復(fù)發(fā)性流產(chǎn)免疫相關(guān)發(fā)病因素及研究進展

李琪雁，王軼英，汪田田，魏利

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）發(fā)病率占育齡期婦女妊娠的1%～5%，并呈逐漸增長趨勢，且RSA患者再次妊娠的成功率只有20%～30%，嚴(yán)重威脅著女性身心健康。RSA病因復(fù)雜，除已經(jīng)確定的染色體異常、解剖異常、內(nèi)分泌異常外，約50%的RSA病因不明，多認(rèn)為與免疫異常相關(guān)[1]。目前國際上將免疫異常RSA分為2類，一類是自身免疫型，主要與母體自身免疫性抗體產(chǎn)生有關(guān)；另一類是同種免疫型，主要與母-胎界面免疫耐受失衡有關(guān)。

1 自身免疫型RSA

自身免疫型RSA是指母體存在一些自身抗體，可以對胎兒及胎盤造成損傷。與RSA相關(guān)的自身抗體可分為組織非特異性抗體如抗磷脂抗體（antiphospholipid antibody，APA）、抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）等和組織特異性抗體如抗甲狀腺抗體（antithyroid antibodies，ATA）、抗精子抗體（antisperm antibody，AsAb）等。以下將對相關(guān)抗體進行分述。

1.1 APA APA是一組能與含磷脂結(jié)構(gòu)的抗原物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)的自身抗體，主要包括抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibody，ACA）、抗β2糖蛋白Ⅰ（β2 glycoprotein I，β2GPI） 抗體和狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant，LA）等，臨床上約5%～20%的RSA患者可檢出APA，其中未經(jīng)治療者再次妊娠的活產(chǎn)率將降至10%[2]。國際指南將抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）列為RSA發(fā)生的高危因素，由歐洲30家醫(yī)院合作開展的一項針對1 000例APS患者長達7年的隊列研究結(jié)果顯示，RSA的發(fā)生率為27%，在所有產(chǎn)科結(jié)局中居首位[3]。APA可引起胎盤血管內(nèi)微血栓形成，胎盤缺血缺氧便容易發(fā)生流產(chǎn)，這種機制早在20世紀(jì)90年代就被眾多學(xué)者接受，被認(rèn)為是APA致RSA的經(jīng)典途徑。APA可與膜聯(lián)蛋白、β2GPI等磷脂結(jié)合蛋白結(jié)合引發(fā)凝血功能紊亂促進血栓形成。Hayashi等[4]對膜聯(lián)蛋白A5的基因型進行分析，發(fā)現(xiàn)膜聯(lián)蛋白A5基因上游區(qū)域單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP），尤其是位點rs1050606（-302T＞G）突變是RSA的危險因素。臨床上對RSA合并APS的患者給予抗凝治療可明顯改善妊娠結(jié)局。一項評估阿司匹林和肝素對伴有APS的RSA患者治療療效的Meta分析結(jié)果顯示，阿司匹林加肝素組或單獨使用肝素組活產(chǎn)率較安慰劑對照組有明顯改善（RR=1.23，P＜0.000 1；RR=1.18，P=0.02）[5]。APA還可以激活補體系統(tǒng)，募集單核細胞和中性粒細胞損傷滋養(yǎng)層細胞，并引發(fā)炎癥的級聯(lián)反應(yīng)造成RSA[6]。一定程度的補體系統(tǒng)激活對正常妊娠是有必要的，但當(dāng)補體過度激活時可以通過介導(dǎo)炎癥損傷、調(diào)節(jié)特有免疫系統(tǒng)等影響胚胎發(fā)育而導(dǎo)致妊娠失改[7]。Girardi等[8]在APA陽性流產(chǎn)小鼠模型中發(fā)現(xiàn)其母胎界面存在明顯的補體激活反應(yīng)。Kim等[9]對系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）或APA陽性孕婦的補體激活產(chǎn)物進行檢測并將其與妊娠結(jié)局進行分析，發(fā)現(xiàn)APA可以激活補體經(jīng)典途徑和替代途徑，并提出早期妊娠檢測補體系統(tǒng)激活產(chǎn)物Bb和補體膜攻擊復(fù)合物sC5b-9水平可以作為不良妊娠結(jié)局的預(yù)測因素。

1.2 ANA ANA是一組以細胞核內(nèi)成分（DNA、RNA、蛋白質(zhì)等）為靶抗原的自身抗體。目前臨床上已有多項研究資料表明RSA患者ANA陽性檢出率高于正常妊娠婦女，提示ANA與RSA具有一定相關(guān)性。Sakthiswary等[10]研究結(jié)果顯示RSA患者ANA陽性發(fā)生率明顯高于健康對照組（35.3% vs. 13.3%，P=0.006），另外發(fā)現(xiàn)ANA效價與RSA發(fā)生次數(shù)呈正相關(guān)，但仍需大樣本臨床數(shù)據(jù)支持。有研究發(fā)現(xiàn)ANA陽性患者應(yīng)用輔助生殖技術(shù)時，受孕率降低而流產(chǎn)率增加，由此推測，ANA在引發(fā)RSA和胚胎移植失敗方面可能存在著相同的機制，即ANA可能產(chǎn)生對卵母細胞和胚胎發(fā)育有害的物質(zhì)進而影響胚胎發(fā)育[11-12]。關(guān)于ANA引發(fā)RSA，有學(xué)者提出可能是ANA抗原抗體復(fù)合物沉積在胎盤或者蛻膜血管的表面，損害血管組織；不過也有學(xué)者認(rèn)為ANA水平升高可激活免疫系統(tǒng)使母體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，降低子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性從而影響胚胎著床與發(fā)育，ANA與RSA相關(guān)仍需要更多免疫學(xué)證據(jù)[13-14]。

1.3 ATA ATA主要包括抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）、抗促甲狀腺激素受體抗體（TR-Ab）等。Stagnaro-Green等[15]觀察到部分RSA患者伴有血清ATA升高，甲狀腺自身免疫（thyroid autoimmune，TAI）作為引起RSA的可能原因引起廣泛關(guān)注，隨后多項臨床證據(jù)表明TAI與RSA具有一定關(guān)系。Lazzarin等[16]認(rèn)為妊娠期孕婦對甲狀腺激素的需求增加，而TAI引起的甲狀腺功能異常不能滿足孕婦對甲狀腺激素的需要，并影響催乳素（prolactin，PRL）、人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）等激素的分泌，使體內(nèi)性激素紊亂引發(fā)流產(chǎn)。當(dāng)ATA水平異常時，甲狀腺功能也可表現(xiàn)為正常，因此ATA引起甲狀腺功能異常只能作為RSA的可能發(fā)病因素之一。Matalon等[17]在其制作的動物模型中發(fā)現(xiàn)，小鼠在注射了人甲狀腺球蛋白產(chǎn)生抗甲狀腺抗體后，甲狀腺功能未受損傷，而胎盤及胚胎的質(zhì)量較對照組卻明顯降低，且在胚胎組織中發(fā)現(xiàn)有抗體沉積，由此推測ATA導(dǎo)致RSA的原因可能是使胎盤直接受到損傷。Chen等[18]研究發(fā)現(xiàn)ATA通過降低程序性死亡配體1（programmed death ligand-1，PDL-1）抑制細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶/基質(zhì)金屬蛋白酶2（ERK/MMP-2）和MMP-9途徑減弱胚胎滋養(yǎng)細胞的侵襲并最終導(dǎo)致流產(chǎn)。

1.4 其他類型自身免疫抗體 除上述抗體外，與RSA相關(guān)的抗體還有抗子宮內(nèi)膜抗體（anti-endometrial antibodies，EmAb）、抗卵巢抗體（anti-ovarian antibodies，AoAb）、抗絨毛膜促性腺激素抗體（antihCG antibodies，hCGAb）、抗透明帶抗體（anti-zona pellucida antibodies，ZpAb）等。目前認(rèn)為它們與RSA的發(fā)生均有一定的關(guān)系，但具體機制尚需進一步探究。

2 同種免疫型RSA

胚胎被認(rèn)為是一種同種半異體移植，其攜帶的基因有一半源自父親，而胚胎卻可以在母體內(nèi)免受排斥維持正常的生長及發(fā)育，這與母-胎界面免疫耐受的形成密切相關(guān)。免疫耐受涉及體液免疫、細胞免疫、細胞因子等多方面，是一個精細復(fù)雜的免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，各環(huán)節(jié)之間構(gòu)成一種免疫平衡。一旦由于某種因素使免疫平衡被打破，胚胎遭受母體免疫攻擊便可引發(fā)同種免疫型RSA。同種免疫型RSA可能與人類白細胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）異常、封閉抗體（blocking antibodies，BA）缺乏、自然殺傷（natural killer，NK）細胞數(shù)量或功能異常、輔助性T細胞17/調(diào)節(jié)性T細胞（Th17/Treg）平衡失衡、Th1/Th2細胞因子偏移等因素相關(guān)。

2.1 HLA異常與RSA HLA是6號染色體短臂上的一組具有高度多態(tài)性的連鎖基因群，其編碼的產(chǎn)物參與細胞間的相互識別并且誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，在移植免疫中發(fā)揮重要作用。一方面絨毛外滋養(yǎng)細胞（EVT）不表達經(jīng)典的HLAⅠ類分子（HLA-A、HLAB）和HLAⅡ類分子（HLA-DR、HLA-DQ、HLA-DP），使胚胎可以免受母體同種異體反應(yīng)性T淋巴細胞攻擊；另一方面EVT選擇性表達HLA-C、HLA-E、HLAF、HLA-G，可以維持和調(diào)節(jié)母胎免疫耐受，但是具體機制仍需更多更全面的研究[19-20]。目前認(rèn)為當(dāng)父母雙方HLA位點相容性增大時，母體無法識別胚胎來自父系的抗原引發(fā)正常的免疫反應(yīng)，胚胎便易遭受免疫排斥引發(fā)流產(chǎn)。Takakuwa等[21]對RSA夫婦和正常夫婦的HLA-DRB1、HLA-DQB1基因型進行檢測，發(fā)現(xiàn)RSA夫婦2個以上等位基因錯配的發(fā)生率明顯高于正常夫婦（81%vs.67%，P=0.029），證明夫妻間HLA-Ⅱ類抗原的相容性增加可能參與RSA的發(fā)生。另外，母體HLA位點存在一些特異性疾病的易感基因或連鎖單元體也可引發(fā)RSA獲得諸多學(xué)者的關(guān)注。由于人群地域差異性及基因多態(tài)性，國內(nèi)外各學(xué)者報道的易感基因不盡相同。Che等[22]研究證明長鏈非編碼RNA（lncRNA）CCAT2中的rs6983267 G等位基因與中國華南地區(qū)反復(fù)流產(chǎn)的易感性降低相關(guān)。HLA分型與RSA的具體關(guān)系及各分型之間的相互作用尚需更深層次的研究。

2.2 BA缺乏與RSA BA主要是由HLAⅡ類分子和滋養(yǎng)細胞淋巴細胞交叉反應(yīng)抗原（trophoblast-lymphocyte cross reaction antigen，TLX）等刺激母體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的一類IgG型抗體，是一種胚胎保護性抗體。早在1976年，Rocklin將BA缺乏與妊娠聯(lián)系在一起，隨后有多項研究證實BA與RSA存在一定關(guān)系[23]。BA可與母體淋巴細胞或胚胎滋養(yǎng)細胞表面抗原結(jié)合，覆蓋來自父方的HLA抗原，從而封閉母體淋巴細胞對滋養(yǎng)層細胞的細胞毒作用[24]。另外，母體還可以針對BA產(chǎn)生一種獨特型抗體，這種獨特型抗體在母胎界面及體循環(huán)中與細胞毒性T細胞（cytotoxic T cell，CTL）、NK細胞等有害的免疫活性細胞相互作用，可以切斷母體對胚胎的免疫應(yīng)答。當(dāng)夫妻雙方HLA相容性大或具有相同的TLX時，來自父方的抗原不能刺激母體產(chǎn)生足夠的BA，胚胎失去BA的保護便容易發(fā)生RSA。雖然對BA的研究已久，但是目前依然存在很多問題，究竟有哪些抗原可以引起B(yǎng)A產(chǎn)生尚無完整答案，BA是否可以作為RSA的一個致病因素也存在爭議性。

2.3 細胞免疫與RSA

2.3.1 NK細胞 NK細胞是固有免疫系統(tǒng)中的核心細胞，具有殺傷靶細胞、分泌細胞因子等作用，在免疫環(huán)節(jié)中有重要作用。根據(jù)細胞表面CD56分子表達密度的不同，NK細胞可以分為CD56dim、CD56bright兩種亞群，前者占NK細胞的90%左右，具有較強的殺傷活性；后者可產(chǎn)生多種細胞因子，具有免疫調(diào)節(jié)作用。外周血NK（peripheral NK，pNK）細胞主要以CD56dimCD16＋細胞為主，可直接發(fā)揮細胞毒作用，對胚胎具有損傷作用。子宮NK（uterine NK，uNK）細胞主要以CD56brightCD16－細胞為主，是妊娠早期免疫耐受的關(guān)鍵參與者，在促進滋養(yǎng)層細胞侵襲、子宮血管生成、母-胎界面免疫耐受維持等方面起著重要作用[25]。NK細胞的數(shù)量、活性及分泌功能改變均可能引起RSA。Ahmadi等[26]研究發(fā)現(xiàn)接受靜脈內(nèi)免疫球蛋白（IVIG）治療的RSA患者pNK細胞百分比和細胞毒性顯著降低（P＜0.000 1），而IVIG治療組患者妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于對照組（P=0.000 6），由此提出pNK細胞數(shù)量和功能狀態(tài)可能作為IVIG治療效應(yīng)的重要預(yù)測因素。NK細胞表面激活和抑制性受體可調(diào)控NK細胞的活化狀態(tài)并影響其分泌功能。有研究報道自然殺傷免疫球蛋白樣受體（KIR）與滋養(yǎng)層表面HLAⅠ類分子（HLA-C、HLA-G）結(jié)合時可以刺激或抑制NK細胞產(chǎn)生可溶性因子，并表現(xiàn)出維持妊娠所需要的低細胞毒性[27]。Huang等[28]研究發(fā)現(xiàn)微小RNA-30e（miR-30e）可以通過調(diào)節(jié)NK細胞表面抑制性受體KIR2DL1和NK細胞活化性受體NKp44影響母-胎界面免疫耐受，推測其可能是RSA的潛在發(fā)病機制之一。此外，細胞調(diào)控分子T細胞免疫球蛋白黏蛋白分子3（Tim-3）、白細胞免疫球蛋白樣受體（LILR）等可能也參與NK細胞功能的改變。

2.3.2 Treg細胞 Treg細胞是一組CD4+T細胞源性并高表達CD25分子的亞群，可以抑制自身反應(yīng)性T細胞的活化，對免疫耐受的維持有重要作用，當(dāng)Treg細胞減少或缺失時可引起母體對胎兒的免疫排斥導(dǎo)致RSA。Quan等[29]研究結(jié)果顯示正常妊娠早期Treg細胞數(shù)量較非妊娠期增加，而自然流產(chǎn)患者蛻膜組織的Treg細胞數(shù)量較人工流產(chǎn)患者顯著降低，證明Treg細胞對正常妊娠的維持具有保護作用。任何對Treg細胞有影響的因素都可能引發(fā)RSA，叉頭樣轉(zhuǎn)錄因子p3（Foxp3）作為Treg細胞特異性轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子可以誘導(dǎo)CD4+T細胞分化為Treg。此外，研究發(fā)現(xiàn)PDL-1、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）、白細胞介素10（IL-10）和半乳糖凝集素1（Galectin-1）對Treg細胞也具有調(diào)節(jié)作用[30]。當(dāng)IL-6存在時，初始化T細胞在TGF介導(dǎo)下由向Treg分化轉(zhuǎn)向Th17分化。Th17是一類新的CD4+T亞群，能夠分泌IL-17等細胞因子，參與炎性反應(yīng)及自身免疫性疾病的發(fā)生。高水平的Treg細胞可以調(diào)節(jié)由于Th17增多引起的炎性免疫應(yīng)答，二者構(gòu)成一種平衡，在母胎免疫耐受和炎性免疫應(yīng)答之間的調(diào)節(jié)中起著重要作用。Sereshki等[31]研究發(fā)現(xiàn)RSA患者體內(nèi)Th17細胞及其細胞因子IL-17比例較正常組高，而Treg細胞數(shù)量較正常組低，證明Th17/Treg平衡以Th17為主時與RSA具有相關(guān)性。Lu等[32]對Th17/Treg平衡影響因素進行探討，發(fā)現(xiàn)Nod樣受體蛋白3（NLRP3）可以增加半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶1（caspase-1）的活性并增加IL-1β、IL-18的分泌調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡，據(jù)此提出NLRP3炎癥體可以作為未來RSA的一個治療靶點。

2.3.3 其他細胞因子失衡或異常 1986年Mosmann等[33]通過T細胞克隆技術(shù)首先在小鼠中證實CD4+輔助性T細胞可分為Th1和Th2，各自分泌不同的細胞因子。隨后Wegmann等[34]在大量實驗的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)孕鼠的母胎界面以Th2細胞因子為主，并提出正常妊娠的維持需要Th2細胞因子占優(yōu)勢。Th1細胞因子主要包括IL-2、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和γ干擾素（IFN-γ）等，可以抑制子宮內(nèi)膜的分泌功能并介導(dǎo)細胞免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)使滋養(yǎng)細胞受損；Th2細胞因子主要包括IL-4、IL-5、IL-10、TGF-β等，能夠維持同種免疫耐受狀態(tài)并抑制Th1細胞因子[35]。Th1/Th2平衡學(xué)說已廣為接受，各種因素導(dǎo)致母體內(nèi)細胞因子平衡向Th1偏移均有可能導(dǎo)致RSA發(fā)生。Jin等[36]發(fā)現(xiàn)Treg細胞可通過調(diào)控Th1/Th2平衡向Th2偏移，介導(dǎo)相關(guān)免疫耐受保證妊娠正常進行。而之前有研究發(fā)現(xiàn)缺乏Th2細胞因子的孕小鼠也不會全部發(fā)生流產(chǎn)，因此可以將Th17/Treg平衡視為Th1/Th2平衡的有利補充[37]。Saito等[38]提出將Th1/Th2平衡模式擴展為Th1/Th2/Th17/Treg平衡模式。另外，細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4）、吲哚胺2，3－雙加氧酶（indoleamine 2，3-dioxygenase，IDO）也是近年來關(guān)注度比較高的細胞因子。有研究報道，CTLA-4可與B7結(jié)合抑制T細胞的增殖、激活和分泌細胞因子的能力，并通過促進TGF-β的分泌減少IL-2的產(chǎn)生，負(fù)反饋調(diào)控T細胞反應(yīng)[39]。Chang等[40]研究發(fā)現(xiàn)在RSA患者母胎界面IDO的表達水平低于正常妊娠，同時信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3）發(fā)生磷酸化并且MMP-9的表達量減少，由此推測IDO-STAT3通路異?？赡芘cRSA有關(guān)，而Spinelli等[41]研究顯示IDO的異常甲基化可能與妊娠失敗有關(guān)。另外，近年來有學(xué)者提出可以通過檢測細胞因子的水平預(yù)測流產(chǎn)的風(fēng)險，但細胞因子失衡是僅發(fā)生在母體外周循環(huán)還是僅限于母胎界面亦或是二者皆有尚不明確，因此采用細胞因子作為流產(chǎn)的預(yù)測指標(biāo)還有待進一步研究。

3 展望

雖然在眾多學(xué)者的不斷探索下，RSA免疫相關(guān)因素的“層層面紗”被相繼揭開，但是母體全身的免疫以及母-胎界面局部的免疫本身就是一個涉及多種機制的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，不同機制各自獨立又相互影響，我們現(xiàn)在的研究也許只是冰山一角。目前RSA缺乏高效的檢測手段，而以淋巴細胞免疫療法和靜脈注射丙種球蛋白為主的免疫療法的療效和安全性尚存爭議。與RSA相關(guān)的免疫因素仍需進一步研究與驗證，以期為RSA的診斷和治療提供更多的參考。