溫陽(yáng)法的臨證應(yīng)用及案例舉隅

周義杰，胡啟洋，韋華軍，王樹(shù)青，廖美容，蘇丹，王培力

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

溫陽(yáng)法是中醫(yī)臨床治療根本大法之一。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》和張仲景所著的《傷寒論》基礎(chǔ)上，不同歷史時(shí)期的醫(yī)家根據(jù)自身所處的地理、人文、社會(huì)環(huán)境，社會(huì)發(fā)展程度以及師承關(guān)系，形成了各具特色的醫(yī)學(xué)流派。明代醫(yī)家張景岳說(shuō):“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)?！逼湔撝味嘁詼匮a(bǔ)為主，而開(kāi)后世溫補(bǔ)一派的先河。經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家，特別是鄭欽安、盧鑄之、盧崇漢等扶陽(yáng)學(xué)家的發(fā)揮補(bǔ)注，進(jìn)而在因證脈治方面論述，逐漸形成了溫陽(yáng)學(xué)派的理論體系?！叭肆⒚绷O“坎中一陽(yáng)”［1］；“人生立命在于以火立極，治病立法，在于以火消陰，病在陽(yáng)者，扶陽(yáng)抑陰，病在陰者，用陽(yáng)化陰”。源于這些治療法則的臨床溫陽(yáng)法，廣泛地用于外感、內(nèi)傷雜病的治療?，F(xiàn)筆者將溫陽(yáng)治法臨床應(yīng)用予以探析如下。

1 溫陽(yáng)法的臨床分類(lèi)

1.1 溫陽(yáng)法與表證 溫陽(yáng)解表法是為里陽(yáng)虛衰而外感寒邪之證而設(shè)。諸多病患外感寒邪為發(fā)病的誘因，亦或是在素體陽(yáng)虛基礎(chǔ)上，復(fù)感寒邪，使寒氣壅遏虛體之陽(yáng)，陽(yáng)虛更作，癥見(jiàn)發(fā)熱，惡寒甚，但欲寐，脈沉細(xì)。惟溫陽(yáng)與解表合用，方可邪正兩顧。方用麻黃附子細(xì)辛湯（麻黃、附子、細(xì)辛）加減治療。

1.2 溫陽(yáng)法與氣血津液

1.2.1 溫陽(yáng)固表法 該法適用于陽(yáng)虛盜汗的治療。人身之氣，寐行于陰，寤行于陽(yáng)，陽(yáng)衰于上，則津隨陽(yáng)虛外越，癥見(jiàn)自汗不止，畏寒肢冷，肢體倦怠，舌淡苔白，脈沉遲無(wú)力等癥。方用芪附湯（黃芪、制附片、白術(shù)、薏苡仁、土茯苓、甘草）加減治療。

1.2.2 溫陽(yáng)清熱法 該法適用于寒熱夾雜的病證，多因素體陽(yáng)虛，熱毒久郁，正不勝邪所致，癥見(jiàn)素體神疲乏力，畏寒喜臥，動(dòng)則汗出，脈象沉滑或沉遲，舌色淡多津，苔白膩厚，口淡不喜飲或渴喜熱飲，大便溏泄黏膩，小便清，為陽(yáng)虛濕熱證。方用薏苡附子敗醬散（薏苡仁、附子、敗醬草）加減治療。

1.2.3 溫陽(yáng)通淋法 本法為利水藥與溫陽(yáng)藥配伍，適用于腎陽(yáng)虧虛、膀胱氣化不利證。腎陽(yáng)不足，則蒸騰氣化之力減弱，水濕蘊(yùn)結(jié)膀胱，郁久水濕生熱，癥見(jiàn)尿頻、尿急、尿痛，少腹墜脹，反復(fù)發(fā)作，脈沉細(xì)，尺弱。治療需寒熱并用，方用溫陽(yáng)通淋湯（附片、鹽荔枝核、黃芪、白術(shù)、茯苓、桂枝、瞿麥、萹蓄、鹽車(chē)前子、通草、白茅根、甘草）加減治療。

1.2.4 溫陽(yáng)利水法 本法適用于陽(yáng)虛水逆的病證。心主血脈，肺主氣，心陽(yáng)衰微則肺氣受損，不能行其朝百脈之職，氣虛陽(yáng)微為本、血瘀水停為標(biāo)，癥見(jiàn)咳喘心悸肢體浮腫。方用真武湯（附子、茯苓、白芍藥、生姜、白術(shù)）加減治療。

1.2.5 溫陽(yáng)熄風(fēng)法 該法適用于陽(yáng)虛陰盛致風(fēng)的病證。人體陽(yáng)氣虛衰，不能溫煦筋脈，亦可發(fā)生動(dòng)風(fēng)之證，癥見(jiàn)畏寒肢冷，面足虛浮，手足震顫，舌淡胖，苔潤(rùn)，脈沉遲。方用侯氏黑散（菊花、白術(shù)、防風(fēng)、桔梗、黃芩、細(xì)辛、干姜、黨參、茯苓、當(dāng)歸、川芎、生牡蠣、桂枝）加減治療。

1.2.6 溫陽(yáng)養(yǎng)血法 該法適用于陽(yáng)虛血瘀之證，病機(jī)為陽(yáng)虛寒凝、瘀阻絡(luò)脈，癥見(jiàn)膚溫低，皮膚紫暗或蒼白，冷痛，遇寒痛劇，得溫痛減，夜間甚，畏寒，肌體瘦削，舌淡，苔白膩，脈沉遲細(xì)澀或無(wú)力。方用歸龍湯（當(dāng)歸尾、干地龍、赤芍、桂枝、細(xì)辛、銀杏葉）加減治療。

1.2.7 溫陽(yáng)解郁法 本法適用于腎虛肝郁的證候，機(jī)制為陽(yáng)虛水寒木郁。其癥狀情緒低落，郁悶悲觀(guān)，噯氣，面色?白，手足不溫，少氣乏力，甚則陽(yáng)痿遺精，帶下清稀，舌淡，苔白，脈沉細(xì)等證，此類(lèi)證候，宜選用附子、山藥、當(dāng)歸、枸杞、杜仲、菟絲子等溫養(yǎng)命門(mén)之火，配伍柴胡、郁金、合歡皮等疏肝解郁藥物，組成溫陽(yáng)解郁方劑進(jìn)行治療。

1.2.8 溫陽(yáng)益氣法 該法適用于心氣不足之證，根本病機(jī)為心氣虛，癥見(jiàn)面色萎黃無(wú)華，唇色暗淡，爪甲不榮，言語(yǔ)音低，舌淡苔白，脈弱，宜選用高麗參、附子、桂枝、五味子、黃芪等藥物，組成溫陽(yáng)益氣方劑進(jìn)行治療。

1.2.9 回陽(yáng)救逆法 該法適用于體溫驟降，昏迷，呼吸微弱，脈微欲絕，陽(yáng)浮于外之證，病機(jī)為陽(yáng)氣衰亡，正氣虛脫，予通脈四逆湯（附子、干姜、炙甘草）加減治療。陽(yáng)脫汗多者選芪附湯（黃芪、制附片、白術(shù)、薏苡仁、土茯苓、甘草），有下利用術(shù)附湯（白術(shù)、炮附子、炙甘草）。

1.2.10 溫經(jīng)散寒法 該法適用于寒凝血瘀證，機(jī)制為寒客沖任，血為寒凝，瘀滯沖任，癥見(jiàn)腹痛，喜熱惡寒，女子經(jīng)血量少色黯，舌暗苔白，脈沉緊。方用少腹逐瘀湯（小茴香、干姜、延胡索、沒(méi)藥、當(dāng)歸、川芎、肉桂、赤芍、蒲黃、五靈脂）加減治療。

1.3 溫陽(yáng)法與五臟 《素問(wèn)·生氣通天論》云“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”，所言皆強(qiáng)調(diào)了“陽(yáng)氣”的極端重要性，而溫陽(yáng)法在五臟病中也得到了應(yīng)用。

1.3.1 溫補(bǔ)心陽(yáng) 心為“陽(yáng)臟”，以陽(yáng)氣為用［2］，心陽(yáng)虛則“叉手自冒心”“心下悸、欲得按”，心無(wú)所主、悸動(dòng)不安為常見(jiàn)心陽(yáng)虛癥狀，治宜溫通心陽(yáng)，方用桂枝甘草湯（桂枝、甘草）加減治療?！督饏T要略》中治療胸痹病心陽(yáng)不振代表方是瓜蔞薤白白酒湯（瓜蔞、薤白、白酒）或用瓜蔞薤白桂枝湯（枳實(shí)、薤白、桂枝、川厚樸、瓜蔞）化裁。

1.3.2 溫補(bǔ)肝陽(yáng) 肝陽(yáng)不足，肝寒內(nèi)生，肝失疏泄，則氣機(jī)升降失調(diào)，易內(nèi)生痰飲等病理產(chǎn)物，有“食谷欲嘔”“干嘔吐涎沫”“頭痛”“煩躁欲死”之癥。治宜溫補(bǔ)肝陽(yáng)而降濁陰，代表方劑為吳茱萸湯（吳茱萸、生姜、人參、大棗）加減?！秱摗吩疲骸笆肿阖屎}細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！薄督饏T要略》云：“嘔而胸悶者，吳茱萸湯主之。”可知，醫(yī)圣善用吳茱萸、當(dāng)歸等藥物溫肝散寒。

1.3.3 溫補(bǔ)脾陽(yáng) 脾陽(yáng)不足或受損，中焦脾臟運(yùn)化失司，常見(jiàn)大便稀溏、脘腹脹滿(mǎn)、飲食不下、自利不渴等癥，治宜補(bǔ)益中氣，燥濕健脾，中陽(yáng)得復(fù)，寒濕得化，則諸癥自除。代表方劑為理中湯（人參、干姜、炙甘草、白術(shù)）加減?！督饏T要略》中的附子粳米湯、大建中湯，都是治療脾胃虛寒的常用方。仲景常用附子、干姜、桂枝等藥物溫中散寒。

1.3.4 溫補(bǔ)肺陽(yáng) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“形寒飲冷則傷肺。”肺陽(yáng)虛則其宣發(fā)肅降、通調(diào)水道等機(jī)能受損，痰飲水濕集聚，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”［3］，治宜溫中散寒、溫肺化飲，代表方劑為甘草干姜湯（甘草、干姜）、小青龍湯（麻黃、芍藥、細(xì)辛、炙甘草、干姜、桂枝、五味子、半夏）加減。

1.3.5 溫補(bǔ)腎陽(yáng) 《傷寒論》云：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，腎陽(yáng)虛損，陰寒內(nèi)盛，溫煦失職，則有但欲寐、四肢厥冷、下利清谷、小便清長(zhǎng)等癥，方用四逆湯（制附子、干姜、炙甘草）加減?！督饏T要略》中的腎氣丸，乃為補(bǔ)腎之祖方。

2 溫陽(yáng)法應(yīng)用注意事項(xiàng)

溫陽(yáng)法是補(bǔ)法之一，“補(bǔ)可祛弱”，天之道，損有余而補(bǔ)不足，藥證相合，才能效如桴鼓，若辨證使用不當(dāng)，失治誤治，則會(huì)使病機(jī)反向轉(zhuǎn)化，病勢(shì)進(jìn)而預(yù)后差。因此，在使用溫陽(yáng)法時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)。

2.1 辨明陰陽(yáng)盛衰 “陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”，這是補(bǔ)法的一個(gè)基本原則。若陰陽(yáng)分識(shí)不明，當(dāng)補(bǔ)陰時(shí)溫其陽(yáng)，則虛火益熾；當(dāng)補(bǔ)陽(yáng)時(shí)滋其陰，則陰寒日盛。這種情況往往是辨證不當(dāng)?shù)慕Y(jié)果。

2.2 分清真假虛實(shí) 臨床上可見(jiàn)到與病機(jī)本質(zhì)相反的現(xiàn)象，“大實(shí)有羸狀，至虛有盛候”。因而有真虛假實(shí)和真實(shí)假虛的病理變化。假象雖是證候本質(zhì)的反應(yīng)，但常常把證候本質(zhì)掩蓋起來(lái)。因此，必辨虛實(shí)，且要對(duì)真假虛實(shí)精準(zhǔn)辨別，以免“誤補(bǔ)益疾，反瀉含冤”。

2.3 藥物配伍原則 方藥配伍要顧及陰陽(yáng)互根?！毒霸廊珪?shū)》曰：“陽(yáng)虛者，宜補(bǔ)而兼緩，桂、附、干姜之屬是也。善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)。”這里所說(shuō)的陰陽(yáng)，應(yīng)從廣義來(lái)理解，補(bǔ)陽(yáng)時(shí)，即要補(bǔ)益臟腑物質(zhì)基礎(chǔ)的陰，也要考慮增強(qiáng)功能活動(dòng)的陽(yáng)；在考慮本臟腑之外，兼顧脾胃的運(yùn)化功能。補(bǔ)陽(yáng)時(shí)如單獨(dú)使用助陽(yáng)的溫?zé)崴幬铮自斐蓽責(zé)醾?，若伍以“陰”藥，一可防溫?zé)醾?，二可?yáng)得陰助而生化無(wú)窮。

3 典型病例

患者，女，64歲，2018年12月5日因“右眼視力下降6個(gè)月，雙下肢乏力3個(gè)月”初診。患者于6個(gè)月前因突發(fā)右眼失明在廣東中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院完善相關(guān)檢查后診斷為“右眼視神經(jīng)炎”，經(jīng)治療右眼視力部分恢復(fù)。3個(gè)月前患者突然出現(xiàn)左眼周脹痛，右上腹部皮膚辣痛，右下肢乏力?；颊吲R床表現(xiàn)開(kāi)始為右下肢乏力、行走緩慢，后進(jìn)展為雙下肢乏力，不能行走。在外院診治，行視神經(jīng)及胸椎MR平掃+增強(qiáng)檢查提示：胸2～8節(jié)段脊髓炎，右側(cè)視神經(jīng)鞘膜少量積液。腦脊液：腦脊液蛋白0.557 g/L，腦脊液細(xì)胞總數(shù)40×106/L，白細(xì)胞數(shù)13×106/L。診斷“視神經(jīng)脊髓炎”，給予糖皮質(zhì)激素沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃等對(duì)癥支持治療后患者病情稍好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)為尋求中藥治療坐輪椅來(lái)診。癥見(jiàn)：右眼視力下降，左眼周稍脹痛，雙下肢乏力，活動(dòng)不利，肋緣水平至腰背部束帶感，顏面及四肢輕度浮腫，納寐欠佳，大便溏爛，小便調(diào)。舌淡胖，苔白，脈細(xì)弱?；颊咂剿匚泛?，腹脹，腰酸，著衣較厚，冬季尤甚。查體：患者神清，精神差，四肢肌張力正常，右下肢肌力2+級(jí)，左下肢肌力3+級(jí)，右側(cè)偏身淺感覺(jué)較左側(cè)遲鈍，右下肢溫度覺(jué)異常，四肢腱反射活躍。西醫(yī)診斷：視神經(jīng)脊髓炎。中醫(yī)診斷：痿證—脾腎陽(yáng)虛型，治以溫補(bǔ)脾腎法，予附子理中湯加味：炮附子15 g（先煎1 h），黨參12 g，白術(shù)12 g，山藥12 g，茯苓12 g，補(bǔ)骨脂6 g，肉豆蔻 6 g，陳皮 10 g，砂仁 6 g，干姜 6 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。2018年12月13日二診：患者顏面及四肢浮腫消退，大便已成形，守上方去補(bǔ)骨脂、肉豆蔻，加地龍6 g、雞血藤30 g，炮附子加至30 g（先煎1 h）。2018年12月20日三診：服上方7劑，患者可扶墻站立，納食可，守上方去陳皮、砂仁。2018年12月27日四診：患者再服7劑，雙下肢乏力減輕，可在家人攙扶下緩慢行走，僅留肋緣水平束帶感，納寐尚可，二便調(diào)，舌淡，苔白，脈細(xì)弱，繼續(xù)守原方。2019年1月11日五診：患者連服上方14劑后，可緩慢行走，肋緣水平束帶感緩解，生活基本自理。續(xù)服14劑鞏固善后。隨訪(fǎng)半年無(wú)明顯不適。

按：四診合參，患者辨證屬脾腎陽(yáng)虛型，緣由患者年老體衰，久病耗損脾腎之陽(yáng)，脾陽(yáng)虛則運(yùn)化失司，肌肉筋骨失于水谷精微濡養(yǎng)，而產(chǎn)生肢體痿弱不用，大便溏爛，腎陽(yáng)虛則顏面四肢浮腫、腰酸、畏寒，治宜溫補(bǔ)脾腎，方選附子理中湯加味。方用黨參、白術(shù)、茯苓、山藥益氣健脾，配合補(bǔ)骨脂、肉豆蔻溫腎暖脾，炮附子、干姜溫中補(bǔ)腎陽(yáng)，陳皮、砂仁理氣健脾開(kāi)胃，炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。上藥合用，可溫補(bǔ)脾腎兩臟；二診健脾補(bǔ)腎見(jiàn)效，故去補(bǔ)骨脂、肉豆蔻，久病必瘀，佐以地龍、雞血藤通經(jīng)活絡(luò)；三診脾之健運(yùn)得復(fù)，故去陳皮、砂仁；辨證貫穿全局，終得以建功。