雙小切口前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)治療連續(xù)4 節(jié)段脊髓型頸椎病

沈?qū)毩迹蚝榕d，*，陳 智，勞立峰，李 全，殷 勇

1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 201800

2.上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200001

前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）是目前治療脊髓型頸椎?。–SM）的常用術(shù)式，療效確切［1］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為1 ～ 3 節(jié)段CSM 主要采用前路手術(shù)治療［2-3］，4 節(jié)段CSM 治療的手術(shù)方式選擇爭(zhēng)議較大，有學(xué)者認(rèn)為，后路手術(shù)相對(duì)較安全，術(shù)后療效較滿意，但后路手術(shù)屬于間接減壓，往往減壓不夠徹底，無法恢復(fù)頸椎生理曲度；前路手術(shù)可直接去除來自脊髓前方的致壓物，同時(shí)可恢復(fù)頸椎的生理曲度，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，且并發(fā)癥也相對(duì)較多［4-5］。近年來，本研究組對(duì)部分連續(xù)4 節(jié)段CSM 患者采用ACDF 治療，療效滿意，但也發(fā)現(xiàn)單切口ACDF 術(shù)后吞咽困難發(fā)生率較高，考慮可能與術(shù)中為獲得更好視野過度牽拉有關(guān)，因此，本研究組嘗試采用雙小切口ACDF 治療連續(xù)4 節(jié)段CSM，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率降低，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果明確診斷為CSM；②主要病理改變?cè)贑3/C4/C5/C6/C7，脊髓前方受壓為主；③非手術(shù)治療時(shí)間＞ 6 個(gè)月且癥狀無明顯緩解；④手術(shù)節(jié)段為C3/C4/C5/C6/C7；⑤采用ACDF 治療（融合器植骨并鋼板內(nèi)固定）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重后縱韌帶骨化癥、骨質(zhì)疏松癥或黃韌帶增生肥厚；②有頸椎手術(shù)史；③有頸椎腫瘤史；④先天性頸椎畸形；⑤合并感染性疾病。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2014 年10 月—2017 年9月病例資料，共納入患者64 例，男44 例、女20 例，年齡53 ～ 75（64.04±10.36）歲；根據(jù)手術(shù)切口分為單切口組（SI 組）和雙小切口組（DI 組）。SI 組患者31 例，男22 例、女9 例，年齡（64.80±10.01）歲；DI 組33 例，男22 例、女11 例，年齡（63.31±10.71）歲。2 組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者全身麻醉下采用Smith-Robinson入路，DI 組在右側(cè)上下做2 個(gè)橫行小切口，每個(gè)切口長(zhǎng)度約3 cm，切口間距為3 ～ 4 cm，根據(jù)體表標(biāo)志，上切口位于C4椎體水平（平甲狀軟骨），下切口位于C6椎體水平（頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)水平），切開皮膚和頸闊肌，縱向分離頸深筋膜，確定胸鎖乳突肌和肩胛舌骨肌，在C3/C4和C4/C5水平從肩胛舌骨肌外側(cè)邊緣平面進(jìn)入椎前，在C5/C6和C6/C7水平從肩胛舌骨肌內(nèi)側(cè)邊緣進(jìn)入椎前，C 形臂X 線機(jī)透視定位病變椎間隙，刮除椎間盤至終板軟骨，徹底減壓，取合適大小融合器（自體碎骨填充）置入椎間隙，選擇合適長(zhǎng)度鈦板固定，再次透視確認(rèn)無誤后充分止血，逐層縫合傷口。SI 組在頸前右側(cè)C5椎體水平做1 個(gè)縱切口，長(zhǎng)約8 cm，術(shù)中均離斷肩胛舌骨肌以獲得更為廣泛的暴露，其余手術(shù)步驟同DI 組。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。術(shù)后第1 天指導(dǎo)患者進(jìn)行床上四肢功能鍛煉，術(shù)后24 ～ 48 h 拔除切口負(fù)壓球引流管，并可佩戴頸托下床活動(dòng)。術(shù)后頸托制動(dòng)保護(hù)3個(gè)月，復(fù)查X 線片示鋼板螺釘無松動(dòng)，可去除頸托固定；若發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)，則需適當(dāng)延長(zhǎng)頸托保護(hù)時(shí)間，2個(gè)月后內(nèi)置物無新發(fā)移位即可去除頸托固定。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后第1 周、第3、6 及12 個(gè)月門診隨訪，超過1年的患者每年通過電話隨訪。術(shù)后24 h、72 h、1周及3 個(gè)月采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［6］評(píng)估手術(shù)切口疼痛情況；術(shù)前，術(shù)后1 周、3 個(gè)月、6個(gè)月及12 個(gè)月采用VAS 評(píng)分評(píng)估頸肩疼痛情況。術(shù)前，術(shù)后1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分［7］及改善率［8］評(píng)估神經(jīng)功能改善情況。記錄并比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（切口感染、吞咽困難、聲音嘶啞、C5神經(jīng)根麻痹和腦脊液漏）。術(shù)后吞咽困難評(píng)估采用Skeppholm等［9］的吞咽功能障礙簡(jiǎn)明量表（DSQ）進(jìn)行評(píng)估。本研究患者信息采集、量表評(píng)分等均由同一組醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，用t 檢驗(yàn)比較；分類變量用χ2檢驗(yàn)；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成。所有患者隨訪時(shí)間＞12個(gè)月，最長(zhǎng)2.5 年。2 組患者切口長(zhǎng)度（DI 組為2 個(gè)切口長(zhǎng)度之和）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及隨訪時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表1）。2 組患者術(shù)后72 h 及1 周切口疼痛較術(shù)后24 h 均明顯緩解，術(shù)后3 個(gè)月切口疼痛基本消失，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1）。2 組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)頸肩疼痛VAS 評(píng)分和JOA 評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表2）。末次隨訪時(shí)2 組JOA 評(píng)分改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表2）。

表1 切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及隨訪時(shí)間Tab. 1 Incision length，operation time，blood loss and follow-up time

表2 手術(shù)前后VAS 評(píng)分和JOA評(píng)分Tab. 2 Pre- and post-operative VAS and JOA scores

SI 組16 例發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，切口感染1 例，吞咽困難11 例，聲音嘶啞2 例，C5神經(jīng)根麻痹1 例，腦脊液漏1 例；DI 組5 例發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，吞咽困難3 例，聲音嘶啞1 例，C5神經(jīng)根麻痹1 例。吞咽困難和聲音嘶啞患者術(shù)后給予消腫補(bǔ)液，糖皮質(zhì)激素霧化吸入等治療，術(shù)后3個(gè)月患者癥狀均明顯緩解。腦脊液漏患者通過平臥、正壓引流等治療后恢復(fù)。C5神經(jīng)根麻痹患者予口服甲鈷胺片、塞來昔布膠囊等，術(shù)后3 個(gè)月癥狀明顯改善。切口感染患者30 年重度吸煙史（900 支/年），予萬古霉素抗感染、傷口酒精濕敷換藥等治療，術(shù)后3 周切口愈合滿意。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討 論

CSM 是中老年人的常見病和多發(fā)病，手術(shù)仍是目前重要的治療方式。對(duì)于1 ～ 3 個(gè)節(jié)段的CSM，ACDF 是目前被普遍認(rèn)可的手術(shù)方式［10］，但是對(duì)于連續(xù)4 節(jié)段CSM，手術(shù)方式選擇意見不一。Tamai等［11］對(duì)180 例老年CSM 患者采用ACDF 和后路椎板成形術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)前者手術(shù)效果更好。相較于后路手術(shù)，頸椎前路手術(shù)可直接去除來自脊髓前方的壓迫，如發(fā)生退行性變的椎間盤組織、椎體后緣增生的骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)的增生組織、后縱韌帶骨化物等，可有效恢復(fù)椎間隙高度，維持頸椎穩(wěn)定性，符合頸椎病的病理特點(diǎn)［12-13］。侯鐵勝等［14］對(duì)4 節(jié)段CSM 患者采用不同頸椎前路手術(shù)方式治療，也取得了滿意的臨床療效。因此，頸椎前路手術(shù)是治療4節(jié)段CSM 的有效方式。

圖1 典型病例影像學(xué)資料 Fig. 1 Imaging data of a typical case

頸椎前路手術(shù)主要有ACDF，頸前路椎體次全切除減壓融合術(shù)（ACCF）以及基于兩者的改良“混合”術(shù)式［15］。祁敏等［16］對(duì)327例多節(jié)段CSM患者采用3 種不同頸椎前路術(shù)式治療，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析比較發(fā)現(xiàn)，ACDF 并發(fā)癥發(fā)生率最低，ACCF 較高。Fountas 等［17］對(duì)1 015 例采用ACDF 治療的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率較高，主要原因是術(shù)中對(duì)切口周圍軟組織牽拉過大、持續(xù)時(shí)間過久，術(shù)后局部血腫壓迫及置入鋼板體積過大等，且手術(shù)節(jié)段越多并發(fā)癥發(fā)生率也越高。因此，如何減少頸椎前路手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥一直是研究的熱點(diǎn)。在無法選擇內(nèi)固定材料的情況下，如何選擇更為合適的手術(shù)切口和入路，減少軟組織牽拉，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是目前研究的主要方向。Chin 等［18］報(bào)道2 例頸椎術(shù)后發(fā)生鄰近節(jié)段退行性變患者，采用頸椎前路雙橫行切口進(jìn)行翻修，為本研究提供了參考。

頸椎前路手術(shù)后吞咽困難的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括性別［19］、年齡［20-22］、吸煙史［23-25］、肥胖［19，22］、慢性阻塞性肺疾病（COPD）［23］、手術(shù)入路［20，22］、手術(shù)時(shí)間［26］、術(shù)中切口牽拉時(shí)間和牽拉器類型［27］、內(nèi)固定類型［28］、高位手術(shù)節(jié)段［29］、多節(jié)段手術(shù)［20，23］等相關(guān)，然而其具體的病理生理機(jī)制尚未完全闡明。在頸椎前路單切口治療4 節(jié)段CSM 的手術(shù)中需要暴露最上方的C3椎體和最下方的C7椎體，尤其是在對(duì)上位椎體進(jìn)行暴露時(shí)，容易造成術(shù)后椎前軟組織腫脹，這可能也是多節(jié)段頸前路手術(shù)后吞咽困難發(fā)生率比較高的原因之一［30-31］。本研究采用雙小切口ACDF 治療4 節(jié)段CSM，單個(gè)切口長(zhǎng)度2 ～ 3 cm，切口間距3 ～ 4（3.58±0.51）cm，術(shù)后未發(fā)生切口感染或皮膚壞死情況，雖然手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比單切口手術(shù)有所增加，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且雙小切口手術(shù)后吞咽困難發(fā)生率明顯低于單切口手術(shù)。

雙小切口ACDF 的優(yōu)勢(shì)：①切口暴露更加充分，切口軟組織牽拉少。雙切口對(duì)C3/C4和C6/C7的顯露比較充分，術(shù)中可有效減少對(duì)切口上下重要神經(jīng)血管等軟組織的牽拉，更有助于椎間隙的徹底減壓，有助于神經(jīng)功能的改善。②可降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。由于高位頸椎（C3以上）對(duì)應(yīng)咽部和下咽部，后方潛在的咽后空間相對(duì)較大，容易發(fā)生軟組織腫脹，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率高［30-31］。單切口手術(shù)為了顧及C3～7長(zhǎng)范圍的顯露，對(duì)切口最上方及最下方的軟組織牽拉必然會(huì)加大；而雙切口手術(shù)對(duì)切口的牽拉較小，對(duì)高位頸椎周圍軟組織的保護(hù)優(yōu)于單切口手術(shù)，術(shù)后椎前軟組織腫脹小，吞咽困難發(fā)生率低。③完整保留肩胛舌骨肌。雖然以往的研究表明是否離斷肩胛舌骨肌并不會(huì)影響術(shù)后吞咽困難等并發(fā)癥的發(fā)生率［32］，但是多節(jié)段頸椎手術(shù)中一般均離斷肩胛舌骨肌以獲得更大范圍的手術(shù)視野。離斷肩胛舌骨肌是否真的對(duì)頸椎術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率沒有影響，目前尚不清楚，但是術(shù)中盡可能多的保護(hù)正常組織結(jié)構(gòu)是每一位醫(yī)師的責(zé)任和追求。本研究根據(jù)Fengbin 等［22］的前瞻性研究結(jié)果，在處理C3/C4/C5椎間隙時(shí)于肩胛舌骨肌外側(cè)邊緣進(jìn)入椎前，在C5/C6/C7椎間隙于肩胛舌骨肌內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入椎前，以完整保留肩胛舌骨肌，同時(shí)對(duì)切口牽拉影響最小。

本研究為回顧性分析，缺少前瞻性設(shè)計(jì)，而且樣本量不足，同時(shí)本研究中手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，所得結(jié)論還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照或多中心研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。綜上，雙小切口ACDF 治療連續(xù)4 節(jié)段CSM 術(shù)野暴露更加充分，可降低術(shù)后早期吞咽困難的發(fā)生率，且可完整保留肩胛舌骨肌，為臨床多節(jié)段頸椎病手術(shù)治療提供參考。