jìn)行量化考核，綜合考量臨床科室診療特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)置國(guó)家基本藥物臨床使用指標(biāo)，納入醫(yī)師的績(jī)效考核體系中，由管理小組臨床專家根據(jù)實(shí)際情況對(duì)考核指標(biāo)進(jìn)行復(fù)核，對(duì)有爭(zhēng)議部分進(jìn)行充分論證，對(duì)不能達(dá)成考核目標(biāo)且沒有合理原因解釋的科室進(jìn)行扣分懲罰，引導(dǎo)醫(yī)師優(yōu)先合理使用基本藥物。

3.2.3 深入臨床，強(qiáng)化培訓(xùn)：藥劑科的臨床藥師應(yīng)開展國(guó)家基本藥物合理應(yīng)用的藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，針對(duì)專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥現(xiàn)象開展各種形式的宣教，如在臨床科室開展各種用藥小講堂、印制宣傳手冊(cè)及制作鮮明易懂的用藥動(dòng)畫等，讓醫(yī)師能夠得到關(guān)于國(guó)家基本藥物臨床合理應(yīng)用方面的培訓(xùn)，使國(guó)家基本藥物的合理應(yīng)用更有保障。臨床藥師要深入至臨床一線，及時(shí)與醫(yī)師、護(hù)士和患者溝通交流，了解國(guó)家基本藥物臨床使用中存在的各種問題，做好藥物咨詢工作和隨訪記錄，定期整理反饋給管理小組，多方討論尋找整改措施，推動(dòng)國(guó)家基本藥物管理的持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，作為口腔?？迫?jí)甲等醫(yī)院，我院國(guó)家基本藥物品種配置情況具有專科特色，國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用情況良好，醫(yī)院也高度重視國(guó)家基本藥物管理工作，不斷積極探索?？漆t(yī)院管理模式，發(fā)揮區(qū)域引領(lǐng)作用，帶動(dòng)基層口腔專科醫(yī)院國(guó)家基本藥物的合理應(yīng)用，有效降低患者用藥負(fù)擔(dān)。