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      分期治療眼部堿燒傷的臨床觀察

      2020-03-03 14:49:51宋金鑫朱海峰
      國(guó)際眼科雜志 2020年12期
      關(guān)鍵詞:眼表移植術(shù)眼瞼

      惠 玲,程 燕,宋金鑫,吳 潔,朱海峰

      0引言

      眼部堿燒傷屬于常見眼外傷,堿燒傷對(duì)眼表組織造成嚴(yán)重?fù)p傷,導(dǎo)致角結(jié)膜上皮壞死缺損、角膜混濁、瞼球粘連等,是臨床上復(fù)雜難治的眼病之一[1], 堿燒傷后經(jīng)歷急性期、血管新生期及瘢痕修復(fù)期,治療目的是盡快使創(chuàng)面愈合、減少并發(fā)癥、保護(hù)視力,我院2019-01/12收治不同程度的眼部堿燒傷患者124例166眼,分期綜合治療取得較好的療效,結(jié)果報(bào)告如下。

      1對(duì)象和方法

      1.1對(duì)象回顧分析我院2019-01/12收治的眼部堿燒傷患者124例166眼,單眼82例(66.1%),雙眼42例(33.9%),其中男105例(84.7%),女19例(15.3%),年齡18~72(平均45±7.6)歲。堿燒傷種類:堿性化學(xué)劑38例,氫氧化鈉溶液27例,水泥燒傷26例,石灰燒傷25例,速凝劑燒傷8例。受傷后視力:光感17眼(10.2%),手動(dòng)24眼(14.4%),指數(shù)37眼(22.3%),0.1者34眼(20.6%),0.2~0.4者28眼(16.9%),0.5~0.8者26眼(15.7%)。眼部其他診斷:角膜上皮損傷、角膜緣干細(xì)胞功能障礙、葡萄膜炎、瞼球粘連、白內(nèi)障、青光眼、假性翼狀胬肉、瞼內(nèi)翻倒睫。職業(yè)類型:農(nóng)民72例,工人17例,退休4例,其他31例。居住地:陜西77例(西安及關(guān)中地區(qū)40例,陜南地區(qū)24例,陜北地區(qū)13例),甘肅12例,河南10例,青海4例,其他地區(qū)21例。合并全身疾?。焊哐獕?例,糖尿病5例,抑郁癥3例。患者主要癥狀有眼部疼痛、流淚及視力下降等,伴有結(jié)膜角膜異物。眼部堿燒傷程度按全國(guó)眼外傷職業(yè)眼病學(xué)組通過的分度標(biāo)準(zhǔn)[2],Ⅰ度24眼(14.4%),結(jié)膜充血水腫,角膜上皮脫落;Ⅱ度51眼(30.7%),結(jié)膜缺血水腫,角膜輕度水腫,上皮脫落,角膜緣缺血<1/4;Ⅲ度43眼(25.9%),結(jié)膜蒼白缺血,角膜緣缺血1/3,角膜灰色混濁,虹膜較清,眼瞼皮膚充血水腫;Ⅳ度48眼(28.9%),結(jié)膜缺血壞死,角膜全層白色混濁,內(nèi)眼窺不清,角膜緣缺血>1/2,眼瞼皮膚糜爛壞死。本組患者手術(shù)治療時(shí)間最早于堿燒傷后即刻,最遲傷后1mo,多數(shù)患者在傷后24h內(nèi)就診沖洗(外院治療史18例),術(shù)后隨訪6mo~1a。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者及家屬均對(duì)治療方案知情同意。

      1.2方法

      1.2.1??铺幚硭谢颊呔幸暳Α⒀蹓?、裂隙燈顯微鏡、眼底檢查、眼部B超、角膜OCT檢查等,對(duì)眼部堿燒傷程度進(jìn)行分度,確定燒傷物質(zhì)性質(zhì),并行全身系統(tǒng)檢查,包括血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等。

      患者住院期間眼局部及全身用藥根據(jù)疾病情況不同進(jìn)行個(gè)性化治療[3]:(1)眼局部用藥:抗生素眼液、非甾體眼液4次/d,預(yù)防細(xì)菌感染抗炎;醋酸潑尼松龍滴眼液4次/d,減輕炎癥滲出,抑制新生血管形成,2wk后眼部溶解期停止使用;人工淚液3次/d,眼表保護(hù)性用藥;復(fù)方托吡卡胺滴眼液早晚各3次/d,散瞳防止粘連;生長(zhǎng)因子滴眼液3次/d,促進(jìn)愈合治療;卡替洛爾眼液2次/d,降低高眼壓;肝素注射液2mL加入玻璃酸鈉眼液,混合眼液1次/h;結(jié)膜下注射肝素注射液375U 1次/d,用藥7~10d,結(jié)膜缺血對(duì)癥治療;角膜上皮化后他克莫司眼液4次/d,眼部免疫抑制劑;球周注射曲安奈德注射液20mg 1次/wk,并觀察眼壓。(2)全身用藥:根據(jù)病情全身應(yīng)用抗生素及地塞米松注射液10mg靜脈滴注,抗感染、減輕炎癥反應(yīng);血塞通注射液400mg靜脈滴注1次/d,擴(kuò)張血管促進(jìn)代謝;電解質(zhì)注射液250mL+維生素C注射液2g靜脈滴注1次/d,營(yíng)養(yǎng)支持;口服消炎痛減輕睫狀體炎癥反應(yīng);口服維生素類藥物促進(jìn)燒傷修復(fù)。

      1.2.2手術(shù)治療根據(jù)病情程度確定手術(shù)方式,觀察眼部病情進(jìn)展,給予相應(yīng)的治療措施。

      急性期:角膜、結(jié)膜進(jìn)行性壞死,微血栓形成。治療措施:(1)角膜結(jié)膜沖洗,立即用生理鹽水+維生素C注射液沖洗結(jié)膜囊,翻轉(zhuǎn)眼瞼充分清洗,徹底去除角膜及結(jié)膜囊內(nèi)異物,球結(jié)膜高度水腫行球結(jié)膜環(huán)狀切開。(2)早期角膜結(jié)膜上皮缺損行羊膜移植[4],局部麻醉,清創(chuàng)后根據(jù)角膜結(jié)膜燒傷程度決定羊膜縫合的方法,將羊膜上皮面向上置于角膜表面,10-0縫線間斷縫合羊膜于角膜邊緣淺基質(zhì)層,貼附良好。Ⅱ度堿燒傷角膜邊緣環(huán)形縫合1圈,Ⅲ度角膜緣及角膜后4mm處環(huán)形縫合各1圈,Ⅳ度眼表全覆蓋,取大片羊膜15~20mm,角膜緣及球結(jié)膜環(huán)形縫合,羊膜包裹上下瞼緣褥式縫合,配戴角膜繃帶鏡。(3)前房穿刺[5],堿燒傷后急診手術(shù),前房穿刺前徹底沖洗結(jié)膜囊內(nèi)殘留的堿性物質(zhì),角膜穿刺刀自上方角膜穿刺進(jìn)入前房沖洗,縫合穿刺口2針。

      血管新生期:角膜水腫變性,為非炎癥性壞死性潰瘍,修補(bǔ)手術(shù)盡快達(dá)到角結(jié)膜上皮化。治療措施:(1) 角膜溶解變薄>1/3可行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù),局部麻醉依據(jù)缺血病灶位置、大小在相鄰區(qū)取結(jié)膜瓣,帶少量筋膜組織,10-0線縫合結(jié)膜瓣在病灶區(qū),固定結(jié)膜瓣蒂部,結(jié)膜瓣蒂部較寬保證血運(yùn),縫合后張力適中,球結(jié)膜廣泛壞死可早期切除,結(jié)膜破壞嚴(yán)重者(>1/4)行異體結(jié)膜移植術(shù)。(2)角膜損傷>1/2尤其有穿孔風(fēng)險(xiǎn)時(shí)行角膜移植術(shù),根據(jù)角膜缺損大小使用環(huán)鉆,角膜刀剖切分離溶解角膜,清理植床將壞死組織切除,取異體角膜植片放置于植床上并使其緊密貼附,10-0線間斷縫合角膜植片于植床,線節(jié)轉(zhuǎn)入線道,涂妥布霉素地塞米松眼膏于結(jié)膜囊并加壓包扎。

      瘢痕修復(fù)期:組織開始修復(fù),各種并發(fā)癥出現(xiàn)。治療措施:(1)角膜緣干細(xì)胞功能障礙,角膜緣缺血>1/3行角膜緣干細(xì)胞移植術(shù),基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合球周阻滯麻醉,制備異體帶環(huán)角膜緣干細(xì)胞或微小角膜緣干細(xì)胞備用,去除角膜表面增生組織,清除角結(jié)膜粘連,植入異體角膜緣干細(xì)胞植片寬3~5mm,植片植床嚴(yán)密對(duì)合,10-0線間斷縫合。(2)眼瞼內(nèi)翻損傷角膜,行瞼內(nèi)翻矯正術(shù)。角膜上皮持續(xù)不愈,伴眼瞼閉合不全行瞼緣融合術(shù),角膜上皮覆蓋延遲時(shí)可引起潰瘍的發(fā)生,使角膜損傷加重,行瞼緣縫合。(3)待眼部病情穩(wěn)定后行眼表重建,包括角膜緣干細(xì)胞移植、光學(xué)性角膜移植、外傷性白內(nèi)障手術(shù)、瞼粘分離、眼瞼再造等。

      1.2.3觀察指標(biāo)囑患者定期復(fù)查,治療后1mo每周復(fù)診1次,2~3mo每2wk復(fù)診1次,以后每月復(fù)診1次,詳細(xì)記錄患者視力、眼壓、角膜上皮愈合及混濁程度、新生血管程度、球結(jié)膜血供、眼瞼閉合等??魄闆r,觀察羊膜貼附、結(jié)膜瓣血供、角膜植片愈合等手術(shù)情況,根據(jù)病情發(fā)展調(diào)整治療方案,視手術(shù)種類拆線。隨訪6~12mo,評(píng)估臨床療效。

      臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)治愈:角膜燒傷創(chuàng)面愈合,角膜基本透明,遺留薄翳或部分血管化,眼內(nèi)結(jié)構(gòu)可見,視力恢復(fù);(2)好轉(zhuǎn):角膜斑翳血管化,眼內(nèi)穩(wěn)定,不同程度的瞼球粘連,視力下降;(3)無(wú)效:眼球萎縮。

      2結(jié)果

      治療后所有患者癥狀緩解,角膜結(jié)膜愈合,無(wú)感染發(fā)生,住院時(shí)間4~49(平均13±9.5)d,其中治愈118眼(71.1%),好轉(zhuǎn)43眼(25.9%),無(wú)效5眼(3.0%)。

      治療情況:藥物治療治愈14眼,羊膜遮蓋術(shù)104眼,前房穿刺20眼,球結(jié)膜環(huán)狀切開沖洗10眼,角膜緣干細(xì)胞移植33眼,板層及穿透角膜移植11眼,瞼粘分離13眼,結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)9眼,異體球結(jié)膜移植7眼,瞼內(nèi)翻矯正9眼,瞼緣縫合術(shù)6眼,外傷性白內(nèi)障手術(shù)5眼。此外,5眼堿燒傷后延誤治療,角膜潰瘍,鞏膜溶解,病情加重。

      治療后視力情況:光感18眼(10.8%),手動(dòng)21眼(12.6%),指數(shù)32眼(19.3%),0.1者36眼(21.7%),0.2~0.4者27眼(16.3%),0.5~0.8者32眼(19.3%)。

      治療后眼表修復(fù)情況:Ⅰ度24眼均治愈,角膜透明,結(jié)膜光潔,無(wú)并發(fā)癥;Ⅱ度51眼術(shù)后羊膜貼附好,球結(jié)膜充血減輕,角膜云翳,術(shù)后視力提高0.3以上;Ⅲ度43眼角膜斑翳混濁,角膜血管增生,結(jié)膜缺血好轉(zhuǎn),角膜緣干細(xì)胞貼服良好,術(shù)后視力略有提高;Ⅳ度48眼角膜白斑,新生血管長(zhǎng)入,角膜結(jié)膜化,角膜植片愈合,眼瞼攣縮,瞼球粘連,視力不提高,其中行眼內(nèi)容物剜除術(shù)1眼。眼部堿燒傷Ⅲ度患者眼表修復(fù)情況好于Ⅳ度患者,且眼部角膜白斑、角膜緣干細(xì)胞功能障礙、瞼球粘連等并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅳ度患者。

      3討論

      眼部堿燒傷病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多,應(yīng)先確定診斷,分度分期,分析存在的問題,有條不紊地進(jìn)行治療。堿燒傷后角膜原有的致密結(jié)構(gòu)遭到了破壞,組織水腫結(jié)構(gòu)疏松,血管通透性增加,堿燒傷后角膜結(jié)膜、角膜緣及眼瞼同時(shí)受損,可致角結(jié)膜溶解、角膜新生血管、瞼球粘連、白內(nèi)障、瞼內(nèi)翻等。堿性化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞后嚴(yán)重干擾角膜組織修復(fù),眼部堿燒傷后要立即沖洗,清除殘存堿性化學(xué)物質(zhì),給予抗感染、抗炎治療,修復(fù)角膜上皮,糾正結(jié)膜缺血等。角膜上皮持續(xù)缺損、角膜進(jìn)行性溶解、結(jié)膜缺血、鞏膜穿孔,除眼部沖洗和藥物治療外,應(yīng)及早選擇手術(shù)治療。

      堿燒傷的急癥處理采取羊膜移植術(shù)覆蓋創(chuàng)面,減少感染,減輕炎癥,抑制瘢痕和新生血管形成,加快角膜上皮化,避免角膜自融,減少角膜結(jié)膜化。羊膜具有較強(qiáng)的抗粘附性,減少瞼球粘連的發(fā)生,術(shù)后角膜創(chuàng)面修復(fù)良好[6]。手術(shù)清除壞死組織時(shí)盡量保留完好組織,使殘留的角膜鞏膜能承受眼球壓力,不致于發(fā)生葡萄腫。眼部堿燒傷后角膜水腫混濁、球結(jié)膜高度水腫的重癥患者應(yīng)行前房穿刺,堿燒傷后房水內(nèi)的有害物質(zhì)含量增多,前房穿刺加速房水更新,促進(jìn)代謝,避免白內(nèi)障、葡萄膜炎的發(fā)生。前房穿刺作為一種侵襲性操作,進(jìn)行穿刺前應(yīng)徹底沖洗結(jié)膜囊,傷后的角膜常愈合困難,前房穿刺口的位置應(yīng)避開燒傷區(qū)域,術(shù)后縫合穿刺口。

      眼部堿燒傷后早期應(yīng)用眼部及全身藥物治療,促使角膜上皮修復(fù)、抑制炎癥和限制膠原溶解[7]?;颊哐弁?、畏光和流淚等自覺癥狀在用藥后減輕,結(jié)膜水腫也逐漸好轉(zhuǎn)。皮質(zhì)類固醇可穩(wěn)定生物膜,抑制蛋白水解酶及炎癥遞質(zhì)從溶酶體及胞漿釋出,從而減輕炎癥,使創(chuàng)面愈合,眼部堿燒傷2~3wk角膜水腫變性,即進(jìn)入溶解期,應(yīng)減少皮質(zhì)類固醇眼液及非甾體眼液的使用次數(shù)。眼部堿燒傷后角膜結(jié)膜缺氧,結(jié)膜缺血壞死及角膜緣血栓形成,出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)障礙,易導(dǎo)致角膜結(jié)膜溶解。肝素為抗凝劑,在燒傷早期結(jié)膜下注射肝素,肝素及玻璃酸鈉眼液聯(lián)合應(yīng)用點(diǎn)眼,具有溶解角膜緣及結(jié)膜血栓,疏通恢復(fù)血液循環(huán)的作用,結(jié)膜蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn),缺血狀態(tài)改善。免疫抑制劑他克莫司滴眼治療,具有免疫抑制作用,作用于免疫過程的多個(gè)環(huán)節(jié),減輕免疫反應(yīng)。由于堿性物質(zhì)的浸透損傷破壞了前房角濾過結(jié)構(gòu),影響房水循環(huán),引起眼壓升高,應(yīng)用藥物治療后眼壓應(yīng)控制在正常范圍。

      眼部堿燒傷修復(fù)期針對(duì)出現(xiàn)的眼部情況對(duì)癥治療,應(yīng)用結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)可防止角膜、鞏膜穿孔,術(shù)中清除壞死組織,結(jié)膜缺血<1/4象限剝離健康帶蒂結(jié)膜以遮蓋缺損的表面修補(bǔ),結(jié)膜缺血>1/4象限行異體結(jié)膜移植術(shù),避免自體結(jié)膜取材部位上皮愈合延遲和瞼球粘連。急救時(shí)避免球結(jié)膜放射狀切開,影響結(jié)膜Ⅱ期手術(shù)。眼瞼閉合不全易發(fā)生角膜潰瘍,使角膜損傷加重,行眼瞼縫合術(shù),可減少眼瞼運(yùn)動(dòng),促進(jìn)修復(fù),若眼瞼有缺損行眼瞼成形術(shù),避免眼表暴露后致角膜上皮缺損、基質(zhì)融解。待病情穩(wěn)定后再行屈光性角膜移植術(shù)、異體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)等治療。

      眼部堿燒傷后角膜緣區(qū)缺血,角膜緣干細(xì)胞功能障礙,對(duì)角膜緣功能不良者行異體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù),角膜上皮修復(fù)迅速,抑制新生血管、角膜結(jié)膜化及瞼球粘連,重建透明的角膜,角膜緣干細(xì)胞移植的成功率取決于角膜基質(zhì)的微環(huán)境[8]。異體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療,術(shù)中切除角膜緣病灶基底平滑,深度得當(dāng),將壞死變性的角膜緣部和淺層角鞏膜切除,盡量保留完好的組織,單眼角膜緣部受損<1/4,可采取自體角膜緣上皮為植片,縫合平整松緊合適,利于生長(zhǎng)愈合,術(shù)后加壓包扎,促進(jìn)移植片的粘附力,加快愈合。角膜緣損傷后,角膜發(fā)生結(jié)膜上皮化,大量新生血管侵入角膜,角膜混濁,堿燒傷后早期施行角膜移植術(shù)機(jī)體免疫排異加重,角膜植片不穩(wěn)定再次融解,傷后角膜組織有穿孔危險(xiǎn),可考慮行角膜板層和穿透性角膜移植術(shù)[9],已發(fā)生穿孔者行穿透性角膜移植術(shù),角膜融解變薄者行板層角膜移植術(shù),術(shù)中切除角膜病灶時(shí)基底平整,清除溶解角膜,防止堿性物質(zhì)向深部組織滲透。

      眼部堿燒傷修復(fù)后期角膜白斑形成角膜血管化,眼部并發(fā)癥如角膜緣干細(xì)胞功能障礙、眼瞼閉合不全、干眼、繼發(fā)性青光眼、外傷性白內(nèi)障等出現(xiàn),選擇相應(yīng)的手術(shù)方式進(jìn)行處理。角膜損傷后新生血管形成是由于抑制與促進(jìn)血管形成的因子之間調(diào)節(jié)失衡。重度堿燒傷患者術(shù)后視力提高不明顯、瞼球粘連廣泛、角膜嚴(yán)重血管化,可行眼表重建術(shù)、角膜移植及異體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù),解決角膜混濁和角膜緣干細(xì)胞受損,但術(shù)后的排斥反應(yīng)發(fā)生率高。眼表重建手術(shù)成功與否依賴于眼表上皮的完整、眼瞼形態(tài)正常及眼表淚膜穩(wěn)定性。

      眼部堿燒傷病程長(zhǎng)、損害嚴(yán)重、并發(fā)癥多、致盲率高,預(yù)防非常重要。本組患者主要為農(nóng)民,應(yīng)進(jìn)行崗位安全教育,加強(qiáng)個(gè)人防護(hù),戴防護(hù)眼鏡,高度重視加強(qiáng)管理。患者受傷后就地沖洗,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療者少,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院條件有限轉(zhuǎn)入我院,故應(yīng)加強(qiáng)基層人員眼部堿燒傷標(biāo)準(zhǔn)治療培訓(xùn)。眼部堿燒傷通過綜合治療,控制炎癥穩(wěn)定眼表后,視力恢復(fù)與眼部堿燒傷程度、角膜修復(fù)及各種并發(fā)癥相關(guān),根據(jù)角膜、結(jié)膜及眼瞼損傷程度進(jìn)行判斷,選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)采取相應(yīng)的措施,以獲得更好的療效。

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