眼外肌術(shù)后眼前段缺血的研究進(jìn)展

張曉慧，王 寧，李 恒,

0引言

眼外肌是眼球外一組重要的肌肉組織，它們的解剖和功能是否正常，將直接影響我們雙眼的外觀、運(yùn)動(dòng)、甚至立體視功能。臨床上的絕大部分眼位偏斜需要通過(guò)眼外肌的手術(shù)來(lái)達(dá)到矯正眼位的目的。不同的眼外肌內(nèi)附著有數(shù)量不等的睫狀前動(dòng)脈(anterior ciliary arteries,ACAs)，眼前段的血液供應(yīng)主要來(lái)自于ACAs[1]。我們進(jìn)行眼外肌手術(shù)時(shí)，如果損傷了ACAs，必然導(dǎo)致眼前段的血供減少，當(dāng)眼前段缺血達(dá)到嚴(yán)重程度，可以導(dǎo)致視力喪失、眼球萎縮等不良后果[2]。因此，提高眼外肌術(shù)后眼前段缺血(anterior segment ischemia,ASI)的認(rèn)識(shí)很有必要。本文就眼外肌術(shù)后ASI的研究進(jìn)展作如下綜述。

1 ASI的概念

眼前段是指睫狀環(huán)與脈絡(luò)膜交界處以前的眼球諸多結(jié)構(gòu)的統(tǒng)稱(chēng)，包括角膜、前部鞏膜、虹膜、睫狀體、晶狀體和前后房間隙，血供來(lái)源于睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈和ACAs。每只眼眼外肌包括上、下、內(nèi)、外4條直肌和上、下2條斜肌，其中外直肌只有一條ACA，其余直肌都有兩條ACAs，4條直肌的7支ACAs提供了眼前段70%～80%的血供[1]。但有研究發(fā)現(xiàn)各條外直肌中ACAs往往不只2條，在走行上也有差異[3-4]。眼外肌手術(shù)時(shí)直肌的離斷會(huì)使眼前段血供減少，若超出機(jī)體代償范圍，眼前段會(huì)出現(xiàn)不同程度的缺血表現(xiàn)。ASI是與主動(dòng)脈弓綜合征、頸動(dòng)脈海綿竇瘺、急性閉角型青光眼、放射治療、眼帶狀皰疹、風(fēng)疹視網(wǎng)膜脫離、鐮狀細(xì)胞病等多種疾病有關(guān)的綜合征，是眼外肌手術(shù)切斷直肌或視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。

2 ASI的臨床表現(xiàn)

眼前段缺血程度因眼外肌中ACAs離斷的數(shù)量不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜而無(wú)特異性，易被誤診為術(shù)后炎癥反應(yīng)、眼內(nèi)炎、繼發(fā)性青光眼等疾病[6]。輕度ASI，患者可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為少量房水細(xì)胞、蛋白滲出，虹膜紋理不清，角膜輕度水腫；虹膜熒光素血管造影(iridofluorescein angiography,IFA)表現(xiàn)為虹膜血管充盈延遲；眼前段循壞可由周?chē)鞯拇鷥?、?cè)支循環(huán)的建立而恢復(fù)，不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生永久性損傷。中度ASI，患者多于術(shù)后24～48h出現(xiàn)術(shù)眼疼痛，伴視力下降，結(jié)膜充血水腫，角膜混濁，房水大量炎性細(xì)胞、閃輝，瞳孔變形，對(duì)光反射遲鈍，晶狀體前部沉著物；IFA提示虹膜呈扇形低灌注區(qū)。嚴(yán)重ASI者，缺血超出了機(jī)體代償能力而致角膜潰瘍，瞳孔強(qiáng)直性散大，前房積血，不及時(shí)治療最后可能出現(xiàn)虹膜后粘連、虹膜萎縮、虹膜新生血管、永久性瞳孔變形、青光眼或白內(nèi)障，以及低眼壓或眼球萎縮，視力永久性喪失等嚴(yán)重后果[5]。ASI時(shí)虹膜睫狀體的病理改變，輕者僅為組織細(xì)胞的水腫變性，細(xì)胞脫落，胞漿內(nèi)糖原顆粒減少，線粒體腫脹，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張等；重度缺血時(shí)大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞崩解壞死，最后組織萎縮[7]。為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)ASI的認(rèn)識(shí)，根據(jù)ASI的嚴(yán)重程度將其分為四級(jí)：一級(jí)：患者無(wú)癥狀，虹膜灌注減少。二級(jí)：患者無(wú)癥狀，虹膜灌注減少；裂隙燈檢查見(jiàn)短暫性瞳孔不規(guī)則，瞳孔邊緣變平。三級(jí)：患者有畏光癥狀，伴葡萄膜炎和明顯瞳孔體征。四級(jí)：患者有疼痛和視力下降，合并角膜病變，葡萄膜炎以及低眼壓等表現(xiàn)[8]。

3眼外肌術(shù)后ASI的發(fā)生機(jī)制

為明確ASI的發(fā)生與眼外肌手術(shù)的關(guān)系，李艷娜等[9]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，直接切斷內(nèi)外直肌，術(shù)后無(wú)缺血表現(xiàn)；同時(shí)切斷上下直肌，術(shù)后出現(xiàn)輕度缺血表現(xiàn)；同時(shí)行內(nèi)外直肌+上或下直肌手術(shù)，或同時(shí)行四條直肌的手術(shù)，術(shù)后均有重度缺血表現(xiàn)。Abbas等的實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)在不保留ACA的情況下，同一眼一次性切斷2條垂直肌或者3條、4條直肌ASI的發(fā)生率分別為9.5%、31%和50%，隨切斷直肌數(shù)目的增加而顯著增加[10]。Shailja等通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，ASI的發(fā)生并不完全取決于局部血流量的早期變化，與晚期組織對(duì)缺血代償反應(yīng)差異也有關(guān)，周?chē)鞯拇鷥敗?cè)支循壞的建立可使眼前端循環(huán)恢復(fù)[11]。近年來(lái)，越來(lái)越多的斜視手術(shù)在顯微鏡下完成，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，顯微鏡下操作，術(shù)中可有效分離和保留ACAs，避免血管損傷，減少出血和組織過(guò)度創(chuàng)傷，對(duì)于眼外肌術(shù)后發(fā)生ASI具有危險(xiǎn)因素及一次行2條以上直肌手術(shù)的患者或需要行二次手術(shù)的患者，能最大程度減少ASI[12]。潘美華等[13]于顯微鏡下對(duì)100例共同性水平斜視患者的ACAs進(jìn)行分離并保留，約98.1%外直肌和93.4%內(nèi)直肌血管被成功保留。另一種預(yù)防眼前段缺血的Hummelsheim手術(shù)，目前特別用于外展神經(jīng)麻痹性斜視手術(shù)，可在顯微鏡下分離上、下直肌顳側(cè)端ACAs，將附著在上、下直肌腱顳側(cè)半肌纖維固定在外直肌腱處[14-15]。研究發(fā)現(xiàn)接受眼外肌切除術(shù)的患者，術(shù)后出現(xiàn)ASI的發(fā)病率高(66%)；而行眼外肌折疊術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)ASI的發(fā)病率低(12.5%)[16]；且肌肉折疊縮短術(shù)較切斷縮短術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后充血時(shí)間短，手術(shù)并發(fā)癥少[17]。不少研究均證實(shí)采用肌肉折疊術(shù)或可調(diào)節(jié)的眼外肌轉(zhuǎn)位術(shù)，能減少ASI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[18-20]。在原發(fā)性斜視手術(shù)中，可結(jié)合前段光學(xué)相干斷層掃描成像技術(shù)(anterior segment optical coherence tomography,AS-OCT)對(duì)眼外肌進(jìn)行定位，使得手術(shù)更精確，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低ASI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[21]。綜上所述，ASI的發(fā)生主要與切斷與眼外肌同行的ACAs，導(dǎo)致眼前段血供減少有關(guān)，而切斷直肌數(shù)目越多，發(fā)生ASI的幾率就越大，以及離斷垂直肌較水平肌更容易發(fā)生ASI；而顯微鏡下分離保留ACAs，肌肉折疊術(shù)，Hummelsheim術(shù)等避免切斷ACAs的手術(shù)方式均可減少ASI的發(fā)生率。

4眼外肌術(shù)后ASI的高危因素

研究發(fā)現(xiàn)ASI的發(fā)生不僅與切斷直肌數(shù)量、直肌位置、不同直肌的組合有關(guān)，還與一些危險(xiǎn)因素相關(guān)。李尖[22]的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于視網(wǎng)膜脫離行鞏膜環(huán)扎術(shù)者可因直肌被離斷、術(shù)中直肌牽引縫線壓迫及術(shù)后硅膠條和環(huán)扎帶壓迫可使眼前段血供減少發(fā)生ASI。Jesse等報(bào)道了1例甲狀腺功能亢進(jìn)斜視患者行下直肌和內(nèi)直肌的切除術(shù)后同時(shí)發(fā)生ASI和眼內(nèi)炎[6]。眼內(nèi)炎和ASI都是斜視手術(shù)非常罕見(jiàn)的并發(fā)癥，可能每個(gè)過(guò)程都是獨(dú)立發(fā)生的，但更有可能的是一個(gè)過(guò)程增強(qiáng)了另一個(gè)過(guò)程；作者認(rèn)為可能是炎癥誘導(dǎo)的血栓形成堵塞血管引起眼前段供血不足，甲狀腺功能亢進(jìn)及眼部疾患也是ASI的危險(xiǎn)因素。1例鼻咽癌放療后雙眼外展神經(jīng)麻痹性斜視患者行內(nèi)直肌后退、外直肌截短術(shù)后發(fā)生ASI，作者認(rèn)為相關(guān)眼的放射治療是ASI的一個(gè)危險(xiǎn)因素[23]。有學(xué)者認(rèn)為角膜緣切口斜視手術(shù)會(huì)切斷角膜緣血管網(wǎng)，術(shù)后ASI的幾率增加，而微創(chuàng)斜視技術(shù)可減少ASI的發(fā)生[24]。1例46歲外傷性外展神經(jīng)麻痹患者經(jīng)角膜緣切口(Hummelsheim術(shù)式)行左內(nèi)直肌后退，左上、下直肌分離肌腱移位至外直肌止點(diǎn)，術(shù)后1d發(fā)生ASI，患者患有高血壓，作者認(rèn)為這可能是ASI發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素[25]。有學(xué)者認(rèn)為兩次手術(shù)時(shí)間間隔為6wk～6mo，待眼前段供血側(cè)支循環(huán)重新建立后再行下一次手術(shù)，但1例46歲右眼外傷性外展神經(jīng)麻痹性?xún)?nèi)斜視患者在接受第一次斜視手術(shù)(內(nèi)直肌后退)10mo后再次手術(shù)(上、下直肌移位術(shù))后1d仍發(fā)生ASI，故對(duì)于有危險(xiǎn)因素的患者兩次安全手術(shù)間隔時(shí)間并不一定[26]?；颊吒啐g、既往直肌手術(shù)史和眼部手術(shù)史(如視網(wǎng)膜脫離行鞏膜環(huán)扎術(shù))、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高黏滯綜合征、鐮刀狀細(xì)胞性貧血、白血病、渦靜脈阻塞、Graves眼病、角膜緣切口、術(shù)眼放療病史等均是眼外肌手術(shù)后發(fā)生ASI的高危因素[27]。

5 ASI的診斷及治療進(jìn)展

ASI的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏診斷特異性，有時(shí)僅根據(jù)臨床表現(xiàn)難以確診，IFA檢查可協(xié)助診斷，典型者表現(xiàn)為被切斷肌肉鄰近象限的虹膜彌漫性熒光素滲漏或虹膜血管充盈缺損。而IFA只適用于虹膜色素較淺的患者，而在虹膜吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)中ICG作為一種蛋白結(jié)合分子能夠在不被色素覆蓋的波長(zhǎng)范圍發(fā)出熒光，具有較好的色素上皮穿透性，可以非常精確地評(píng)估虹膜低灌注，有助于ASI的診斷[28-29]。近期有研究發(fā)現(xiàn)，AS-OCTA也有助于ASI的診斷。將AS-OCTA與虹膜ICGA和IFA對(duì)于不同顏色的虹膜成像進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)使用AS-OCTA觀察到的可見(jiàn)虹膜血管明顯多于IFA和ICGA，且快速無(wú)創(chuàng)，是一種可定量和定性評(píng)估ASI的技術(shù)。但AS-OCTA不能檢測(cè)染料的延遲、浸漬及滲漏。加上眼球震顫、固定不充分等因素可產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，使得AS-OCTA的圖像質(zhì)量可能低于IFA和ICGA[30-32]。

ASI大多發(fā)生于眼外肌手術(shù)后1～2d，據(jù)患者ASI嚴(yán)重程度的不同、是否正確診斷和及時(shí)有效的治療，其病程長(zhǎng)短及預(yù)后效果不一。1例右眼外傷性外展神經(jīng)麻痹患者出現(xiàn)內(nèi)斜視及復(fù)視，眼外肌術(shù)后第1d，出現(xiàn)角膜水腫、后彈力層皺褶、輕度低眼壓、前房有3+細(xì)胞、瞳孔不規(guī)則散大、視力下降，考慮診斷為ASI。開(kāi)始用地塞米松滴眼液(16次/d)、鹽酸環(huán)戊通滴眼液(3次/d)和口服氟可龍(20mg，3次/d)治療，1wk后角膜水腫消退，前房無(wú)細(xì)胞，視力提高，眼壓正常，但瞳孔不規(guī)則持續(xù)存在。在1mo的療程中逐漸停用口服氟可龍和外用地塞米松，患者視力提高至1.0，復(fù)視完全消失，術(shù)后1mo除瞳孔不規(guī)則外無(wú)其他病理體征[26]。Ganesh等[33]對(duì)于1例眼外肌術(shù)后出現(xiàn)ASI(3級(jí))患者，予以1%醋酸潑尼松龍滴眼液(1次/h)，2%后馬托品滴眼液(2次/d)，地塞米松(4mg，2次/d，靜脈注射)，潑尼松口服(30mg，1次/d)，3wk后逐漸減量。術(shù)后1wk，癥狀有所好轉(zhuǎn)。1mo后，缺血癥狀消失，但瞳孔反應(yīng)遲緩。術(shù)后2mo，虹膜血管出現(xiàn)扇形中斷。李憲武[34]對(duì)1例ASI患者予以1%阿托品散瞳、強(qiáng)的松龍結(jié)膜下注射及0.1%地塞米松點(diǎn)眼，病情仍繼續(xù)發(fā)展，加強(qiáng)的松口服，復(fù)方丹參靜脈滴注，并予以5%生理鹽水和50%葡萄糖點(diǎn)眼。此后病情逐漸好轉(zhuǎn)，至術(shù)后17d，僅余留少許色素性KP，視力恢復(fù)至1.0。隨訪1a，色素性KP吸收，其余均無(wú)異常。所以對(duì)于ASI的治療，可考慮局部使用糖皮質(zhì)激素滴眼液或結(jié)膜下注射消炎，睫狀肌麻痹劑散瞳減少虹膜粘連，高滲滴劑減少角膜水腫，血管擴(kuò)張劑舒張血管，低分子右旋糖苷靜滴，增加前端灌注，改善微循環(huán)，拆除外側(cè)固定縫線[35]，鞏膜環(huán)扎松解[22]等，如病情嚴(yán)重，可全身使用糖皮質(zhì)激素[8，22，33-35]，如存在全身性激素使用禁忌證的患者可采用高壓氧治療(hyperbaric oxygen therapy，HBOT)，能迅速提高血液血氧含量，改善組織缺氧狀態(tài)，刺激新生血管的產(chǎn)生，減弱缺血的炎癥反應(yīng)。但使用HBOT時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意時(shí)間及壓力，適宜的時(shí)間及壓力可減少副作用的產(chǎn)生。有文獻(xiàn)報(bào)道HBOT可使小動(dòng)脈、小靜脈強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致視野缺損、視功能損害、近視加重、加速核性白內(nèi)障的發(fā)展、繼發(fā)血管增生性視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥[36-38]。因此目前使用高壓氧治療ASI存在一定爭(zhēng)議。仍需進(jìn)一步完善相關(guān)試驗(yàn)以證實(shí)。當(dāng)遇見(jiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜或合并其他疾病的ASI患者，可結(jié)合虹膜IFA、ICGA及AS-OCTA檢查協(xié)助診斷，并根據(jù)患者個(gè)體差異及ASI的嚴(yán)重程度而制定個(gè)性化治療方案，幫助患者病情恢復(fù)。

6展望

在一次眼外肌手術(shù)時(shí)，離斷1條直肌或2條水平肌不會(huì)出現(xiàn)ASI，而2條垂直肌、3條及以上的直肌同時(shí)離斷會(huì)加大ASI的發(fā)生率，但因患者的個(gè)體化差異，特別是具有高危因素者，可能離斷更少的肌肉也會(huì)引發(fā)ASI。所以對(duì)于具有高危因素及一次需要離斷多條肌肉者，可在顯微鏡下分離保留ACAs，及采用眼外肌折疊術(shù)、Hummelsheim術(shù)來(lái)避免切斷ACAs；有條件時(shí)術(shù)前作虹膜IFA或AS-OCTA了解眼前段血液供應(yīng)情況，做好術(shù)前評(píng)估，完善手術(shù)方案，減少ASI的發(fā)生率[39]。如若眼外肌術(shù)后發(fā)生了ASI，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予有效治療，可避免視力喪失等不良結(jié)果。