充氣升溫毯對(duì)腹部手術(shù)患者圍手術(shù)期低體溫Meta分析

韓瑞馨 高士紅 孫麗娟

作者單位：1.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院 133000 2.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院 手術(shù)室 133000

在外科手術(shù)過程中最常見問題之一是低體溫(核心體溫<36℃)現(xiàn)象，現(xiàn)有些研究表明其發(fā)生率已高達(dá)90%以上，進(jìn)而影響手術(shù)患者的預(yù)后低體溫的發(fā)生[1]。發(fā)生圍手術(shù)期低體溫時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，內(nèi)臟、肢體血管收縮，阻力增高，使心臟做功增加，增加心臟負(fù)擔(dān)等，大大影響患者疾病的愈合情況。藥物代謝時(shí)間、手術(shù)部位感染率、住院時(shí)間、死亡率等均可能增高，增加額外的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2,3]。由于腹部手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，尤其對(duì)于老年人甚至營養(yǎng)攝入不足的患者,更易發(fā)生術(shù)中低體溫[4]。本文系統(tǒng)評(píng)價(jià)充氣升溫毯對(duì)維持腹部手術(shù)患者發(fā)生低體溫的現(xiàn)象，為圍手術(shù)期選擇合適的保溫措施提供臨床依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：公開發(fā)表的國內(nèi)外中英文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象：需行外科腹部或腹腔鏡手術(shù)的患者，且年齡≥18歲。

1.1.3 干預(yù)措施:①實(shí)驗(yàn)組：采用充氣式升溫毯保溫。②對(duì)照組：采用電熱毯/墊、循環(huán)水溫毯或紅外線輻射進(jìn)行保溫。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)：①圍手術(shù)期腹部手術(shù)患者體溫(即手術(shù)結(jié)束時(shí)測(cè)量鼻咽腔/直腸/鼓膜或膀胱的溫度)。②圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率。③圍手術(shù)期寒戰(zhàn)發(fā)生率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)不完整且與通訊作者也無法獲得所需數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；對(duì)來自同一機(jī)構(gòu)，有相似的隨訪期間及相同目標(biāo)結(jié)果的兩個(gè)研究；聯(lián)合保溫措施，如：加溫輸液、藥物等。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、Embase、PubMed、The Cochrane Library 、重慶維普(VIP)、CNKI數(shù)據(jù)庫、WangFang Date，全面搜集不同保溫方法對(duì)于充氣升溫毯有效維持腹部手術(shù)患者圍手術(shù)期體溫的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，檢索時(shí)限均為自建庫以來至2019年3月，并回溯納入研究的參考文獻(xiàn)，限中、英文文獻(xiàn)。檢索采用關(guān)鍵詞與主題詞結(jié)合的方式。中文檢索詞包括：充氣升溫毯、循環(huán)水溫毯、風(fēng)熱毯、加壓空氣調(diào)溫毯、充氣式保溫毯、紅外線輻射、電熱毯/墊、低體溫。英文檢索詞包括：Forced air warming，circulating water mattress，radiant heating systerm OR，resistive-heatig blanket，elective heating pad，hypothermia，low temperature，accidental hypothermia，abdominal surgery，laparoscopic surgery，abdominal operation，operation，randomized controlled trial RCT；檢索策略見圖1(PubMed為例)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 利用Note Express軟件由兩位研究者對(duì)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)摘要及內(nèi)容進(jìn)行有效性篩選并核對(duì)，如遇分歧，交由第3名研究者決定。內(nèi)容包括:①納入研究的基本信息：第一作者、發(fā)表時(shí)間等;②手術(shù)室初溫;③試驗(yàn)組與對(duì)照組患者的基本情況，包括病麻醉分級(jí)、年齡、例數(shù)；④干預(yù)措施為充氣式升溫毯升溫；⑤結(jié)局指標(biāo)。努力聯(lián)系文章作者獲取完整資料。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane手冊(cè)5.10版的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)，納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由2名評(píng)價(jià)員進(jìn)行評(píng)價(jià)。內(nèi)容包括：①是否明確采用隨機(jī)方法；②是否分配隱藏；③是否采用盲法及是否失訪退出；④結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整；⑤是否具有選擇性報(bào)告結(jié)果；⑥是否其他偏倚來源。對(duì)上述項(xiàng)指標(biāo)采用“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)或“不清楚”(相關(guān)信息缺失或不確定偏倚情況)來評(píng)價(jià)。

#1 forced air warming OR circulating water mattress OR radiant heating systerm OR resistive-heatig blanket OR elective heating pad#2 hypothermia OR low temperature OR accidental hypothermia#3 abdominal surgery OR laparoscopic surgery OR abdominal operation OR operation#4 randomized controlled trial#5 #1AND#2AND#3AND#4

圖1PubMed檢索策略

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用RevMan5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料由加權(quán)均方差(mean difference，MD)表示；計(jì)數(shù)資料由相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)或比值比(odds ratio，OR)為效應(yīng)指標(biāo)保證每效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%可信區(qū)間(CI)。對(duì)納入研究文獻(xiàn)異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 α=0.1)，并結(jié)合I2定量判斷其異質(zhì)性的大小。若P>0.1，I2<50%時(shí)，表面各研究結(jié)果間異質(zhì)性較小可選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1，I2>50%時(shí)，顯示研究結(jié)果間異質(zhì)性較大，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯有關(guān)異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。若存在明顯的臨床異質(zhì)性采用敏感性分析或亞組分析等進(jìn)行處理或行描述性分析。

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共得到相關(guān)文獻(xiàn)433篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入8篇文獻(xiàn)[5,6,7,8,9,10,11,12]，均為隨機(jī)對(duì)照研究方法，共382例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 納入研究的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 圍手術(shù)期核心體溫：8個(gè)RCT報(bào)道了圍手術(shù)期核心體溫，按照干預(yù)措施的不同(電熱毯/墊加溫、紅外線輻射加溫和循環(huán)水溫毯加溫)進(jìn)行亞組分析。

2.3.1.1 電熱毯/墊與充氣式升溫毯加熱方式進(jìn)行比較：共納入5個(gè)研究，均報(bào)告了電熱毯/墊術(shù)后核心體溫，包括了180例腹部手術(shù)患者，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=91%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，充氣式升溫毯對(duì)腹部手術(shù)后患者核心體溫顯著高于使用電熱毯/墊組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.60，95%CI(-0.56～1.76)，P=0.31]，對(duì)選入的5篇文獻(xiàn)進(jìn)行一一剔除后顯示，去掉苑廣潔文獻(xiàn)后(P=0.15，I2=44%)可能與樣本量相對(duì)較大或干預(yù)時(shí)間或結(jié)局指標(biāo)衡量不一致有關(guān)。

2.3.1.2 紅外線輻射與充氣式升溫毯加熱方式進(jìn)行比較：共納入3篇RCT研究，均報(bào)告了紅外線輻射術(shù)后核心體溫，包括88例腹部手術(shù)患者，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.12，I2=59%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析顯示，兩組不同加溫方式效果顯著性不明顯，可能有原始文獻(xiàn)確定的樣本量和紅外線輻射組加溫照射部位為臉部有關(guān)[SMD=0.40，95%CI(-0.29～1.10)，P=0.26]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.1.3 循環(huán)水溫毯與充氣式升溫毯加熱方式進(jìn)比較：共納入3個(gè)研究，均報(bào)告了循環(huán)水溫毯術(shù)后體溫，包括了92例腹部手術(shù)患者，各研究間異質(zhì)性較小(P=0.4，I2=0%)，固采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，充氣式升溫毯對(duì)腹

表1 納入研究的基本特征

注：T:充氣升溫毯加溫組，C:其他加溫組，①正常體溫范圍，②寒戰(zhàn)發(fā)生率，③低體溫發(fā)生率。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖3 不同保溫方法維持腹部手術(shù)患者圍手術(shù)期核心體溫有效性比較的Meta分析

圖4 不同保溫方法寒戰(zhàn)發(fā)生率比較的Meta分析

圖5 不同保溫方法對(duì)低體溫發(fā)生率比較的Meta分析

部手術(shù)后患者核心體溫顯著高于使用循環(huán)水溫毯加熱方式，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.70，95%CI(0.45～0.96)，P<0.01]。

2.3.2 術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率：3個(gè)RCT僅有2個(gè)報(bào)道了圍手術(shù)期寒戰(zhàn)發(fā)生率，共納入了120例腹部手術(shù)患者，按照干預(yù)措施的不同(紅外線輻射加溫和循環(huán)水溫毯加溫)進(jìn)行亞組分析(如圖4)。因各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.65，I2=0%)，固采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示，充氣式升溫毯圍手術(shù)期寒戰(zhàn)發(fā)生率與紅外線輻射組[RR=0.44,95%CI(0.04～4.57)]合循環(huán)水溫毯組[RR=0.80,95%CI(0.24～2.69)]，兩篇研究結(jié)果均顯示充氣式升溫毯組的圍手術(shù)期寒戰(zhàn)發(fā)生率與循環(huán)水溫毯加溫組(P=0.80)相當(dāng)。

2.3.3 術(shù)后低體溫發(fā)生率：4個(gè)RCT均報(bào)道了圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率，共納入了例腹部手術(shù)患者，按照干預(yù)措施的不同(紅外線輻射加溫和循環(huán)水溫毯加溫)進(jìn)行亞組分析(如圖5)。

2.3.3.1 充氣式升溫毯組和電熱毯/墊組進(jìn)行比較：其納入1個(gè)研究，報(bào)道了低體溫發(fā)生率，包括70例腹部手術(shù)患者，各研究間無異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，充氣式升溫毯組低體溫發(fā)生率顯著低于電熱毯/墊組常溫輸液組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.28，95%CI(0.10～0.77)，P=0.01]。

2.3.3.2 充氣升溫毯加溫組和紅外線輻射組加溫組進(jìn)行比較：共納入2個(gè)研究，均報(bào)告了術(shù)后低體溫發(fā)生率，包括88例腹部手術(shù)患者，各研究間異質(zhì)性較小(P=0.36，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，充氣式升溫毯組低體溫發(fā)生率寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著低于紅外線輻射組，但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.62，95%CI(0.33～1.18)，P=0.15]。

2.3.3.3 充氣升溫毯和循環(huán)水溫毯組進(jìn)行比較：共納入1個(gè)研究，包括60例腹部手術(shù)患者，各研究間無異質(zhì)性(P=0.35，I2=10%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分結(jié)果顯示，充氣式升溫毯組低體溫發(fā)生率與循環(huán)水溫毯低體溫發(fā)生率相當(dāng)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.40，95%CI(0.24～0.68)，P<0.01]。

2.3.4 敏感性分析：逐一剔除單個(gè)研究，對(duì)剩余研究重新進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示各研究合并效應(yīng)量在剔除苑廣潔文獻(xiàn)后差異性明顯減小。在核心體溫這一指標(biāo)納入的7項(xiàng)研究中，2項(xiàng)為相對(duì)其余樣本量偏大，分別剔除后進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示在剔除2兩篇樣本量大的文獻(xiàn)后差異性顯示(P=0.26，I2=26%)。

3.討論

3.1 充氣式升溫毯加溫可有效維持腹部手術(shù)患者核心體溫 不同加溫方法對(duì)核心體溫的有效性比較中，充氣式升溫毯加溫相對(duì)于其他三種方法核心體溫下降情況均得到了有效保護(hù)，說明充氣式升溫毯加溫有利于腹部手術(shù)患者預(yù)防圍手術(shù)期低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生，但對(duì)于核心體溫的維持需待進(jìn)一步的提高。Meta分析顯示文獻(xiàn)數(shù)據(jù)差異性較大且無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能在篩選文獻(xiàn)時(shí)存在一定的主觀判斷且對(duì)于納入的8篇文獻(xiàn)中各樣本量參差不一，手術(shù)間溫度不同和進(jìn)行手術(shù)患者年齡段沒有明確界定，會(huì)存在一定的偏倚。

3.2 充氣式升溫毯加溫可有效預(yù)防腹部后手術(shù)患者寒戰(zhàn)發(fā)生率和低體溫發(fā)生率 不同充氣式升溫毯加溫可有效維持腹部手術(shù)患者核心體溫，不同加溫方法對(duì)寒戰(zhàn)發(fā)生率和低體溫發(fā)生率的有效性比較中，充氣式升溫毯加溫相對(duì)于其他三種方法比較均得到了有效預(yù)防，說明充氣式升溫毯加溫有利于腹部手術(shù)患者低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生率的發(fā)生。

3.3 本研究的局限性及展望 本研究中大部分未闡述納入研究隨機(jī)序列產(chǎn)生方法及盲法中研究者、受試者及對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者的具體處理方法，會(huì)導(dǎo)致選擇性偏倚、實(shí)施偏倚或者測(cè)量偏倚。由于有7篇納入研究的樣本量較小，對(duì)于對(duì)照組的結(jié)果的會(huì)產(chǎn)生異質(zhì)性，甚至?xí)绊慚eta分析結(jié)果。

綜上所述，本Meta分析共納入8篇隨機(jī)對(duì)照研究，根據(jù)澳洲JBI文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效性的評(píng)價(jià)，但由于目前鮮少用于臨床手術(shù)室，其患者獲益和安全性的使用需進(jìn)一步研究。今后研究需要關(guān)注的幾個(gè)方面：①腹部手術(shù)患者的最適宜的溫度、最安全且高效加溫技術(shù)的探索；②開展多個(gè)數(shù)據(jù)庫大樣本、多國家語言的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；③對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行多聯(lián)合措施Meta分析，更深入的比較多種方式的療效差異。