當(dāng)歸芍藥散方論及其在急性胰腺炎中的臨床運(yùn)用*

唐春梅 唐文富

當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》一書，該方臨床運(yùn)用十分廣泛，也是諸多方劑之祖方，但書中論及此方者僅有2條條文，條文論述均以腹痛為主癥，未詳細(xì)闡述其內(nèi)在機(jī)理與辨證要點(diǎn)，后世醫(yī)家分析為其是血虛水盛的經(jīng)典方劑?，F(xiàn)結(jié)合諸家之說詳述其理，并附醫(yī)案3則，以示范其在急性胰腺炎后期治療中的臨床運(yùn)用。

1 條文解析

1.1 婦人懷妊，腹中疞痛，當(dāng)歸芍藥散主之[1]《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第5條論述了肝脾不和而致妊娠腹痛的治法[2]。言婦人懷妊腹中痛是因肝脾不和引起，何以知之，以方測(cè)證而得之[3]。婦人受孕，氣血聚于胞宮以養(yǎng)胎元，若孕婦素體氣血不足，致血養(yǎng)胎而不藏于肝則肝血不足，肝體陰而用陽，肝氣以肝血為物質(zhì)基礎(chǔ)。肝血不足則肝氣疏泄無力，易致肝氣郁滯。氣為血帥，氣不行則血滯，久則生瘀血，血瘀失于養(yǎng)胎，故產(chǎn)生腹痛。另，肝氣郁滯則木不疏土，脾失健運(yùn)易生水濕痰飲，形成水濕停聚之證。以方測(cè)證，當(dāng)還有眩暈、小便不利、足跗浮腫等癥，治當(dāng)養(yǎng)血舒肝、健脾利濕，方選當(dāng)歸芍藥散。歷代醫(yī)家對(duì)“疞痛”的認(rèn)識(shí)觀點(diǎn)各異[4]，是急痛還是綿綿作痛，實(shí)當(dāng)以辨證為準(zhǔn)，無論是急痛，還是綿綿作痛，只要屬肝血不足、脾虛濕盛者，均可選用本方。

1.2 婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之[1]《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第17條亦為論婦女肝脾不調(diào)導(dǎo)致腹痛的證治[2]。婦女腹痛的原因雖然很多，諸如寒、熱、虛、實(shí)、氣郁、氣滯、瘀血等皆可引起，但婦人喜悲憂，善抑郁，臨證總以情志失調(diào)、氣郁不暢所致者居多。婦人以血為先天，因經(jīng)帶胎產(chǎn)常致血虛，而肝藏血，血不足則肝無以為用，常產(chǎn)生肝氣郁結(jié)證，肝郁則木不疏土，常致肝脾不調(diào)。肝失疏泄則氣郁血滯，脾失運(yùn)化則濕由內(nèi)生，氣郁血滯濕阻，經(jīng)脈不通，遂致腹中疼痛，故臨證用調(diào)肝脾、理氣血、利水濕的當(dāng)歸芍藥散治療。

2 方解

當(dāng)歸芍藥散由四物湯去生地黃合苓桂術(shù)甘湯去桂枝、甘草加澤瀉而成，原方藥物及用量如下：當(dāng)歸(三兩)，芍藥(一斤)，川芎(半斤，一作三兩)，茯苓(四兩)，白術(shù)(四兩)，澤瀉(半斤)。用法：上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。方中當(dāng)歸、芍藥、川芎為血分藥，入血分活血養(yǎng)血，茯苓、白術(shù)、澤瀉為氣分藥，入氣分健脾滲濕[5]?！督饏T要略·水氣病》曰：“血不利則為水”，本方行血利水、調(diào)和肝脾，以達(dá)治病求本之效。本方以當(dāng)歸、芍藥冠名為君藥，當(dāng)歸辛甘而溫為補(bǔ)血之要藥，養(yǎng)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，入肝經(jīng)治療肝郁血虛之證；芍藥味酸苦而性微寒，入肝脾二經(jīng)，養(yǎng)血柔肝止痛，通血脈，利小便?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：“主邪氣腹痛，除血痹……止痛，利小便”，兩藥相配以療肝血不足、血絡(luò)瘀阻之證；白術(shù)為臣藥，味甘苦，性溫，歸脾、胃經(jīng)，具有補(bǔ)氣健脾、燥濕利水之功，療脾虛水停之小便不利、痰飲，脾胃虛弱氣血不足之證，與當(dāng)歸、芍藥相須為用，調(diào)氣血、和臟腑、平陰陽，具有養(yǎng)肝健脾、補(bǔ)血利水之效；澤瀉、川芎、茯苓為佐使藥，助上述藥物活血利水。六藥合用，和酒更可助血行、通經(jīng)絡(luò)。此方疏肝養(yǎng)血、健脾化濕止痛，主要治療肝脾不調(diào)、氣血不和的妊娠及婦人腹痛等證[6]。

3 急性胰腺炎后期出現(xiàn)血虛水盛證的病因病機(jī)

急性胰腺炎是臨床常見急腹癥，是指胰腺的急性炎癥反應(yīng)，常常誘發(fā)局部和全身并發(fā)癥，可見胰腺水腫、壞死、出血或感染，伴有胰周液體積聚、包裹性壞死、胰外器官功能障礙或衰竭。該病屬于中醫(yī)“腹痛”“脾心痛”“胰癉”范疇，多因酗酒或恣食肥甘、厚膩辛辣之味，或情志刺激，或繼發(fā)于膽石等，濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，傷及脾胃所致[7]。

急性胰腺炎的病程分早期(發(fā)病1～2周)和后期(發(fā)病1～2周后)2個(gè)階段[7]。中醫(yī)藥治療在急性胰腺炎整個(gè)病程中發(fā)揮著舉足輕重的作用。早期階段以通腑瀉熱、通里攻下為主，兼益氣、救陰、活血(柴芩承氣湯加減)；后期階段據(jù)證候、舌脈象不同而選方各異，或補(bǔ)益氣血兼養(yǎng)肺胃之陰(四物湯合益胃湯、沙參麥冬湯加減)，或活血化瘀止痛(四逆散合桂枝茯苓丸加減)，或調(diào)和肝脾、利膽祛痰(四逆散合黃連溫膽湯加減)，或活血養(yǎng)血、健脾除濕(當(dāng)歸芍藥散加減)等等。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾胃位居中焦，脾主運(yùn)化，胃主受納。脾主運(yùn)化包括運(yùn)化水谷精微和運(yùn)化水濕，脾的運(yùn)化功能正常，則人的飲食、睡眠、二便均正常。多數(shù)急性胰腺炎患者早期以陽明腑實(shí)證為主，治以通腑瀉熱、通里攻下，用藥多為苦寒之品，加之禁食，易致脾胃受損，到后期脾胃功能恢復(fù)緩慢，導(dǎo)致運(yùn)化失調(diào)、水濕停聚?！捌⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源”。急性胰腺炎后期，脾運(yùn)化失調(diào)，水谷精微不能輸布全身，不能化生陰血以致血虛，血虛則全身肌肉、骨節(jié)、經(jīng)脈失于濡養(yǎng)。《金匱要略》指出“見肝之病，知肝傳脾”。部分重癥患者(病情重、住院時(shí)間長(zhǎng)，或反復(fù)多次發(fā)作)到疾病后期對(duì)疾病產(chǎn)生恐懼心理，情緒焦慮、抑郁，致肝氣郁結(jié)、肝失疏泄，肝木克脾土，致脾虛水泛、水濕內(nèi)停。綜上所述，急性胰腺炎后期，因肝郁氣滯，肝脾不和，脾失運(yùn)化，氣血生化乏源，表現(xiàn)出食欲不佳、少氣懶言、面色無華、神疲乏力、倦怠嗜睡、腹隱痛、顏面和(或)下肢浮腫、舌淡苔白、脈沉細(xì)無力等一系列血虛水盛證候。四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科唐文富教授臨證用當(dāng)歸芍藥散加減治療本病，療效顯著。

4 醫(yī)案賞析

案1陳某，男，35歲。因“左側(cè)腹脹痛4 d”于2019年7月16日入院。結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查診斷“急性胰腺炎”明確，經(jīng)積極治療1周后腹痛明顯緩解。患者仍覺左側(cè)腹部隱痛，食欲逐漸恢復(fù)，舌淡胖大，苔白潤稍膩，脈弦細(xì)，治以養(yǎng)血疏肝、健脾滲濕，方選當(dāng)歸芍藥散合柴胡疏肝散加減：當(dāng)歸20 g，川芎20 g，麩炒白術(shù)20 g，白芍15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，醋竹葉柴胡15 g，陳皮15 g，香附15 g，枳殼12 g，干姜10 g，甘草 5 g。5劑，日1劑，早中晚溫服。經(jīng)上方治療3 d后腹隱痛減輕，舌脈象改善，出院后繼以上方調(diào)理。

按：該患者診斷急性胰腺炎明確，經(jīng)早期治療后腹痛腹脹明顯緩解，后期遺留左側(cè)腹隱痛、舌淡胖大、苔白潤稍膩、脈弦細(xì)等癥，辨證屬血虛水盛兼肝氣郁滯，用當(dāng)歸芍藥散合柴胡疏肝散加減治療。方中當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血和血，白芍緩急止痛，茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾滲濕，培補(bǔ)后天之本，使氣血生化有源，柴胡、陳皮、香附、枳殼疏肝行氣解郁，輔以干姜溫脾陽以利水濕。諸藥合用，共奏養(yǎng)血和血、健脾除濕、疏肝解郁之功效。

案2措尼某某，男，24歲。因“腹痛3周，復(fù)發(fā)1 d”于2019年7月27日入院。3周前患者出現(xiàn)腹痛腹脹，院外明確診斷“重癥急性胰腺炎、胰腺包裹性壞死”，經(jīng)治療2周后腹痛緩解出院，出院后反復(fù)發(fā)作腹痛，入院前1天再次發(fā)作腹痛遂來住院。入院癥見精神差，慢性病容，少氣懶言，納呆乏力，訴左側(cè)腹痛，伴左側(cè)肩部及腰背部疼痛不適，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，眠差，二便尚可。給予對(duì)癥支持治療后腹痛緩解，上腹部仍間斷隱痛不適，以左側(cè)為主，舌淡潤、胖大、苔中根部白膩、邊有齒痕，脈沉重按無力，治以益氣活血養(yǎng)血、健脾滲濕。方選當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸20 g，白芍20 g，酒川芎20 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)20 g，鹽澤瀉15 g，炙黃芪60 g，酒丹參30 g，蘇木15 g，炙甘草5 g。5劑，日1劑，早中晚溫服。經(jīng)上方治療3 d后腹隱痛好轉(zhuǎn)，舌由淡潤轉(zhuǎn)淡紅，齒痕消失，苔白膩改善，續(xù)用上方鞏固療效。

按：該患者于急性胰腺炎后期反復(fù)出現(xiàn)腹痛，以隱痛為主，伴見少氣懶言、納呆乏力等癥，舌淡胖大有齒痕，苔中根部白膩，脈沉重按無力，辨證屬當(dāng)歸芍藥散證，方中重用當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血，白芍緩急止痛，茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾化濕，另重用黃芪補(bǔ)肺胃之氣，氣行血亦能生血，與當(dāng)歸、川芎合用氣血雙補(bǔ)，丹參活血化瘀，在補(bǔ)氣補(bǔ)血基礎(chǔ)上活血，以收補(bǔ)而不滯之功。諸藥合用，以達(dá)益氣活血養(yǎng)血、健脾滲濕之目的。

案3王某，女，59歲。因“腹痛腹脹2周余”于2019年7月16日入院。結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查診斷“急性胰腺炎(膽源性)”明確。既往有“先天性智力發(fā)育障礙、癲癇、精神分裂癥、高血壓病、左腎錯(cuò)構(gòu)瘤、左腎切除術(shù)、腎功能不全”等病史，入院癥見精神差，形體微胖，通體膚白，腹痛腹脹(以腹痛為主)，舌淡白胖嫩，苔淡白，脈沉弱，以左脈極弱，患者住院期間多次出現(xiàn)癲癇小發(fā)作，辨證為血虛水盛、水飲上犯，治以補(bǔ)血養(yǎng)血、健脾滲濕、溫化水飲，方選當(dāng)歸芍藥散合附子理中丸加減：當(dāng)歸20 g，川芎20 g，白芍15 g， 茯苓30 g，澤瀉15 g，麩炒白術(shù)20 g，附片10 g，黨參20 g，干姜 5 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，桂枝10 g，遠(yuǎn)志10 g。7劑，日1劑，早中晚溫服。服上藥后，腹痛緩解，癲癇發(fā)作次數(shù)減少，舌脈象改善，出院后續(xù)用上方鞏固療效。

按：該患者基礎(chǔ)疾病多，并發(fā)急性胰腺炎，精神差，形體微胖，通體膚白，腹痛，舌淡白胖嫩，苔淡白，脈沉弱(以左脈為著，幾乎不能捫及)，同時(shí)多次出現(xiàn)癲癇小發(fā)作，在血虛水盛基礎(chǔ)上合并水飲上犯清竅，方中當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血養(yǎng)血，白芍柔肝緩急止痛，茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾祛濕，重用茯苓淡滲利濕；附片溫中焦陽氣，輔以干姜助附片溫陽，因“附子無姜不熱”；黨參補(bǔ)肺胃之氣，與當(dāng)歸、川芎合用氣血雙補(bǔ)；輔以龍骨、牡蠣沉降鎮(zhèn)驚悸，遠(yuǎn)志安神定志。諸藥合用，共奏補(bǔ)益氣血、健脾利濕、溫化水飲之效，則氣血補(bǔ)、脾胃健、水飲除。

5 討論

統(tǒng)觀以上3案，患者皆有血虛水盛的基本病機(jī)。急性胰腺炎早期經(jīng)苦寒藥物通腑瀉熱、通里攻下及禁食等導(dǎo)致脾胃受損，到后期出現(xiàn)脾虛運(yùn)化失調(diào)，水濕停聚，氣血生化乏源，從而表現(xiàn)出一系列血虛水盛證候。血虛失于濡養(yǎng)，其臨床表現(xiàn)多為腹痛，且多為隱痛、綿綿而痛，水盛的表現(xiàn)均見舌淡胖大、苔白膩，或兼見少氣懶言、納呆乏力，或兼見形體虛胖，此乃脾失健運(yùn)而致水濕內(nèi)停，或?yàn)樯裰靖淖儯四怂嬛吧戏盖甯[。血虛與水盛又各有側(cè)重，血虛較重時(shí)多以腹痛為主癥，用藥則加重當(dāng)歸芍藥的用量；水飲偏盛時(shí)則可見少氣懶言，納呆乏力，甚或神志異常等癥，用藥多重用茯苓、白術(shù)、澤瀉以健脾除濕。當(dāng)歸芍藥散原文為治療妊娠及婦人腹痛，治療對(duì)象均為婦人，然案1、案2患者卻為男性，由此可見，凡患者具有血虛水盛的基本病機(jī)，皆可用當(dāng)歸芍藥散加減治療。而且在《胡希恕金匱要略講座》一書中，胡教授也明確指出:“無論是女人還是男人，都可用當(dāng)歸芍藥散”。

本文結(jié)合歷代醫(yī)家之論，闡明了急性胰腺炎后期出現(xiàn)血虛水盛的病因病機(jī)，闡述了當(dāng)歸芍藥散在急性胰腺炎后期治療中的臨床運(yùn)用價(jià)值和適應(yīng)證，即患者出現(xiàn)腹痛綿綿、臍周為主，伴有少氣懶言、心慌心悸，舌淡白胖大有齒痕，苔白潤，脈沉弱無力，左脈明顯者，希望能對(duì)臨床醫(yī)生運(yùn)用該方有所裨益。