紅藤紫金湯聯(lián)合西藥治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的臨床觀察

閆東升，劉 磊，楊自生，王 生，許 蒙

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，鄭州 450008)

鮑曼不動(dòng)桿菌(AB)是重癥醫(yī)學(xué)科常見的多重耐藥菌之一，在ICU住院期間也是院內(nèi)感染的主要致病菌，分類上隸屬于革蘭(-)桿菌[1]，常常引起全身炎癥綜合征甚至膿毒血癥。就其發(fā)病部位來講，肺部感染在所有感染中出現(xiàn)的幾率最高，其次是導(dǎo)管相關(guān)性感染、血型播散性感染和腹腔感染等。近年來，對(duì)一些嚴(yán)重感染的病人常常強(qiáng)調(diào)廣覆蓋、重拳出擊，造成抗生素的濫用，致使鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗生素越來越不敏感，耐藥性明顯上升[2]，嚴(yán)重情況下對(duì)所有抗生素都不敏感，在臨床治療中變得非常棘手。在全耐藥的情況下，臨床醫(yī)師經(jīng)常沒有抗生素可以選擇，所以尋找新的治療理念及有效的治療措施日益緊迫。“紅藤紫金湯”是我院ICU治療鮑曼不動(dòng)桿菌的一個(gè)自擬經(jīng)驗(yàn)方，用以治療痰瘀阻肺型鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎。本研究采用自擬方劑紅藤紫金湯聯(lián)合西藥治療重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎獲得較為理想的臨床治療效果，現(xiàn)將其具體情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 診斷與納排標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 在本研究中，所有入選病人的臨床診斷全部符合《社區(qū)獲得性重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)》[3]。本研究中主要致病菌(AB)的診斷，是參考2012 年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》：呼吸頻率(R>30次/min);肺部影像學(xué)檢查報(bào)告提示兩肺或多肺葉受累，或入院2 d內(nèi)病變擴(kuò)大50%；動(dòng)脈收縮壓小于90 mmHg；PaO2[60 mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療;意識(shí)障礙；少尿；對(duì)患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果至少要有2次能夠檢測出鮑曼不動(dòng)桿菌，藥敏試驗(yàn)顯示泛耐藥。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者都進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診療標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用》中痰瘀阻肺辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者具有發(fā)熱癥狀，痰液較多，呈黃色黏稠樣痰液，喘息不得臥，氣粗聲高，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈滑。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌重癥肺炎，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合痰瘀阻肺型辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡在 40～79 歲之間；簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有原發(fā)的嚴(yán)重心肝腎等內(nèi)科疾??；有明顯神經(jīng)行為異常病史;腫瘤晚期多發(fā)轉(zhuǎn)移的病人;不同意參與本次研究或中途退出者。

1.2 臨床資料

選取60例2017年6月至2018年6月我院重癥監(jiān)護(hù)室患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組30例使用中藥湯劑紅藤紫金湯聯(lián)合西藥，對(duì)照組30例單純使用抗生素、化痰、霧化藥物。從性別上來看，單純西藥治療對(duì)照組男性22例，女性8例，中西醫(yī)聯(lián)合治療觀察組男性21例，女性9例。 對(duì)照組年齡在41～75歲，平均年齡(52.15±26.78)歲， 觀察組年齡在43～78歲，平均年齡(53.14±24.56)歲。 對(duì)照組 APACHEⅡ評(píng)分(30.75±3.28)分，觀察組 APACHEⅡ評(píng)分(31.13±3.16)分，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.3 治療方法

對(duì)照組的主要基礎(chǔ)治療為抗生素，其他一般治療選用化痰、平喘、霧化吸入等與觀察組相同。具體治療對(duì)照組靜滴頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針(商品名為舒普深，劑型為針劑，規(guī)格為1.5 g/支)3 g 2支，溶媒選用100 ml的生理鹽水，每隔8 h 1次；聯(lián)合美羅培南(商品名為舒羅克，劑型為針劑，規(guī)格為0.5 g/支)1 g 2支；溶媒選用0.9生理鹽水100 ml，每隔8 h 1次。2組患者使用的西藥完全相同，另外觀察組在抗生素等西藥治療基礎(chǔ)上口服中藥湯劑自擬紅藤紫金湯。紅藤紫金湯藥物組成：紅藤30 g，紫花地丁30 g，金銀花30 g，連翹15 g，丹皮15 g，清半夏12 g，栝樓15 g，浙貝母12 g，大黃10 g，敗醬草30 g，薏苡仁30 g，赤芍15 g，生地10 g，柴胡10 g，黃芩15 g，甘草5 g，每日1劑，濃煎至100 mL，分早晚2次口服，最好飯后服用。 如果病情嚴(yán)重，可每日2劑，昏迷患者鼻飼，14 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后觀察各項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 指標(biāo)檢測與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測 2組患者分別于治療前后1周、2周，抽血化驗(yàn)血常規(guī)、CRP、PCT等相關(guān)生化檢查。

1.4.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》，在我們這次研究中臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)是：痊愈、顯效、進(jìn)步、無效。 痊愈：患者臨床癥狀基本消失，各項(xiàng)體征檢查陰性，抽血生化檢查下降至正常范圍內(nèi)，胸部CT檢查顯示肺部病灶幾乎完全消失或消失，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏=陰性； 顯效：臨床癥狀減輕，查體體征好轉(zhuǎn)，化驗(yàn)指標(biāo)較前明顯改善，胸部影像學(xué)顯示 肺部浸潤影部分消失，病原學(xué)檢查為陽性； 進(jìn)步：臨床癥狀、查體體征、感染指標(biāo)、胸部影像學(xué)檢查較前有所改善，但不非常明顯，細(xì)菌培養(yǎng)仍為陽性； 無效： 用藥后病情無明顯改善或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后臨床療效比較 表1顯示，研究得出觀察組病人經(jīng)過積極治療后，其總有效率為80.0%，明顯大于對(duì)照組經(jīng)過治療后的總有效率56.7%(P<0.05)。

表1 2組患者治療后臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組治療后比較：#P<0.05

2.2 2組Rt白細(xì)胞、CRP和PCT變化比較

表2顯示，2組患者經(jīng)過積極治療后，相關(guān)感染指標(biāo)血Rt白細(xì)胞、CRP和PCT的變化情況進(jìn)行詳細(xì)比較，2組病人經(jīng)過第1周和第2周積極治療后，血Rt中白細(xì)胞、CRP和PCT等相關(guān)感染指標(biāo)與治療前比較都有明顯下降(P<0.05)。觀察組、對(duì)照組入選病歷組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者血常規(guī)白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等治療前后變化比較

注：與本組治療前比較：*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較：ΔP<0.05

2.3 2組患者治療后不良反應(yīng)比較

表3顯示，對(duì)觀察組、對(duì)照組患者在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察比較，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率10.0%，明顯低于對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率的22.5%(P<0.05)。

表3 2組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

注：與對(duì)照組治療后比較：#P<0.05

3 討論

近年來醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，各個(gè)專業(yè)都出現(xiàn)不同程度的突破和進(jìn)展，然而抗生素在治療患者中側(cè)生于廣覆蓋和側(cè)重于重拳出現(xiàn)強(qiáng)化治療，并且療程較長，不注意根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)降階梯或單一抗生素治療，所以造成細(xì)菌的耐藥性尤為嚴(yán)重。對(duì)歷年來院內(nèi)感染的多重耐藥進(jìn)行系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)感染的元兇之一鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥的趨勢(shì)越來越明顯，甚至對(duì)所有抗生素都完全不敏感，可以說多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)臨床的挑戰(zhàn)日漸嚴(yán)峻，甚至達(dá)到刻不容緩的地步[5]。 正是由于這些耐藥致病菌的出現(xiàn)，導(dǎo)致在臨床治療上效果大打折扣甚至完全無效，給臨床帶來極大困難[6]。因此，尋找新的治療理念和方法也成為目前醫(yī)務(wù)工作者不斷探索和努力的方向。

中醫(yī)藥在傳統(tǒng)上具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的作用，近年來發(fā)現(xiàn)更具有明顯的抑菌或抗菌作用[7]。中醫(yī)藥學(xué)博大精深，包羅萬象，其傳承也都是吸納了當(dāng)時(shí)最優(yōu)秀的文化和科技成果，具有前瞻性、生命力強(qiáng)等特點(diǎn)且影響深遠(yuǎn)，對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎也早前認(rèn)識(shí)和很高臨床指導(dǎo)意義。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)側(cè)重于證，側(cè)重于病證結(jié)合，更側(cè)重于病證論治，認(rèn)為該病屬于“咳嗽”“喘證”等范疇。ICU病人往往內(nèi)外之邪相互交結(jié)潛伏于機(jī)體內(nèi)，與風(fēng)、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物互結(jié)蘊(yùn)毒于體內(nèi)，日久化熱、痰濁瘀血等病理產(chǎn)物，瘀而不去結(jié)于肺腑，使肺失去其宣發(fā)肅降的生理功能，肺氣失其常道上逆而發(fā)病[8]。紅藤紫金湯為我科治療鮑曼不動(dòng)桿菌的一個(gè)自擬經(jīng)驗(yàn)方，主治痰瘀阻肺型鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎。本研究采用紅藤紫金湯治療ICU多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎，方中大劑量應(yīng)用紅藤為君藥清熱解毒、活血行瘀。就中藥的寒熱溫涼屬性來講，紫花地丁、二花、連翹屬陰，性寒涼、清肺熱、解蘊(yùn)毒；生地滋陰清熱，丹皮清熱活血，赤芍藥活血清熱均入血分為臣藥， 輔以半夏、栝樓、浙貝母化痰； 大黃苦寒，有清熱解毒、逐瘀通腑之效，使實(shí)熱、濕邪、痰濁等毒邪隨大便而去；敗醬草在臨床常用來治療腸癰為主，但也可以用以治療肺癰，具有活血化瘀生新、清熱消癰排膿的功效；薏苡仁具有健脾利濕的功效，具體作用部位可以解除上下焦?jié)駸幔?柴胡、黃芩清肺熱， 炙甘草和中，全方配伍得當(dāng)，君臣分明，陰陽屬性明確，切中病機(jī)，故臨床用之可以增加臨床效果。所以說在本次研究中我們可以看出，紅藤紫金湯的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)得淋漓盡致，觀察組使用紅藤紫金湯后治療總有效率可以達(dá)到80%，與對(duì)照組比較差異顯著。不論是感染指標(biāo)、胸部CT、病原學(xué)檢查，還是臨床癥狀較對(duì)照組治療后都有明顯改善。且紅藤紫金湯在取得理想效果的同時(shí)，副作用小，體現(xiàn)了中醫(yī)治病的特點(diǎn)，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，本研究證實(shí)紅藤紫金湯聯(lián)合抗生素治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎具有較好的臨床效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，可在臨床上廣泛使用。