解剖性肝切除術(shù)治療外傷性肝破裂患者的療效及安全性分析

王世成，王大鵬

肝臟為人體內(nèi)最大實質(zhì)性臟器，且質(zhì)地較脆軟，是外傷中易受傷實質(zhì)性臟器之一。肝破裂常伴隨腹腔、盆骨、顱腦、胸腔等其他臟器損傷，導(dǎo)致患者死亡危險較大，可高達15%～35%[1-2]。外傷造成內(nèi)臟損傷中，肝破裂是第三位外傷性內(nèi)臟損傷，位于小腸、脾臟外傷之后，占所有腹部損傷疾病10%～15%[3]。目前臨床對于外傷性肝破裂常采用手術(shù)治療，但手術(shù)的風險較高，因此選擇何種術(shù)式治療顯得至關(guān)重要。相關(guān)研究[4-5]指出，采取解剖性肝切除術(shù)治療能有效控制肝破裂內(nèi)出血狀況，避免出血綜合征等不良情況發(fā)生。本資料回顧性選取61例外傷性肝破裂患者，旨在探討解剖性肝切除術(shù)的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016年1月—2019年11月外傷性肝破裂患者61例，其中31例患者采用解剖性肝切除術(shù)治療為研究組，30例患者采用一期確定性手術(shù)治療為對照組。研究組男17例，女14例；年齡21～58(39.57±8.12)歲；損傷嚴重程度評分(ISS)45～56(49.97±2.03)分；AAST-OIS分級：Ⅲ級15例，Ⅳ級8例，Ⅴ級8例；致傷原因：車禍傷8例，銳器傷13例，墜落傷10例。對照組男16例，女14例；年齡20～59(38.95±8.74)歲；ISS評分42～54(49.10±2.36)分；AAST-OIS分級：Ⅲ級14例，Ⅳ級7例，Ⅴ級9例；致傷原因：車禍傷7例，銳器傷14例，墜落傷9例。2組患者一般資料(年齡、性別、ISS評分、致傷原因、AAST-OIS分級)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)B超或CT檢查確診；(2)AAST-OIS分級Ⅲ～Ⅴ級；(3)局部肝組織嚴重毀損；(4)傷及肝內(nèi)主要血管、膽管。排除標準：(1)原發(fā)性心、肺、肝、腎疾??；(2)合并其他嚴重慢性疾病者。

1.3 方法 2組患者入院后快速判斷意識狀態(tài)，嚴密監(jiān)測生命體征，開放2條及以上靜脈通道，同時保持呼吸道通暢，必要時可行氣管插管。

1.3.1 對照組 采用一期確定性手術(shù)治療。其中7例采用不規(guī)則肝葉切除+肝動脈結(jié)扎術(shù)，8例采取單純破裂修補術(shù)，8例采用肝破裂修補+肝動脈結(jié)扎術(shù)，7例采用不規(guī)則肝葉切除術(shù)+肝破裂修補術(shù)。

1.3.2 研究組 采用解剖性肝切除術(shù)治療，根據(jù)肝破裂大小、位置選擇右側(cè)肋緣下或“人”字形切口，初步詳細探查肝臟、病灶情況，仔細游離處理肝周韌帶，充分暴露病側(cè)肝臟，根據(jù)肝切除范圍，分離、結(jié)扎、切斷需要切除部分出入血管、膽管，根據(jù)解剖平面以超聲刀切除區(qū)段肝臟，結(jié)扎切斷較大管道，局部縫扎止血處理，后以大網(wǎng)膜明膠海綿填塞止血等。

1.3.3 術(shù)后處理 保護如心、腎、肺、腦等重要臟器功能，進行體溫、液體復(fù)蘇，機械通氣，控制感染，糾正酸中毒，改善凝血功能。

1.4 觀察指標 (1)比較2組治療成功率。(2)比較2組手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、出血量。(3)比較2組術(shù)后恢復(fù)指標，包括術(shù)后住院時間、乳酸清除時間、凝血酶原時間(PT)與活化部分凝血活酶時間(APTT)恢復(fù)時間、體溫恢復(fù)時間。(4)比較2組并發(fā)癥(膽瘺、肝膿腫、腹腔感染、肺部感染)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療成功率比較 研究組治療成功30例，1例因多臟器衰竭死亡；對照組治療成功21例，4例因多臟器衰竭死亡，3例因腦挫裂傷死亡，2例因中毒性休克死亡。研究組治療成功率為96.77%(30/31)，高于對照組的70.00%(21/30)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.140，P=0.013)。

2.2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 研究組手術(shù)時間短于對照組，出血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.3 2組患者術(shù)后恢復(fù)指標比較 研究組乳酸清除時間、PT與APTT恢復(fù)時間、體溫恢復(fù)時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)指標比較

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

機體肝臟組織中存在豐富血管，對于機體解毒、消化、凝血功能有著重要作用，外力作用極易致肝臟破裂出血，引發(fā)嚴重后果。近年，外傷性肝破裂發(fā)生率呈升高趨勢，若肝臟組織受到嚴重創(chuàng)傷時，再次行常規(guī)手術(shù)治療，則易引起諸多不良情況發(fā)生[6]。解剖性肝切除術(shù)具有快捷、簡單等特點，有助于初步對肝破裂進行處理[7]。本資料研究組治療成功率達96.77%，顯著高于對照組，僅1例因多臟器衰竭死亡，且手術(shù)時間、乳酸清除時間、PT與APTT恢復(fù)時間、體溫恢復(fù)時間均明顯短于對照組，出血量顯著少于對照組，表明解剖性肝切除術(shù)治療外傷性肝破裂效果顯著，能縮短手術(shù)時間，減少出血量，促進術(shù)后恢復(fù)。解剖性肝切除術(shù)中采用大網(wǎng)膜止血能達到良好吸收效果，提高免疫功能，且存在豐富血管網(wǎng)、再血管化功能、生物膜特征較佳的特點[8]。相關(guān)研究[9]指出，解剖性肝切除術(shù)的止血意識，有助于減少休克三聯(lián)征對機體造成不良影響，為后續(xù)手術(shù)治療爭取時間，有利于降低病死率。

本資料中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%與對照組19.05%相比，差異不顯著，可能與選例較少、并發(fā)癥發(fā)生由生命體征狀況、出血量等多方面原因造成有關(guān)。此外，行解剖性肝切除術(shù)治療時應(yīng)根據(jù)肝臟分段行肝切除，包括單肝段切除、多肝段切除，徹底清除失活肝組織、結(jié)扎破裂血管，減少出血、膽漏等[10]。當多個或一個肝葉或肝段位發(fā)生嚴重損傷時，可采取解剖性肝切除術(shù)治療，能切除已無血供或者接近脫落的破損肝實質(zhì)所在肝葉、或段、亞段組織，肝靜脈平面為切肝平面，結(jié)扎、縫扎或者修復(fù)平面上肝內(nèi)血管、膽管損傷，能有效防止術(shù)后肝實質(zhì)壞死感染致肝內(nèi)膿腫情況。

綜上可知，解剖性肝切除術(shù)治療外傷性肝破裂患者效果顯著，能縮短手術(shù)時間，減少出血量，促進術(shù)后恢復(fù)，且安全性高，值得推廣。