老年焦慮癥繼發(fā)睡眠障礙經(jīng)顱重復磁刺激輔助治療的效果觀察

龐秀麗

作者單位：遼寧省阜新市精神病防治院 精神科門診 123000

近年老年焦慮癥患者數(shù)量不斷增長，且多伴隨睡眠障礙。睡眠問題不僅會對臨床治療焦慮癥的效果產生影響，還會導致患者社會功能降低及精神活動效率低下。老年人體質較差，生理機能逐漸衰退，單純藥物口服治療療效欠佳，治療焦慮癥合并睡眠障礙者更是無理想效果[1]。研究顯示采取藥物聯(lián)合物理療法治療老年焦慮癥繼發(fā)睡眠障礙者臨床療效良好，而經(jīng)顱重復磁刺激(rTMS)主要發(fā)展自經(jīng)顱磁刺激，是新型物理電生理技術[2]，優(yōu)勢主要表現(xiàn)為無創(chuàng)、安全及操作簡易等，當前被神經(jīng)精神科不斷引進用于治療焦慮癥、抑郁癥、精神分裂癥等，取得一定成效。本文選取老年焦慮癥繼發(fā)睡眠障礙患者74例開展經(jīng)顱重復磁刺激輔助治療研究，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本次納入對象為我院2018年5月至2019年5月收治的老年焦慮癥繼發(fā)睡眠障礙患者74例，所有患者均與《中國精神疾病分類與診斷標準第3版》[3]中焦慮癥、睡眠障礙診斷標準相符；實際睡眠總時間在6小時以內，睡眠潛伏期在0.5小時以上；年齡>60歲；知曉本研究經(jīng)簽署知情同意書。排除腦內刺激線圈區(qū)存在金屬材料、耳蝸植入及心臟起搏器者；合并睡眠呼吸暫停綜合征及嚴重重要臟器系統(tǒng)疾病者；藥物或酒精依賴者；對本組治療嚴重過敏者；入組前1周有抗失眠藥物治療史者；合并全身性疾病如甲亢、感染、發(fā)熱及手術治療期者。74例患者按照不同治療方法均分成兩組，各37例。對照組中男性17例，女性20例，年齡為61～78歲，平均年齡為(67.2±3.7)歲；病程為3個月～20年，平均病程為(8.9±2.7)年。觀察組中男性18例，女性19例，年齡為62～79歲，平均年齡為(68.2±4.0)歲；病程為2個月～22年，平均病程為(9.2±2.9)年。兩組患者基礎資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 既往接受抗抑郁藥、抗精神病藥或情緒穩(wěn)定劑者要給予安慰劑，持續(xù)1周的清洗期。對照組第1周口服米氮平片15mg/d(華裕制藥有限公司，批號為國藥準字H20041656)，第2周若睡眠質量未改善即早醒時間不低于2小時或入睡時間不低于0.5小時則增加劑量至30mg/d，第3周若睡眠障礙仍未改善則增加劑量至45mg/d，持續(xù)4周，其間不與其他精神類藥物聯(lián)合使用。觀察組基于此加用rTMS治療，應用重復經(jīng)顱磁刺激器，大腦左側前額葉為主要刺激部位，5次/周，共40次，療程為8周。固定選擇“8”字形線圈，治療前采集運動閾值(MT)，主要方法為刺激頭皮位置，看右側第一骨間外側肌是否出現(xiàn)運動，若刺激10次可獲取5次肌電圖記錄，則輸出強度值確定為運動誘發(fā)電位波幅I>0.05mV，此為MT。左側背外側額葉為刺激部位，結合患者身體素質將刺激頻率合理選出，一般為10～20Hz，MT值的80%為初始刺激強度量，而后逐漸增加強度量至100%MT值。治療序列共30個，每個序列刺激時間為5天，1個序列完成后間隔40秒再開展下個序列，每次治療刺激共1500次，持續(xù)時間約為0.5小時。

1.3 觀察指標 于治療前后使用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(PSQI)評估兩組睡眠質量，該量表組成內容包括自評條目19個與其他條目5個，其中自評條目中參與計分的有18個，可組合成7個因子，即睡眠障礙、睡眠質量、睡眠時間、日間功能、睡眠效率、入睡時間及催眠藥物，每個因子采取4級評分法，即0～3分，累積得分之和即為評估總分，分數(shù)越高代表睡眠障礙越嚴重。同時于治療前后開展多導睡眠圖檢測，主要指標包括快波睡眠時間(REM)、覺醒次數(shù)(AT)、REM睡眠潛伏期、總睡眠時間、睡眠潛伏期(SL)及慢波睡眠時間(NREM)。

1.4 療效判定標準 參照WHO最新睡眠質量檢測法計算睡眠率，公式為實際入睡時間/上床至起床總時間×100%，據(jù)此判定兩組臨床療效：臨床癥狀消失完全，睡眠率不低于75%，無須任何藥物輔助睡眠判定為痊愈；臨床癥狀明顯改善，睡眠率不低于65%，無須任何藥物輔助睡眠判定為顯效；臨床癥狀減輕，睡眠率不低于55%，睡眠需要藥物維持判定為有效；未達到上述標準判定為無效。

2.結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總顯效率為50.1%，比對照組(35.1%)更高，但兩組總有效率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例/(%)]

2.2 兩組治療前后PSQI評分比較 兩組治療前PSQI評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后觀察組明顯低于對照組，且兩組均明顯低于同組治療前(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后PSQI評分比較(分)

2.3 兩組治療后多導睡眠圖參數(shù)比較 兩組治療前多導睡眠圖參數(shù)比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后觀察組上述參數(shù)均明顯優(yōu)于對照組，且兩組治療后均優(yōu)于同組治療前(P<0.05)，見表3。

3.討論

老年人生理器官功能在不斷衰退，再加之退休后環(huán)境變化，還要面對系列現(xiàn)實問題，導致老年人易出現(xiàn)寂寞、空虛、孤獨及老而無用的思想，甚至出現(xiàn)負性情緒如抑郁、焦慮等。近

表3 兩組治療后多導睡眠圖參數(shù)比較

注：1指兩組治療前比較，2指兩組治療后比較。

年來老年焦慮癥患者數(shù)量越來越多，其發(fā)病機制可能為大腦皮質及其下方核團交互作用存在不協(xié)調現(xiàn)象[4]?；颊哒郧榫w的產生關聯(lián)于大腦皮質左側前額葉背外側區(qū)，負性情緒則關聯(lián)于右側前額葉背外側區(qū)。老年焦慮癥患者左側功能減弱異常，而右側功能異常增強[5]，因此研究提出要有效治療焦慮癥可低頻率刺激右側前額葉背外側區(qū)或rTMS高頻率刺激左側。老年焦慮癥患者多合并睡眠障礙，其發(fā)生機制可能關聯(lián)于大腦皮質或全身生理變化，精神思想因素無明顯影響。以往臨床治療睡眠障礙主要采取苯二氮卓類藥物，但老年人難以耐受藥物，長期用藥可能導致藥物依賴或鎮(zhèn)靜過度，甚至損傷認知功能，導致共濟失調或停藥后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象等[6]。

近年來臨床采取物理療法聯(lián)合第二代抗抑郁藥物治療老年焦慮癥繼發(fā)睡眠障礙者，不僅安全性較高，還可增強療效[7]。米氮平為臨床常用抗抑郁藥物，有獨特的作用機制，可將突觸前α2腎上腺素能受體選擇性阻斷后將抗焦慮、抗抑郁功效發(fā)揮出來，該藥物還可對5HT2A/5HT2C予以選擇性拮抗，將去甲腎上腺素與前額葉皮質多巴胺釋放增加，有效抗焦慮、抗抑郁并對睡眠質量予以改善[8]。米氮平還可阻斷H1受體，將日間焦慮與夜間失眠進一步改善，但可能會誘發(fā)日間困倦，因此可結合患者癥狀改善情況逐漸增加藥物劑量。rMTS為新型技術，即重復經(jīng)顱磁刺激某個特定皮質部位，利用電磁轉換的瞬間性特點，形成的繼發(fā)性感應電流頻率等同于刺激線圈的磁場變換頻率，不僅對大腦遠隔皮層產生影響，還可將皮質功能重建，且刺激停止后生物學效應亦可維持一段時間[9]。該技術還可將局部腦代謝與腦血流改善，對大腦多種神經(jīng)遞質的傳遞如5-HT起作用，對腦區(qū)各種受體起作用后調節(jié)興奮性神經(jīng)元基因表達，進而有效改善神經(jīng)精神疾病相關癥狀[10]。此外，rTMS還可刺激前額葉背外側區(qū)，與額葉-扣帶回-皮質下核團神經(jīng)回路相連，對殼核、扣帶回、丘腦及海馬產生刺激，將胼胝體激活后激活相應區(qū)域，增強中腦邊緣區(qū)域與紋狀體，釋放更多多巴胺[11]。本組結果表明觀察組總顯效率為50.1%，比對照組更高，治療后觀察組PSQI評分明顯低于對照組，治療后觀察組多導睡眠圖參數(shù)均明顯優(yōu)于對照組。李進[10]也得出相同結論，經(jīng)米氮平聯(lián)合rTMS治療后患者PEQI總分低于對照組且多導圖睡眠進程參數(shù)明顯優(yōu)于對照組；愈顯率為47.0%，比對照組(32.0%)更高(P<0.05)。

綜上所述，rTMS輔助治療老年焦慮癥繼發(fā)睡眠障礙臨床療效優(yōu)良，可顯著改善患者睡眠質量，且安全無創(chuàng)，值得推廣。