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    110例原發(fā)性膽汁性膽管炎的臨床特點

    2020-03-03 13:53:43熊靜平張躍新
    肝臟 2020年1期
    關(guān)鍵詞:結(jié)果顯示膽汁膽管

    熊靜平 張躍新

    原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis,PBC)是一種病因不明的慢性膽汁淤積性肝病,其特征是肝內(nèi)小膽管被破壞,導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化[1]。PBC患病率為(9~400)/100[2-3]。以前,人們認(rèn)為這種疾病在中國很少見,本研究回顧性分析近6年來確診的110例PBC的臨床特點。

    資料與方法

    一、臨床資料

    2012年7月至2008年11月在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的患者,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《原發(fā)性膽汁性肝硬化(又名原發(fā)性膽汁性膽管炎)診斷和治療共識(2015)》[4]。

    二、研究指標(biāo)

    患者的性別、年齡、臨床癥狀、肝功能(ALT、AST、總膽紅素(TBil)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)及血脂等;免疫學(xué)指標(biāo)(IgA、IgG、IgM);自身抗體[AMA及AMA-M2亞型、Ro-52、PM-Scl、SSA、SSB、3E(BP0)、gp210、LKM、ANA];肝穿刺組織病理學(xué)特征。

    三、統(tǒng)計學(xué)分析

    采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示。

    結(jié) 果

    一、一般資料和臨床表現(xiàn)

    110例PBC患者中,男性13例,女性97例。確診時的平均年齡(57.54±12.17)歲。最常見的癥狀為乏力(71.82%,79/110),其次為黃疸(40.00%,44/110)、腹水(34.55%,38/110)、上消化道出血(25.45%,28/110)、食管胃底靜脈曲張(32.73%,36/110)、皮膚瘙癢(14.55%,16/110),腹痛(11.82%,13/110),腹瀉(3.64%,4/110)出現(xiàn)原發(fā)性腹膜炎(0.91%,1/110),13例合并干燥綜合征(13.73%)、5例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、4例合并病毒性肝炎標(biāo)志物陽性。

    二、血清生化、血常規(guī)、免疫學(xué)檢查

    生化結(jié)果表現(xiàn)為TBil[(48.20±56.16)μmol/L,t=5.834,P=0.000]及結(jié)合膽紅素[28.20±46.90)μmol/L,t=5.547,P=0.000]升高,血清ALP[(224.34±159.55)IU/L,t=4.887,P=0.000]及GGT[(142.04±231.70)IU/L,t=4.166,P=0.000]均顯著升高,ALT水平無明顯升高[(60.30±156.07)IU/L,t=1.364,P=0.175]、AST水平升高[(70.62±127.88)IU/L,t=2.512,P=0.013]。膽固醇水平升高[(5.70±0.99)mmol/L,t=2.162,P=0.033],患者的血清免疫學(xué)檢查結(jié)果顯示IgM[(6.00±4.15)g/L,t=5.446,P=0.000]、IgG[(18.84±6.11)g/L,t=3.417,P=0.001]水平升高、IgA[(3.15±2.31)g/L,t=1.709,P=0.09]輕度升高。

    三、自身抗體檢測

    Ro-52陽性54例(49.09%),PM-Scl陽性52例(47.27%),AMA或AMA-M2陽性81例(73.63%),3E(BP0)陽性16例(14.55%),gp210陽性8例(7.27%),SP100陽性17例(15.45%),ANA陽性84例(76.36%)。其中7例滴度為1∶80,12例滴度為1∶160,12例為1∶320,12例為1∶640,5例為1∶1 280,23例為1∶2 560。7例SSA陽性,2例SSB陽性。

    四、PBC合并其他自身免疫性疾病

    13例合并干燥綜合征(13.73%)、5例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、4例合并病毒性肝炎標(biāo)志物陽性。

    五、PBC合并病毒性肝炎

    110例患者中,3例合并慢性乙型肝炎,其中男性2例、女性1例。1例合并慢性丙型肝炎。

    六、肝穿病理學(xué)

    30例肝穿刺患者的病理學(xué)檢查結(jié)果顯示,病變符合Ⅰ、Ⅱ期者20例,Ⅲ期7例,Ⅳ期3例,多數(shù)患者的病理同時存在相鄰各期的變化特點。病理表現(xiàn)為PBC Ⅰ期:匯管區(qū)小葉間膽管炎;Ⅱ期:匯管區(qū)小葉間膽管消失,周邊細(xì)小膽管增生,伴炎性細(xì)胞浸潤;Ⅲ期:纖維化期。Ⅳ期:肝硬化期。30例肝組織病理檢查確診PBC患者中,ANA、AMA-M2、3E(BPO)、R052、gp210、Spl00及抗-PML陽性率依次為40.5%、65.3%、53.7%、45.7%、31.1%、7.3%及3.6%;可見抗AMA-M2和抗3E(BPO)的陽性率比其他抗體高。

    七、隨訪

    對所有患者進(jìn)行隨訪,平均隨訪時間31.6個月(1~5年),隨訪期間有7例PBC患者死于上消化道出血,1例并發(fā)原發(fā)性腹膜炎死亡。

    討 論

    PBC是一種自身免疫性肝病,其特點是累及肝內(nèi)小葉間直徑40~80 μm大小膽管的非化膿性炎癥[5],伴有膽汁淤積、門靜脈炎癥、纖維化,可導(dǎo)致肝硬化及各種并發(fā)癥,最終導(dǎo)致肝移植或死亡。過去我國學(xué)者多認(rèn)為本病罕見,有一些患者到出現(xiàn)明顯黃疸及肝硬化失代償期仍未做出正確診斷,2010年,LIUH等報道了中國南方PBC發(fā)病率為49.2/10萬[6],因此,我國PBC發(fā)病率并不低。其流行和發(fā)病率近年來明顯增加的原因可能是與AMA及AMA-M2等自身抗體檢查的逐步普及有關(guān)。

    本病多發(fā)于中年婦女,發(fā)病年齡為(53.09±12.40)歲[7]。本組110例患者中13例為男性,97例為女性,男女比1∶7.46,確診時平均年齡為(57.54±12.17)歲,與相關(guān)報道基本一致。

    PBC的臨床表現(xiàn)多樣,但無特異性。本研究最常見的癥狀為乏力,其次為黃疸、腹水、上消化道出血、皮膚瘙癢。乏力、皮膚瘙癢往往為患者的早期癥狀,而其他癥狀往往出現(xiàn)較晚,因此對于出現(xiàn)反復(fù)乏力、皮膚瘙癢的患者,尤其是女性患者,應(yīng)考慮該病,應(yīng)完善與肝內(nèi)膽汁淤積相關(guān)的生化及免疫學(xué)檢查,必要時行肝組織病理檢查。

    PBC的生化檢查主要以膽汁淤積為主,本研究中,110例患者的TBil和結(jié)合膽紅素升高,血清ALP和GGT顯著升高。ALT水平無明顯升高、AST水平輕度升高、膽固醇水平升高。符合膽汁淤積的生化表現(xiàn)。

    患者的血清免疫學(xué)檢查結(jié)果顯示,IgA、IgG、IgM水平明顯升高。IgM>277 mg/L。羅莉麗等[8]的研究顯示IgM水平升高,而IgA、IgG無明顯升高,可能與研究的病例例數(shù)不同有關(guān)。

    AMA或AMA-M2抗體是PBC最具特征性的免疫學(xué)異常標(biāo)志物。Yamagiwa等[9]報道AMA-M2抗體特異度>90%,敏感度85%~98%,提示AMA-M2抗體陽性診斷PBC的敏感性及特異性非常高,而本組資料顯示總體AMA-M2陽性率為73.63%,比何麗芬等[6]的陽性率79.41%偏低,原因可能為本組病例數(shù)少,漏診了部分患者。

    如同其他的自身免疫性疾病,部分PBC患者血清中可以出現(xiàn)ANA抗體,本研究ANA抗體的陽性率為76.36%,較Muratori等[10]的50%高,可能與本研究的例數(shù)較多有關(guān)。

    gp210是一種核孔復(fù)合物中相對分子質(zhì)量為210 KD的糖蛋白,Duarte-Rey等[11]的研究結(jié)果顯示,gp210在PBC患者中的陽性率為9.4%~41.2%,而診斷PBC的特異性為96%左右。本研究中,gp210的陽性率為7.27%,略低于上述研究結(jié)果,可能與本研究的例數(shù)低于Duarte-Rey等[11]的研究例數(shù)有關(guān)。gp210對協(xié)助診斷PBC有一定意義。

    抗Ro-52是抗核糖核蛋白抗體中最常見的一種抗體,存在于多種自身免疫性疾病中,特異性不高。何麗芬等[8]的研究結(jié)果顯示,抗Ro-52陽性率為48.04%,本研究結(jié)果顯示抗Ro-52陽性率為49.09%,提示抗Ro-52也為診斷PBC的重要指標(biāo)。

    抗核點型靶抗原蛋白Sp100在AMA陰性PBC診斷中敏感度較低,特異度較高,本研究結(jié)果顯示抗Sp100陽性率為15.45%.與唐映梅等[12]抗Spl00的檢測陽性率16.9%基本一致。

    抗3E-BPO的靶抗原主要是抗線粒體內(nèi)膜上的丙酮酸脫氫酶復(fù)合體E2亞單位、2-氧戊二酸脫氫酶復(fù)合體E2、側(cè)鏈二氧酸脫氫酸脫氫酶復(fù)合體與天然M2抗原組成的復(fù)合體M2-3E/BPO,常見于PBC患者。Jiang XH等的研究[13]發(fā)現(xiàn)抗3E-BPO敏感度和特異度分別為80.2%和98.8%,本研究3E-BPO的陽性率為14.55%,推測抗3E-BPO亦為PBC自身抗體檢測的重要指標(biāo)。

    抗早幼粒細(xì)胞白血病蛋白抗體(antibody to the promyelo—eytic leukemia protein,抗-PML),是一種針對PBC患者的高特異性抗體,在PBC患者中的陽性率大約50%左右[14]。本研究抗-PML陽性率為47.27%,與相關(guān)研究結(jié)果基本一致。

    對于無特異性抗體,而患者的臨床表現(xiàn)和生化檢查疑似PBC,需要進(jìn)一步行肝穿刺病理學(xué)檢查明確診斷。PBC的典型病理表現(xiàn)為肝內(nèi)小葉間直徑40~80 μm[5]大小的中、小膽管的慢性非化膿性炎癥,小葉間膽管減少或閉鎖。病理上可分4期:I期,非化膿性破壞性膽管炎期;II期,小膽管增生期;III期,瘢痕形成期;IV期,肝硬化期。

    經(jīng)肝活檢確診為PBC的30例患者中,30例經(jīng)肝組織病理學(xué)檢查確診的PBC患者結(jié)果顯示,抗AMA-M2、抗3E-BPO陽性率較其他抗體的陽性率高,提示抗3E(BPO)、AMA-M2對PBC的診斷具有重要意義,抗AMA-M2及抗3E(BPO)聯(lián)合檢查有利于提高PBC的診斷率。

    總之,本研究結(jié)果顯示,PBC多發(fā)于中年女性,臨床癥狀多種多樣,但不典型,無特異性。血清ALP、γ-GT升高及AMA和(或)AMA-M2陽性有助于診斷該病,對AMA和(或)AMA-M2陰性而臨床表現(xiàn)、血清生化符合PBC的疑似病例,ANA、3E(BPO)、R052、gp210、Spl00及抗PML也有助于PBC的輔助診斷,進(jìn)一步確診需做肝組織病理檢查;AMA-M2與抗3E-BPO聯(lián)合檢測有助于提高診斷的陽性率。

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