從《黃帝內(nèi)經(jīng)》探吳鞠通溫病思想之源*

丁子惠 李 萍

吳鞠通名瑭，字配珩，是清代溫病學(xué)大家。吳氏學(xué)術(shù)思想成就集成于其溫病學(xué)的創(chuàng)新上，吳氏力排前代醫(yī)家之弊，對溫病與傷寒析以明辨，創(chuàng)新地應(yīng)用三焦辨證論治思想[1]，在治療外感熱病中，提出清熱養(yǎng)陰之法。通過對吳鞠通代表作《溫病條辨》的研究，考證其學(xué)術(shù)思想淵源首宗于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，吳鞠通所作著述多以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為引，所用理、法、方、藥亦多以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為據(jù)[2]。吳鞠通所作《溫病條辨》凡例中即明確指出了該書是取歷代名醫(yī)思想之精華，并將之于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中加以考證，參以多年讀書臨證的經(jīng)驗編纂成書。吳鞠通認(rèn)為醫(yī)書和儒書一樣，有經(jīng)子史集之別，吳氏《溫病條辨·雜說》中即提出了他的見解，他認(rèn)為《靈樞》《素問》《神農(nóng)本經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱玉函經(jīng)》都屬于醫(yī)書中的“經(jīng)”；而歷代醫(yī)家的注論、治驗、類案、本草、方書等，則屬于醫(yī)書中的“子”“史”“集”。經(jīng)詳細(xì)而子、史、集粗略，經(jīng)深刻而子、史、集旁雜，既然這樣，學(xué)醫(yī)者必不能不尊于經(jīng)典，若不尊于經(jīng)則學(xué)醫(yī)必然沒有根基，或是限于旁門不得正統(tǒng)。由此可見吳氏對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的高度推崇。吳鞠通學(xué)術(shù)思想源自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，具體可見于以下幾個方面。

1 著述引《黃帝內(nèi)經(jīng)》之典

吳鞠通一生當(dāng)中醫(yī)學(xué)著述頗豐，其中以《溫病條辨》最為著名?！稖夭l辨》前四卷以論述溫病為主，其中首卷《問心堂溫病條辨原病篇》為吳鞠通溫病思想之總論，該篇“歷引經(jīng)文為綱，分注為目，原溫病之始”，該篇共引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》中原文19段，分別引述于《素問·六元正紀(jì)大論》《素問·陰陽應(yīng)象大論》《素問·金匱真言論》《素問·刺志論》《素問·生氣通天論》《素問·玉版論要》《靈樞·論疾診尺》《素問·熱論》《素問·評熱病論》《素問·刺熱》《素問·刺法論》《素問·平人氣象論》等篇中，吳鞠通所引用的原文之后詳細(xì)注釋，以之作為論述溫病之總綱，用以總論溫病的病名、分類、病因病機(jī)、證候、診斷、防治、預(yù)后，其后第一、二、三卷分別在此基礎(chǔ)上論述上、中、下三焦病證的辨證論治。

2 立論溯《黃帝內(nèi)經(jīng)》之源

吳鞠通所創(chuàng)立的三焦辨證理論體系，最早即來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對三焦的論述?！叭埂敝撌滓娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》[3]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》以上、中、下三焦將人體劃分為三部分，所分三部有不同功能，《靈樞·營衛(wèi)生會》篇載：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中?！薄爸薪挂嗖⑽钢校錾辖怪??！薄跋陆拐撸瑒e回腸，注于膀胱而滲入焉?！薄吧辖谷珈F，中焦如漚，下焦如瀆?！薄鹅`樞·決氣》指出：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！薄爸薪故軞猓≈兓?，是謂血?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，心肺居于上焦，故上焦主升降出入、布散陽氣；脾胃居于中焦，故中焦所主受納腐熟、化生營血；大腸、小腸、腎、膀胱居于下焦，故下焦主通調(diào)水道、泌別清濁。在病理上，三焦功能的異常可致病，導(dǎo)致諸多疾病的發(fā)生?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》載：“陽氣受于上焦，以溫皮膚分肉之間，今寒氣在外，則上焦不通，上焦不通，則寒氣獨(dú)留于外，故寒栗?！薄坝兴鶆诰?，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱。”“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱?！币陨暇匀故懿≈畽C(jī)理。吳鞠通諳熟《黃帝內(nèi)經(jīng)》中三焦為病之旨，將其作為溫病辨證論治的綱領(lǐng)。他將溫病的發(fā)病過程概括為上、中、下三種證候以及由上及下的傳遍規(guī)律，即溫病自口鼻侵入人體，鼻與肺相通，口與胃相通。肺病逆?zhèn)?，則會影響心包；上焦若病而不得治，則傳于中焦胃脾；中焦若病而不得治，則傳下焦肝腎也。三焦之病始于上焦，終于下焦。吳氏根據(jù)這一理論，分別詳細(xì)闡釋了上、中、下三焦的病證，創(chuàng)造性地提出了“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”的治療基本大法。

3 辨病據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》之綱

吳鞠通診察疾病多以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為指導(dǎo)。如在外感溫?zé)犷惣膊〉脑\斷上，《素問·平人氣象論》中曾有“人一呼脈三動，一吸脈三動而躁，尺熱，曰病溫”之言，《靈樞·論疾診尺》中亦有“尺膚熱甚，脈盛躁者，病溫也”之載。吳氏據(jù)此將脈動數(shù)和尺膚熱作為診斷溫病的重要依據(jù)，以此與傷寒太陽中風(fēng)為鑒別。吳鞠通根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的記述，提出了明確的溫病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：“太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨(dú)大，尺膚熱，頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱，自汗，口渴或不渴而咳，午后熱甚者，名曰溫病?！眳鞘蠟槊鳒夭∨c太陽中風(fēng)之別，更加以解釋：頭痛、惡風(fēng)寒、身熱、自汗，看起來與太陽中風(fēng)并無差異，這里是最容易混淆的，該怎樣鑒別呢？就是要以“脈動數(shù)、不緩不緊”，并有證見或渴或咳、尺熱、午后熱甚等方面加以甄別。吳氏據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》之綱以立論，為外感溫?zé)岵〉脑\斷提供了堅實的理論依據(jù)。

4 立法本《黃帝內(nèi)經(jīng)》之義

吳鞠通臨床診治疾病所采用的眾法，多遵于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之本義。如在辨析外感溫?zé)岵∨c傷寒的差異時，吳鞠通遵《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“冬傷于寒，春必溫病”“重陰必陽，重陽必陰”之本義，并加以批判繼承多位前代醫(yī)家的辨治思想，將傷寒與溫病之別類比為水火之別，傷寒由毛竅而入，最先侵襲肌表，始于足太陽膀胱之經(jīng)，因而傳變必由表入里，由陽入陰，診治時則必以六經(jīng)辨證為綱領(lǐng)，而溫?zé)嶂坝煽诒嵌阜涡l(wèi)，是火熱之氣乘手太陰肺經(jīng)，傳變則以上、中、下三焦為序，治之當(dāng)以劉完素三焦分治法。六經(jīng)與三焦，一橫一縱，融會貫通，使溫病與傷寒之辨清晰明了。吳鞠通的寒溫水火陰陽辨，為溫?zé)岵√岢隽巳碌闹委煼椒?，吳氏認(rèn)為傷寒傷人體之陽氣，故外感傷寒應(yīng)用辛溫、甘溫、苦熱之品以救其陽；溫病傷人體之陰精，故感于溫?zé)嶂爱?dāng)以辛涼、甘寒、咸寒之品救其陰液[4]。 在治療外感熱病時，吳鞠通遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”之訓(xùn)，提出“溫?zé)?，陽邪也，陽盛傷人之陰也”之論，因而治療外感熱病?dāng)首重救陰精，治之當(dāng)以清熱養(yǎng)陰之法。吳鞠通針砭時弊，力排時醫(yī)以溫治溫之謬，創(chuàng)造性地提出了清表熱三法、清里熱三法、養(yǎng)陰三法，并提出了不可“治上犯中，治中犯下”的警示。治療里熱時，針對溫?zé)岵「髌诓⌒吧钊氤潭戎疁\深，吳鞠通提出了清宮、清營、清絡(luò)三法。吳鞠通認(rèn)為“溫病最善傷精，三陰實當(dāng)其沖”，因此在治療溫病時注重顧護(hù)陰液，即“喜辛涼、甘寒、甘咸，以救其陰”。具體治療上，針對三焦病證之異，吳氏提出上焦溫病主以益氣陰；中焦溫病以甘寒、甘涼之方滋養(yǎng)肺胃；下焦溫病則以咸寒育陰救陰、填補(bǔ)肝腎。

5 制方遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨

吳鞠通在制方上也遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨。如遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘”的原則創(chuàng)制桑菊飲、銀翹散等辛涼之劑，遵“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”制清宮湯、清營湯、化斑湯等方，吳鞠通還在各方條下注明《黃帝內(nèi)經(jīng)》之法，如在清暑益氣湯后注為“辛甘化陽酸甘化陰復(fù)法”，在翹荷湯、桑杏湯后注為“辛涼法”，在新加香薷飲后注為“辛溫復(fù)辛涼法”，在青蒿鱉甲湯后注為“辛涼合甘寒法”等。吳氏在其所應(yīng)用之《傷寒論》諸方后，也詳細(xì)標(biāo)注了《黃帝內(nèi)經(jīng)》之法，為《傷寒論》之方證溯以《黃帝內(nèi)經(jīng)》之源，更見相得益彰，如在五苓散后注為“甘溫淡法”，白虎加桂枝湯后注為“辛涼苦甘復(fù)辛溫法”等。吳鞠通還直接引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》中之原方，如引用《靈樞·邪客》篇中的半夏湯治療外感溫?zé)岵∮?，但有清稀痰液而不咳，徹夜不能入睡的病證者。在飲食禁忌上，吳鞠通根據(jù)《素問·熱病論》中“病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺，此其禁也”的警示，詳細(xì)指出了外感溫?zé)岵〉娘嬍臣梢?，即陽明溫病，治以下法后，如果熱退了，不可即刻予以食物，如食則病情必然復(fù)發(fā)。需要十二時后，再緩緩給與飲食，先予清淡食物，不可過飽，過飽則必然復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)則必然加重。

6 小結(jié)

吳鞠通的學(xué)術(shù)思想與臨證運(yùn)用都深受《黃帝內(nèi)經(jīng)》的影響，其所著《溫病條辨》一書，開篇即引《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文為溫病辨治之旨，并以此基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)展，系統(tǒng)完備地提出了三焦辨證理論體系，吳氏臨床辨治亦宗于《黃帝內(nèi)經(jīng)》本義，提出外感熱病之清熱養(yǎng)陰大法，吳氏遣方用藥亦以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為法度，通過溫病諸方之用豐富《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系的內(nèi)涵[5]，吳鞠通學(xué)術(shù)思想首宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并在長期的臨床實踐中對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的思想加以創(chuàng)新應(yīng)用，對中醫(yī)經(jīng)典的繼承發(fā)展和中醫(yī)辨治體系的創(chuàng)新都有著重要作用。