以醫(yī)保預付制為導向的醫(yī)院適應性改革

●呂國強 董慶敏 臧 娜

一、預付制對醫(yī)保三方關(guān)系的影響

1.對醫(yī)院的影響：預付制下醫(yī)院的經(jīng)濟核算方式發(fā)生了極大的變化，原來的收入管理變成了現(xiàn)在的全成本管理，醫(yī)院醫(yī)療收入會轉(zhuǎn)變成為醫(yī)療成本，醫(yī)院墊付的參?；颊邎箐N款可能得不到全額補償，所以醫(yī)療收入高低與醫(yī)保經(jīng)濟管理結(jié)果好壞也并非絕對的正比關(guān)系。因此醫(yī)院會主動參與醫(yī)療費用控制，不斷優(yōu)化疾病臨床路徑和減少不必要的檢查及治療，盡可能把醫(yī)保基金的超支風險降到最低。

2.對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的影響：預付制下基金支出增長速度會得到明顯的控制，經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)“以收定支，略有結(jié)余”的原則，確定全年全地區(qū)可支付醫(yī)?？傤~，再將總額根據(jù)一定比例分配至各定點醫(yī)療機構(gòu)，“結(jié)余獎勵，超支不補”，將醫(yī)?；鸬某эL險轉(zhuǎn)嫁至各定點醫(yī)療機構(gòu)，其工作中心和重點從對醫(yī)院醫(yī)療費用的控制，將部分轉(zhuǎn)移到醫(yī)保改革、醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)管和經(jīng)辦機構(gòu)自身能力的建設等工作上來。

3.對患者的影響：患者醫(yī)療需求的滿足很大程度上受到醫(yī)生診療行為的影響，而醫(yī)生的診療行為也很大程度上取決于什么樣的預付制醫(yī)保支付方式和醫(yī)院醫(yī)?？冃Ч芾磙k法。從醫(yī)保支付方式改革整個過程來看，由后付制到預付制，或從總額控制付費到CHS-DRGS 及DIP（分值付費），患者的醫(yī)保權(quán)益和健康福祉是不斷提升的。

二、預付制下經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管機制和管理辦法

1. 加大對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務質(zhì)量的監(jiān)管。預付制下醫(yī)院成本意識增強，為避免醫(yī)療服務不足，保證服務質(zhì)量和參保人員利益，除實地檢查外，經(jīng)辦機構(gòu)通過設立多種溝通渠道、公開聘用醫(yī)保義務監(jiān)督員等方式，幫助和方便參保患者解決就醫(yī)過程中不順心、不便利的事，迫使醫(yī)療機構(gòu)接受全社會的公開監(jiān)督，促進其管理自律。

2.合理收費成為“四合理”優(yōu)先監(jiān)管的內(nèi)容。合理收費是針對違規(guī)收費而言的，醫(yī)療機構(gòu)需要按照本省醫(yī)療服務價格的相關(guān)規(guī)定進行收費，不得私立或濫收費，不得串換、重復、分解和多收費，對于特需項目或?qū)嵭惺袌稣{(diào)節(jié)價的，也需參照同級同類公立醫(yī)院的標準，不得隨意提高收費價格。

3.強化協(xié)議管理，規(guī)范診療服務和診療項目，同時以特殊情形等配套機制增強總額動態(tài)調(diào)整的合理性和靈活性?；踞t(yī)保?；?，要求定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格落實臨床路徑管理，并不斷完善和優(yōu)化；通過市場機制引導分級診療，同時建立高額醫(yī)療費用等補償機制，鼓勵各級醫(yī)院開展新技術(shù)、新項目和提高急危重癥、疑難雜癥的疾病處置能力，增強總額調(diào)控的合理合法性。

4.加大對醫(yī)療費用重點指標的管控，特別是對自費項目使用的監(jiān)督和考核。如年度次均費用增長率、住院人次人頭比、實際住院費報免比、住院患者平均自費金額和大型設備的陽性率等指標。

三、以預付制為導向的醫(yī)院適應性改革

1.成立醫(yī)院醫(yī)保支付方式改革小組，由一把手直接領(lǐng)導，定期召開調(diào)度會和指標分析會，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和優(yōu)化醫(yī)保支付方式中全流程管理的方方面面。

2.轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)收入核算理念。支付方式改革深刻影響著醫(yī)院的經(jīng)營和發(fā)展，醫(yī)院實際醫(yī)保墊付資金未必能夠得到醫(yī)保部門的全額補償，因此全院干部職工要統(tǒng)一思想，認真領(lǐng)會，改變以往的外延式擴張和收入管理思路，轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式建設和全成本管理理念。

3.樹立市場競爭理念。成立臨床路徑管理委員會，不斷優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范診療行為，降低資源消耗，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和診治水平，橫向上增強同級醫(yī)院間的費用優(yōu)勢，縱向上展現(xiàn)上下級醫(yī)院間的新項目和新技術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢。

4.加強醫(yī)保監(jiān)管，鞏固高壓態(tài)勢。建立健全醫(yī)院全流程醫(yī)保預警系統(tǒng)、智慧管理平臺和醫(yī)保醫(yī)師院內(nèi)考核系統(tǒng)，綜合運用智能審核、流程管控、費用控制、大數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場檢查等方式加強全方位監(jiān)管，做好全局把控，保障基金安全。

5. 做好政策宣傳和普法教育。臨床一線是醫(yī)保政策的實踐者，因此做好醫(yī)護人員培訓至關(guān)重要，在全院開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管培訓，把飛檢當成一種心態(tài)，一種工作狀態(tài)，而不能是一項任務來完成、用議案教學、以案說法等方式，詮釋基金監(jiān)管法律法規(guī)，現(xiàn)身說法快速提高醫(yī)護人員的法律意識，提高醫(yī)保服務規(guī)范和人員自律，促進自我規(guī)范和自我約束。

四、結(jié)束語

CHS-DRGS 或DIP（分值付費）將會成為現(xiàn)階段乃至今后一段時期內(nèi)醫(yī)保支付方式改革的主要付費方式，它不是醫(yī)院哪個科哪個部門的事，它需要醫(yī)院集中所有優(yōu)勢資源辦一件事，用最小的醫(yī)療資源代價解決患者痛苦、治好病，體現(xiàn)技術(shù)和成本優(yōu)勢，讓價值醫(yī)療和市場競爭來優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，醫(yī)院才會越辦越好。