髖臼T形骨折診斷及治療研究進展

楊峰 沈鵬程 田志剛 朱立帆

髖臼T形骨折最早于1964年被提出，學者們認為這是橫形骨折的一種罕見類型。以后，Letournel提出更細致分類，髖臼T形骨折被認為是一種獨立類型的骨折[1]。雖然髖臼T形骨折輪廓簡單，但僅依據影像學表現(xiàn)難以診斷，而其診斷又必須準確。對髖臼T形骨折的精確診斷有利于術前詳細規(guī)劃、術中良好復位及術后早期恢復。本文對髖臼T形骨折的診斷、手術適應證和內固定方法進行介紹，并對治療結果和可能的并發(fā)癥進行分析，以提高對髖臼T形骨折的認識，改善治療結果。

1 受傷機制與分型

髖臼T形骨折多由高暴力損傷所致。通常當髖關節(jié)在冠狀面處于中立位且內旋50 °時，沿股骨頸的軸向暴力傳導至髖臼，造成T形骨折。髖臼T形骨折常伴有中心性脫位，傳統(tǒng)觀點認為，這是由暴力經大轉子傳導至股骨頭，最終導致四邊體撞擊斷裂而致。而Selek等[2]對比橫形骨折與雙柱骨折的中心性脫位并測量內移數(shù)據后發(fā)現(xiàn)，橫形骨折并不像雙柱骨折一樣存在明顯的股骨頭內移，在雙柱骨折中后柱旋轉更為明顯。髖臼T形骨折的中心性脫位是否也與雙柱骨折類似，由前后柱分離及后柱旋轉造成，而非傳統(tǒng)觀點認為的撞擊所致，目前尚無證據，對此仍需開展進一步的研究。

Pennal等[3]將髖臼T形骨折歸類為AO/OTA分型中的B2型，再根據橫穿髖臼的橫形骨折線和縱穿髖臼窩及恥骨下支的縱形骨折線，以其走行分為以下亞型：B2-1型，臼頂遠端型；B2-2型，鄰近臼頂型；B2-3型，經臼頂型。伴后壁骨折者加“a”表示：a1，無后壁骨折；a2，簡單后壁骨折；a3，粉碎性后壁骨折；a4，邊緣嵌插的粉碎性后壁骨折。髖臼T形骨折伴后壁骨折常造成髖關節(jié)后脫位，其預后較差。因此，這種詳細的分型方法對于治療及選擇手術方式具有重要意義。

2 影像學表現(xiàn)

準確診斷髖臼T形骨折是選擇正確手術方式和獲得良好治療效果的前提。X線攝片及CT檢查是最常用的影像學診斷方法，但由于髖臼T型骨折損傷機制復雜，其診斷準確性是所有類型髖臼骨折中最低的[1,4]。

在骨盆正位X線片上，典型髖臼T形骨折顯示出患髖的髂恥線和髂坐線，前壁和后壁幾乎在同一平面斷裂, 且同時合并恥骨下支及坐骨支骨折，但T形骨折的上部分是完整的，其與髂骨翼相連，這是與雙柱骨折的重要區(qū)別。

閉孔斜位X線片上顯示髂恥線和后壁斷裂, 恥骨下支或坐骨支骨折。髂骨斜位X線片上顯示髂坐線和前壁斷裂。當髖臼窩骨折線非?？壳皶r，淚滴與后柱的骨塊分離。對于后方的T形骨折，可見骨折線劈開坐骨體。在少數(shù)情況下，可以通過間接征象來確認髖臼窩骨折，包括：①正位X線片可見雙柱下方骨塊重疊；②髖臼窩劈裂和雙柱分離，正位X線片見淚滴相對于髂坐線移位；③在髂骨斜位X線片上顯示雙柱交叉，表現(xiàn)為一個“X”形輪廓。此外，Letournel[5]報道了兩種非典型情況：①閉孔環(huán)額外垂直骨折線。此種情況下，閉孔斜視圖可見在髖臼窩主要垂直劈裂前方有另1條穿過閉孔的垂直骨折線，該骨折線在橫形骨折部分下方造成髂恥線斷裂。②髖臼窩額外骨折線。此類型除1條近端橫向骨折線外，還有1個雙垂直分裂，使髖臼窩幾乎完全分離。

CT圖像在髂骨翼層面未見明顯骨折線，而在臼頂、鄰近臼頂或臼頂遠端有矢狀位橫形骨折線。如果橫形骨折線向前下或后上傾斜，在較低層面可發(fā)現(xiàn)前壁或后壁受累，并且不能被視為額外的壁斷裂。

3 治療

髖臼骨折的治療極具挑戰(zhàn)性，對于復雜的髖臼T形骨折更是如此。目前對于移位的髖臼骨折，治療方法已從保守治療轉為手術治療[6]，切開復位內固定是位移超過2 mm髖臼骨折的標準治療方法[7]。對于髖臼T形骨折，手術治療的目標是解剖復位負重的臼頂，以實現(xiàn)股骨頭穩(wěn)定。關于髖臼T形骨折手術的理想入路和固定方法仍存在爭議[8]，外科醫(yī)生通常根據手術經驗和骨折前后移位程度選擇手術方式。

3.1 手術入路

3.1.1 后方入路

后方入路為經典的Kocher-Langenbeck(K-L)入路。當橫形骨折線鄰近或者遠離臼頂時，后柱移位較大，尤其在合并后壁骨折的情況下，此入路為推薦入路[7,9]。Negrin等[7]使用后方入路治療17例髖臼T形骨折患者，根據Matta評分[10]，治療后患者解剖復位率約30%，一般復位率約40%，較差復位率約30%；術后5例患者出現(xiàn)神經損傷，2例需要行翻修術，2例需要行全髖關節(jié)置換術，2例出現(xiàn)股骨頭壞死，7例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，6例出現(xiàn)休克，但無感染發(fā)生。朱仕文等[9]使用單一K-L入路治療5例髖臼T形骨折患者，功能結果為1例優(yōu)，1例良，3例中。不過他們認為，該入路不適用于復雜的髖臼T形骨折。Hammad等[11]采用單一K-L入路治療34例髖臼T形骨折患者，結果21例達解剖復位，4例復位一般，9例復位較差，認為髖臼T形骨折術中復位質量與骨折線位置和骨折移位程度無明顯相關性。

Haug等[12]對K-L入路進行改良，形成大轉子截骨(二附肌截骨)入路，Gupta等[13]首先報道采用此入路治療髖臼骨折。該入路利用大轉子截骨可使股骨頭完全脫位，充分暴露髖臼，利用骨撬和撐開器插入到后柱骨折端之間，用Weber鉗或Matta鉗加壓來復位后柱。如后柱存在旋轉，可以在坐骨結節(jié)上打入Schanz螺釘來提拉復位，或者在橫形骨折線兩端各打入1枚螺釘，再使用Faraboeuf鉗夾住螺釘進行復位，最后使用槍式復位鉗復位前柱。Tannast等[14]采用大轉子截骨入路治療6例髖臼T形骨折患者，隨訪發(fā)現(xiàn)5例患者獲得解剖復位，1例滿意復位。Maini等[15]報道采用大轉子截骨入路治療4例髖臼T形骨折患者，2例解剖復位，2例滿意復位；術后1年功能評估顯示2例極好，1例較好，1例一般。大轉子截骨入路的優(yōu)點在于可直視整個髖臼和股骨頭關節(jié)面，可暴露前壁和前柱，髖關節(jié)置換可采用相同入路及直視來避免螺釘進入關節(jié)內等。不過，采用該入路只能有限復位前柱，且必需行大轉子截骨，手術操作復雜，手術復位方法與K-L入路大同小異，因此我們不建議將其作為髖臼T形骨折的常規(guī)手術入路。

3.1.2 前方入路

前方入路包括髂腹股溝入路、擴大髂股入路、Stoppa入路等。有學者認為，使用髂腹股溝入路固定髖臼T形骨折是特例，僅在前柱移位更大時推薦使用[16-17]。Letournel[16]使用單一髂腹股溝入路治療6例髖臼T形骨折患者，4例獲解剖復位；使用髂腹股溝入路聯(lián)合K-L入路治療3例髖臼T形骨折患者，2例獲解剖復位。有學者報道，采用髂腹股溝入路治療13例髖臼T形骨折患者，8例獲得解剖復位[18]。也有學者認為，對于后柱粉碎的髖臼T形骨折，需考慮使用擴大髂股入路[17-19]。Letournel[16]認為，損傷后第3周如有明顯骨痂形成，且橫形骨折線經臼頂，則所有髖臼T型骨折均可采用擴大髂股入路。但多數(shù)學者認為，該入路術后并發(fā)癥多，預后較差[10,16,20]。Wenzel等[21]使用改良的擴大髂股入路治療4例髖臼T形骨折患者，3例解剖復位，1例滿意復位。Lao等[22]報道，采用擴大髂股入路治療1例髖臼T形骨折，患者術后出現(xiàn)股骨頭脫位。但他們認為，這與手術入路無關，而與股骨頸過度前傾、臀中肌無力等有關。

Stoppa入路為另一經典的前方入路。與傳統(tǒng)的髂腹股溝入路或擴大髂股入路相比，其優(yōu)點為侵襲性小、異位骨化率低、無損傷坐骨神經或股外側皮神經風險、損傷髂血管的風險低、可聯(lián)合髂腹股溝入路、失血量少等[14]。采用該入路時，從四邊體表面鈍性分離閉孔內肌，暴露橫形骨折線，從而可完全暴露骨盆緣、坐骨切跡及80%的四邊體表面和骶髂關節(jié)，然后以Collinear復位鉗提拉后柱進行復位。如果無法通過Stoppa入路鉆入后柱螺釘，則可聯(lián)合經典髂腹股溝入路的第一窗進行固定。由于該入路與盆腔臟器相接觸，其操作不如其他入路簡單有效。Sagi等[23]通過Stoppa入路治療3例髖臼T形骨折患者，其中2例結合髂腹股溝入路第一窗，結果2例解剖復位，1例良好復位；術后1年的臨床結果評估顯示，1例優(yōu)秀，2例良好。Shazar等[18]采用Stoppa入路治療15例髖臼T形骨折患者，13例獲得解剖復位。Tannast等[14]采用不同手術入路治療髖臼T形骨折患者，其中1例采用單一Stoppa入路，3例采用Stoppa法入路聯(lián)合Ganz入路，均獲解剖復位；術后1例患者出現(xiàn)2～3級異位骨化，1例出現(xiàn)復位丟失，1例于術后2年行髖關節(jié)置換術，僅1例患者無并發(fā)癥發(fā)生。

以上手術入路各具優(yōu)勢，但也各有不足。有學者認為，髖臼T形骨折與雙柱骨折不同，其前柱可通過髂腹股溝入路直接復位，而后柱通常從關節(jié)囊處撕裂，難以形成鉸鏈結構，復位較為困難[24]。對于位置較低的前柱骨折線或橫形骨折線，使用擴大髂股入路進行復位則會非常困難[19]。關于前方入路復位效果的文獻報道較少，詳細描述髖臼T形骨折治療結果的文獻更少。以前方入路進行后柱復位通常難以達到滿意的復位。

3.1.3 前后聯(lián)合入路

前后聯(lián)合入路最早由Routt等于1990年首次報道[21]，他們對4例髖臼T形骨折患者采用前后聯(lián)合入路進行手術，患者均獲解剖復位。髖臼T形骨折中前柱骨折和后柱骨折為相互獨立的部分，如果采用單一的前方入路或后方入路, 通常僅能復位一柱，而另一柱無法滿意復位。因此有學者認為，經單一入路難以良好復位時可采用聯(lián)合入路[10]。前柱或后柱拉力螺釘固定為間接固定方法，對術者技術和設備的要求高，風險大。因此我們建議，初次開展髖臼T形骨折手術時可采用前后聯(lián)合入路。

前后聯(lián)合入路手術通常分步操作，由于存在手術時間延長、失血量多、骨折可視性差等缺點，該入路受到眾多學者批評。針對這些不足，Harris等[25]提出同時由兩組醫(yī)生分別采用前、后入路進行手術，但對此種手術方式目前尚無精確的治療結果數(shù)據。

3.2 固定方式

髖臼T形骨折的固定方式有雙柱拉力螺釘固定、前柱鋼板結合后柱螺釘固定、后柱鋼板結合前柱螺釘固定、雙柱鋼板固定、前柱鋼板結合四邊體螺釘固定等。張永強等[26]模擬4種不同類型的髖臼T形骨折內固定方式并進行生物力學分析，發(fā)現(xiàn)無論站位還是坐位，前柱還是后柱，髖臼T形骨折內壁橫斷骨折線上各節(jié)點的位移均以雙柱鋼板固定為最小，雙柱螺釘固定為最大。樊艷平等[27]的研究表明，由于四邊體螺釘進釘位置均位于皮質骨中，而采用雙柱鋼板固定或前柱鋼板結合后柱螺釘固定時，后柱螺釘以及鋼板螺釘大部分位于松質骨中，兩者彈性模量相差巨大，因此四邊體螺釘固定強度優(yōu)于雙柱鋼板固定或前柱鋼板結合后柱螺釘固定，可基本滿足臨床要求。

既往文獻報道主要側重于手術入路，對髖臼T形骨折各種固定方式治療結果的報道較少。Hammad等[11]報道，采用后柱鋼板結合前柱螺釘固定治療髖臼T形骨折，患者解剖復位率達62%，髖關節(jié)匹配性達82%，75%的患者臨床預后較好。近期，Becker等[8]使用皮下骨盆內固定器聯(lián)合螺釘固定治療髖臼T形骨折，與傳統(tǒng)內固定方式相比，該方式顯示出良好的生物力學穩(wěn)定性，盡管骨折復位質量及內固定強度相對略差，但未顯示出統(tǒng)計學差異。

4 總結與展望

典型的髖臼T形骨折將橫形骨折與垂直劈裂聯(lián)系起來，該劈裂從閉孔中間部穿過，將坐骨-恥骨分為2部分。但此類典型骨折比較罕見，有文獻報道567例患者中僅30例[16]。目前，所有髖臼橫形骨折合并任何部位的坐骨-恥骨斜形或垂直劈裂骨折均歸類于髖臼T型骨折。髖臼T形骨折中，伴前半橫形骨折的后柱骨折被認為是獨立類型。在X線圖像中該類骨折較難與典型髖臼T形骨折區(qū)分，但在CT掃描圖像中可顯示后柱骨折線在冠狀面分離，并顯示典型的橫向骨折線以前后方向將前柱分為兩部分[16]。有學者認為，所有類型的髖臼骨折之間均存在過渡類型，在與閉孔相切的后方T形骨折及橫形骨折伴后壁骨折之間，每種過渡類型都有可能，這種過渡類型更傾向于后壁骨折。在鑒別診斷時，必須將后方T型骨折與橫形伴后壁骨折相區(qū)分，因為后壁骨折不會延伸至四邊形區(qū)域或髖臼窩。髖臼T形骨折創(chuàng)傷嚴重，手術難度大，尤其伴有后壁骨折的患者，其預后非常差。Kreder等[28]治療的11例患者中，4例進展為髖關節(jié)炎。

髖臼T形骨折的手術入路及內固定方式較多，對其選擇目前尚無統(tǒng)一意見[29]。K-L入路為推薦入路，尤其對伴有后壁骨折的患者，此入路為首選。如果預期骨折難以復位，則推薦擴大的髂股入路。

由于髖臼T形骨折形狀特殊，我們認為以下問題值得進一步思考：①是否存在作用于髖臼的特殊作用力；②骨折形狀是否與受傷時骶棘韌帶及骶結節(jié)韌帶牽拉后柱有關；③是否可通過單一手術入路盡可能復位骨折；④傳統(tǒng)觀點認為的骨折伴隨的中心性脫位是否由后柱旋轉造成的股骨頭內移引起，而非股骨頭撞擊造成。這些問題的回答對于手術入路以及復位固定方式的選擇極為重要。