基于成果導(dǎo)向教育提高學(xué)生臨床能力的探討
——以急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)為例

黃德慶，王政林，高玉廣，張?jiān)?，?勇，李晏杰

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

成果導(dǎo)向教育（outcome based education，OBE）是一種以學(xué)生的學(xué)習(xí)成果為導(dǎo)向的教育理念，認(rèn)為教學(xué)設(shè)計(jì)和教學(xué)實(shí)施的目標(biāo)是學(xué)生通過教育過程最后所取得的學(xué)習(xí)成果。1981 年，美國(guó)學(xué)者Spady 率先提出成果導(dǎo)向教育并很快獲得了廣泛重視和應(yīng)用［1］。此后經(jīng)過10 年左右的發(fā)展，形成了較完整的理論體系，成為北美、歐洲等多個(gè)國(guó)家教育改革的主流理念，至今仍被認(rèn)為是追求卓越教育的正確方向。但我國(guó)OBE理念發(fā)展較晚，2016年6月，我國(guó)正式成為“華盛頓協(xié)議”成員，采用成果導(dǎo)向教育理念引導(dǎo)工程教育改革［2］，這使OBE 理念在我國(guó)的教育領(lǐng)域具有了現(xiàn)實(shí)意義。

OBE理念要求教育者必須對(duì)學(xué)生畢業(yè)時(shí)應(yīng)達(dá)到的能力及其水平有清楚的認(rèn)識(shí)和構(gòu)想，然后進(jìn)行合理的教育設(shè)計(jì)，保證學(xué)生達(dá)到這些教學(xué)目標(biāo)。OBE和傳統(tǒng)的教學(xué)比較在邏輯上有了很大的轉(zhuǎn)變，Spady認(rèn)為“學(xué)生學(xué)到了什么和是否成功遠(yuǎn)比怎樣學(xué)習(xí)和什么時(shí)候?qū)W習(xí)重要”。OBE 理念是打破傳統(tǒng)的以教師為中心的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體地位，指出課程教學(xué)的目標(biāo)是讓學(xué)生具備相應(yīng)的能力，教師所從事的一切教學(xué)活動(dòng)都是為達(dá)到教學(xué)目標(biāo)而采取的手段。要求在實(shí)施課程教學(xué)內(nèi)容及過程設(shè)計(jì)中遵循反向設(shè)計(jì)原則，即對(duì)課程的教學(xué)內(nèi)容及過程的設(shè)計(jì)以最終學(xué)習(xí)成果為出發(fā)點(diǎn)，由最終成果決定培養(yǎng)目標(biāo)，教學(xué)的出發(fā)點(diǎn)不是教師想要教什么，而是能讓學(xué)生達(dá)成什么成果［3］。

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，其學(xué)習(xí)的主要目的是提高臨床工作水平，包括訓(xùn)練診斷及鑒別診斷能力、掌握常用操作技能、鍛煉臨床思維和學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通、醫(yī)療制度、相關(guān)法規(guī)等，我國(guó)臨床教學(xué)上均制定有培養(yǎng)方案、培養(yǎng)制度、考核方法等以保障臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量，但目前仍很少有院校將OBE 應(yīng)用于臨床教學(xué)中。近些年來，我國(guó)學(xué)者開始進(jìn)行OBE 理念在教學(xué)中的應(yīng)用研究，收到了較好的效果［4-8］。本文以急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)為例，根據(jù)OBE 理念所關(guān)注問題以及實(shí)施原則，探討如何在實(shí)習(xí)教學(xué)中實(shí)施OBE。

1 OBE關(guān)注的五個(gè)問題

1.1 我們想讓學(xué)生取得的學(xué)習(xí)成果是什么 學(xué)生在每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的時(shí)間有限，我們應(yīng)該明確學(xué)生在某一個(gè)科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束之后最需要取得的學(xué)習(xí)成果是什么。對(duì)于在急診科實(shí)習(xí)而言，結(jié)束輪轉(zhuǎn)之后應(yīng)該掌握急診臨床思維、病情評(píng)估和預(yù)判、致死致殘性疾病的鑒別診斷、心肺復(fù)蘇術(shù)、復(fù)蘇藥物的使用、除顫儀、常見惡性心律失常的處理、氣管插管、簡(jiǎn)易呼吸器的使用、止血包扎、固定搬運(yùn)、急危重癥的醫(yī)患溝通等。

1.2 我們?yōu)槭裁匆寣W(xué)生取得這樣的學(xué)習(xí)成果 急診醫(yī)學(xué)是一門新學(xué)科，幾乎任何系統(tǒng)疾病發(fā)展在急危重階段都屬于急診醫(yī)學(xué)的范疇。急診臨床思維與?？婆R床思維比有所不同，往往更加強(qiáng)調(diào)分層診斷、迅速穩(wěn)定生命體征為首要任務(wù)，所以掌握急診臨床思維，熟練對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估和預(yù)判，以及對(duì)致死致殘性疾病進(jìn)行鑒別診斷尤為重要，是每一位臨床醫(yī)生都應(yīng)該具備的能力。在患者需要循環(huán)、呼吸支持時(shí)，心肺復(fù)蘇術(shù)、復(fù)蘇藥物、除顫儀、惡性心律失常的處理、簡(jiǎn)易呼吸器等這些設(shè)備和處理都是至關(guān)重要的，在急診實(shí)習(xí)期間，需要掌握這些搶救技能，提高個(gè)人臨床搶救能力。止血包扎、固定搬運(yùn)也是急診臨床中常會(huì)用到的急救技能，及時(shí)有效合理地對(duì)有指征的患者進(jìn)行止血包扎或固定搬運(yùn)，能夠改善患者預(yù)后，減少患者二次損傷，學(xué)生掌握這些技術(shù)具有職業(yè)上的必要性，同時(shí)急診科也是學(xué)生實(shí)習(xí)期間掌握這些技術(shù)的最佳科室。急危重癥的醫(yī)患溝通在搶救中非常重要，一定程度上影響了患者或其家屬的依從性和配合程度，故提高急危重癥搶救的醫(yī)患溝通能力，不僅利于醫(yī)療決策的實(shí)施，也有利于避免醫(yī)患矛盾。

1.3 我們?nèi)绾斡行У貛椭鷮W(xué)生取得這些學(xué)習(xí)成果 首先應(yīng)提高教師團(tuán)隊(duì)的教學(xué)能力。提高教師教學(xué)能力是實(shí)現(xiàn)OBE 教學(xué)的前提之一，不管是前期制定教學(xué)設(shè)計(jì)和教學(xué)目標(biāo)，還是給學(xué)生講授以上急救技能和設(shè)備，都要求教師具備相應(yīng)的教學(xué)能力。其次學(xué)生和教師都需要明確學(xué)生所需要獲得的實(shí)習(xí)成果，并根據(jù)這些預(yù)期成果進(jìn)行實(shí)習(xí)教學(xué)設(shè)計(jì)，制訂培養(yǎng)方案、學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃。最后，我們可以結(jié)合現(xiàn)有的教學(xué)模式如PBL 教學(xué)、OBPPPS 教學(xué)模式、思維導(dǎo)圖的應(yīng)用等，提高教學(xué)效率和效果。

1.4 我們?nèi)绾沃缹W(xué)生已經(jīng)取得了這些學(xué)習(xí)成果 對(duì)于如何知道學(xué)生是否已經(jīng)掌握了這些急救技能和設(shè)備，高級(jí)模擬人可以提供一個(gè)很好的考察方式。比如根據(jù)設(shè)定的病情，高級(jí)心肺復(fù)蘇模擬人能夠接收到學(xué)生給予的心肺復(fù)蘇質(zhì)量，包括按壓部位、深度、頻率、胸廓是否回彈充分、簡(jiǎn)易呼吸器的通氣情況；還能夠產(chǎn)生不同的心電圖并接收到學(xué)生給予的除顫、電復(fù)律類型和電量等，同時(shí)高級(jí)模擬人還能夠接收到學(xué)生給予的藥物種類和劑量，并根據(jù)學(xué)生給予的不同措施發(fā)生不同的病情變化。理論方面的考試，可以采用線上互動(dòng)平臺(tái)Kahoot，在平臺(tái)上學(xué)生可以答題，每道題有時(shí)間限制，符合急診搶救的緊急特點(diǎn)，同時(shí)在答題結(jié)束之后，平臺(tái)會(huì)對(duì)答題情況進(jìn)行分析，有利于教師和學(xué)生發(fā)現(xiàn)哪些預(yù)期目標(biāo)沒有較好完成，有利于在后期加強(qiáng)?？偟膩碚f，可以分為理論和實(shí)際操作兩部分進(jìn)行評(píng)估，利用現(xiàn)代教學(xué)工作，更能幫助我們理解學(xué)生對(duì)預(yù)期成果的掌握情況。

1.5 我們?nèi)绾伪Ｕ蠈W(xué)生取得這些學(xué)習(xí)成果 成立科室或教研室的臨床教學(xué)、實(shí)習(xí)帶教的組織管理，可采用教師分組、分級(jí)方式進(jìn)行教學(xué)管理。同時(shí)做到以下幾點(diǎn):合理規(guī)劃課程預(yù)期學(xué)習(xí)成果，課程預(yù)期學(xué)習(xí)成果既是OBE 的終點(diǎn)，也是其起點(diǎn)；合理安排實(shí)習(xí)內(nèi)容，在充分分析學(xué)習(xí)專業(yè)性質(zhì)以及未來崗位能力需求的基礎(chǔ)上，遵循“必需、夠用、實(shí)用”的原則，以真實(shí)工作職責(zé)及過程為依據(jù)，安排實(shí)習(xí)內(nèi)容；合理設(shè)計(jì)與預(yù)期學(xué)習(xí)成果配對(duì)的教學(xué)方法，根據(jù)課程內(nèi)容要求和學(xué)生特點(diǎn)，以學(xué)生為主體，教師為引導(dǎo)，充分利用醫(yī)院教學(xué)資源，采用PBL、OBPPPS、講授示范、單項(xiàng)操作訓(xùn)練、任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)、案例教學(xué)和綜合實(shí)操等方法提高學(xué)生的職業(yè)能力；合理實(shí)施課程評(píng)核方法和評(píng)核標(biāo)準(zhǔn)，注重形成性評(píng)價(jià)與學(xué)習(xí)成果評(píng)價(jià)相結(jié)合。

2 OBE實(shí)施的四項(xiàng)原則

2.1 清楚聚焦 課程設(shè)計(jì)與教學(xué)要清楚地聚焦在學(xué)生在完成學(xué)習(xí)過程后能達(dá)成的最終學(xué)習(xí)成果，并讓學(xué)生將他們的學(xué)習(xí)目標(biāo)聚焦在這些學(xué)習(xí)成果上。需要注意培養(yǎng)目標(biāo)與學(xué)習(xí)成果的區(qū)別在于:培養(yǎng)目標(biāo)比學(xué)習(xí)成果更加抽象，學(xué)習(xí)成果比培養(yǎng)目標(biāo)更加具體，學(xué)習(xí)成果必須依據(jù)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)來確定，必須通過對(duì)學(xué)習(xí)成果的評(píng)估來檢查專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)的達(dá)成情況。

2.2 擴(kuò)大機(jī)會(huì) 課程設(shè)計(jì)與教學(xué)要充分考慮每個(gè)學(xué)生的個(gè)體差異，要在時(shí)間和資源上保障每個(gè)學(xué)生都有達(dá)成學(xué)習(xí)成果的機(jī)會(huì)。不一定同時(shí)或采用相同方法，可以根據(jù)學(xué)生不同的專業(yè)，或不同基礎(chǔ)，制定不同的預(yù)期成果目標(biāo)，但前提是遵守學(xué)生的培養(yǎng)目的，可以采用不同的教學(xué)方式和考核方式，讓所有學(xué)生都能在基于OBE 理念的實(shí)習(xí)中獲得成功。例如在心肺復(fù)蘇的教學(xué)中，我們發(fā)現(xiàn)不同專業(yè)的學(xué)生對(duì)心肺復(fù)蘇學(xué)習(xí)所具備的前期基礎(chǔ)不同。針對(duì)不同專業(yè)有針對(duì)性地加強(qiáng)課前預(yù)習(xí)和提供學(xué)習(xí)資源，如課前加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的解剖和生理方面的學(xué)習(xí)，同時(shí)根據(jù)專業(yè)培養(yǎng)目的制定不同的學(xué)習(xí)目標(biāo)。

2.3 提高期望 教師應(yīng)該提高對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)的期望，制定具有挑戰(zhàn)性的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，以鼓勵(lì)學(xué)生深度學(xué)習(xí)，促進(jìn)更成功的學(xué)習(xí)。例如臨床課程中可節(jié)選臨床指南的內(nèi)容作為學(xué)習(xí)內(nèi)容，尤其是學(xué)習(xí)指南推薦強(qiáng)度的依據(jù)和理由，在研究生的教學(xué)中，還可加強(qiáng)培養(yǎng)學(xué)生識(shí)別臨床證據(jù)的能力。

2.4 反向設(shè)計(jì) 以最終目標(biāo)（最終學(xué)習(xí)成果或頂峰成果）為起點(diǎn)，反向進(jìn)行課程設(shè)計(jì)，開展教學(xué)活動(dòng)。這是OBE 理念教學(xué)的特點(diǎn)，根據(jù)要達(dá)到的預(yù)期成果，反向進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)。

3 基于OBE理念的心肺復(fù)蘇教學(xué)實(shí)踐

3.1 與傳統(tǒng)教學(xué)的區(qū)別 傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)往往只注重心臟驟停的識(shí)別、胸外心臟按壓及人工通氣等幾個(gè)方面，考核標(biāo)準(zhǔn)也主要集中在這幾方面，這與臨床實(shí)際情況相差甚遠(yuǎn)，比如惡性心律失常的處置、復(fù)蘇藥物的選擇等，這些在搶救中的作用都是至關(guān)重要的，直接影響是否能夠搶救成功?；贠BE 的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)著重讓學(xué)生學(xué)習(xí)整個(gè)心肺復(fù)蘇過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，真正讓學(xué)生掌握心臟驟停的搶救方法。

3.2 教學(xué)設(shè)計(jì)要點(diǎn) 基于反向教學(xué)設(shè)計(jì)，教學(xué)內(nèi)容除了傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇教學(xué)中包括的識(shí)別、胸外按壓、通氣之外，同時(shí)重點(diǎn)講授心肺復(fù)蘇中各類心律失常的急救處理，包括無自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)的心室顫動(dòng)、無脈性室性心動(dòng)過速、全心停搏、無脈性電活動(dòng)等，以及有自主循環(huán)時(shí)根據(jù)心電圖QRS 波的寬窄、心率的快慢、是否影響血流動(dòng)力學(xué)三個(gè)方面進(jìn)行不同類型心律失常的救治；同時(shí)也著重對(duì)復(fù)蘇藥物的使用進(jìn)行教學(xué)。教學(xué)方法和工具除了傳統(tǒng)的講授方式外，高級(jí)模擬人、除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器作為重要教學(xué)手段。

3.3 教學(xué)實(shí)施 心臟驟停的識(shí)別、按壓和人工通氣首先通過視頻學(xué)習(xí)和普通心肺復(fù)蘇模擬人現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)、練習(xí)完成。各類心律失常的處理首先通過PPT講授，然后進(jìn)行心電圖判讀的練習(xí)，最后通過在高級(jí)模擬人上進(jìn)行實(shí)踐和練習(xí)，包括電除顫、電復(fù)律的實(shí)際操作和藥物具體使用。氣管插管第一階段為PPT講授理論和操作要點(diǎn)，第二階段則在氣管插管模擬人上進(jìn)行實(shí)操和練習(xí)。

3.4 考核 高級(jí)模擬人可以實(shí)現(xiàn)按壓和通氣質(zhì)量的反饋，同時(shí)可以呈現(xiàn)不同的意識(shí)狀態(tài)、心律失常、生命體征等，能夠接受電除顫和藥物靜脈注射，能夠體現(xiàn)心肺復(fù)蘇過程中各種關(guān)鍵環(huán)節(jié)和病情變化，并能夠根據(jù)學(xué)生實(shí)際的處置作出反應(yīng)?？己饲敖Y(jié)合臨床實(shí)際情況，設(shè)計(jì)模擬人的病情變化，只有每個(gè)病情變化的處理是正確的，模擬人才能被搶救成功。學(xué)生考核通過的重要標(biāo)準(zhǔn)是模擬人恢復(fù)自主循環(huán)，即復(fù)蘇成功。

3.5 結(jié)果 2018至2019學(xué)年，一共11批（171名）本科四年級(jí)的實(shí)習(xí)學(xué)生參加了以上教學(xué)實(shí)踐，在最終高級(jí)模擬人心肺復(fù)蘇考核中，共153 名一次性通過考核，18 名學(xué)生沒能通過，原因主要在于惡性心律失常處置不及時(shí)或不準(zhǔn)確，經(jīng)過再次針對(duì)性培訓(xùn)后，該18名學(xué)生在第二次考核中均通過。課后通過微信群?jiǎn)柧矸答?，學(xué)生表示該教學(xué)模式實(shí)用性強(qiáng)，對(duì)未來臨床工作幫助大，受到了學(xué)生普遍的歡迎和肯定。

4 結(jié) 語(yǔ)

目前我們除了心肺復(fù)蘇教學(xué)中采用OBE 理念外，其他急救技能的教學(xué)也逐步開始采用OBE 理念，均取得了較好的效果。但在這些教學(xué)實(shí)踐中也存在一些問題，學(xué)生方面主要是課前預(yù)習(xí)需要的時(shí)間相對(duì)偏多，在以后的教學(xué)中要注重和其他課程協(xié)調(diào)，了解學(xué)生當(dāng)前的學(xué)習(xí)任務(wù)，制定更為可行的課前學(xué)習(xí)內(nèi)容；教師方面主要是教學(xué)設(shè)計(jì)，OBE理念強(qiáng)調(diào)教學(xué)的目標(biāo)是讓學(xué)生具備相應(yīng)的能力，這要求教師切實(shí)知悉學(xué)生工作后所需要什么樣的技術(shù)和能力，但有些課程存在學(xué)科交叉的情況，這就需要教師在做教學(xué)設(shè)計(jì)的時(shí)候與其他學(xué)科的老師進(jìn)行交流和探討以更好地解決這一問題。

OBE 強(qiáng)調(diào)學(xué)生最終學(xué)到什么比如何教、如何學(xué)更為重要，有益于實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的目標(biāo)以及臨床實(shí)習(xí)的目的，即使學(xué)生提高臨床能力，獲得未來職業(yè)工作中所需要的臨床技能和理論知識(shí)。OBE 在我國(guó)開展的時(shí)間還較短，尤其是在實(shí)習(xí)階段的開展較少，針對(duì)不同科室和專業(yè)，制定合理的預(yù)期成果和實(shí)施方法，將能夠使學(xué)生學(xué)有所成，進(jìn)一步提高臨床能力。