膝關(guān)節(jié)損傷861例流行病學(xué)調(diào)查

李洪波，皮美清，廖新根，蘭 敏，唐智明，余 歡

(1.江西省人民醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)病區(qū)，南昌 330006； 2.新干縣人民醫(yī)院護(hù)理部，江西 新干 331300)

膝關(guān)節(jié)在人體結(jié)構(gòu)中位于股骨與脛骨兩個(gè)長(zhǎng)骨之間，杠桿力臂長(zhǎng)，又是人體最主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，極易發(fā)生急、慢性損傷。在所有損傷中，除骨折外，還常有韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷等[1]。前交叉韌帶等的損傷需要外科手術(shù)修復(fù)，并需要幾個(gè)月的術(shù)后康復(fù)，易遺留退行性關(guān)節(jié)炎和其他長(zhǎng)期后遺癥，導(dǎo)致較高的身體、心理、情感和經(jīng)濟(jì)成本[2]。需早期、全面、正確的診斷和合理的治療膝關(guān)節(jié)損傷，以最大可能地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。掌握膝關(guān)節(jié)損傷的流行病學(xué)特點(diǎn)可以更準(zhǔn)確地診斷治療，更好地指導(dǎo)臨床工作，減少傷殘率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年3月至2017年2月在江西省人民醫(yī)院就診的膝關(guān)節(jié)損傷患者861例，其中男495例，女366例，年齡7～86歲。

1.2 研究方法

所有研究人員統(tǒng)一培訓(xùn)，采用自制《膝關(guān)節(jié)損傷流行病學(xué)調(diào)查表》，收集患者的性別、年齡、受傷原因、膝關(guān)節(jié)損傷分類等資料數(shù)據(jù)。篩除病歷缺失、不完整的資料。

入選病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)有外傷史；2)傷后膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)功能障礙；3)X線攝片可明確診斷關(guān)節(jié)周圍骨折、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等改變；4)MRI可診斷前交叉韌帶斷裂，后交叉韌帶斷裂，前、后交叉韌帶同時(shí)斷裂，半月板撕裂，內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂，髕骨脫位及軟骨損傷。手術(shù)均采用關(guān)節(jié)鏡治療，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡確診后修正診斷。

1.3 質(zhì)量控制

1)調(diào)查人員統(tǒng)一培訓(xùn)后，進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)。2)調(diào)查員按照患者的病例資料如實(shí)填寫(xiě)，然后逐項(xiàng)認(rèn)真審核，復(fù)核。3)所有數(shù)據(jù)輸入電腦，復(fù)核檢查無(wú)誤后，進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)描述。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

861例膝關(guān)節(jié)損傷患者，男495例，占57.5%；女366例，占42.5%；年齡7～86歲，平均44.8歲，其中以20～59歲的患者最多，占74.91%。見(jiàn)表1。

表1 861例膝關(guān)節(jié)損傷患者年齡分布 例

2.2 損傷原因情況

損傷原因中以交通事故傷最高，占37.5%；其次是跌倒傷，占22.2%。見(jiàn)表2。

表2 861例膝關(guān)節(jié)損傷原因分布

自行車或電動(dòng)車摔傷為交通事故；不足1 m高處墜落歸類為創(chuàng)傷性；高空墜落指高于1 m處的高處墜落。

2.3 膝關(guān)節(jié)損傷的類型分布

交通事故傷與高處墜落傷常合并顱腦損傷、四肢骨折等多發(fā)傷。球類等運(yùn)動(dòng)、跌倒和創(chuàng)傷性原因常致膝關(guān)節(jié)單一損傷。膝關(guān)節(jié)損傷類型以半月板撕裂(38.4%)、前交叉韌帶損傷(20.2%)、后交叉韌帶損傷(13.8%)和關(guān)節(jié)周圍骨折(8.4%，其中股骨遠(yuǎn)端骨折45例，脛骨平臺(tái)骨折117例)為主。見(jiàn)表3。

表3 861例膝關(guān)節(jié)損傷的類型分布

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)損傷患者的年齡和性別特征

本組膝關(guān)節(jié)損傷患者以18～59歲年齡組最多，占所有患者的74.91%；男性比例明顯高于女性。此結(jié)果與國(guó)外文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道一致。其原因是隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展以及體育事業(yè)的興起，且多是戶外工作或運(yùn)動(dòng)，工作環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)度高，男性尤其是青壯年男性從事這些高危行業(yè)者更多，該社會(huì)群體和高危行業(yè)的安全問(wèn)題應(yīng)引起關(guān)注。

3.2 膝關(guān)節(jié)損傷的原因特征

本組膝關(guān)節(jié)損傷的原因，以交通事故最多，占全部患者的37.5%，說(shuō)明經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展使交通運(yùn)輸更加繁忙，意外傷害也隨之增加，要加強(qiáng)交通法規(guī)教育，改善路況，減少意外傷害。

其次，是跌倒損傷，說(shuō)明膝關(guān)節(jié)是一個(gè)容易損傷的部位。膝關(guān)節(jié)位于股骨與脛骨兩個(gè)長(zhǎng)骨之間，力臂長(zhǎng)，使膝關(guān)節(jié)受到的應(yīng)力較大。為了保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，在關(guān)節(jié)中及其周圍還有前、后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶、半月板增加其穩(wěn)定性，使關(guān)節(jié)的構(gòu)造復(fù)雜化，并有著復(fù)雜而又精確的關(guān)節(jié)穩(wěn)定機(jī)制。這些解剖特點(diǎn)決定了膝關(guān)節(jié)是人體中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜又最易受損傷的關(guān)節(jié)。

球類等體育運(yùn)動(dòng)占比9.4%，這個(gè)結(jié)果比國(guó)外[5]低，原因可能是國(guó)內(nèi)的體育運(yùn)動(dòng)發(fā)展欠發(fā)達(dá)，專業(yè)的體育從業(yè)人員少于歐美國(guó)家。一方面要大力發(fā)展全民健身運(yùn)動(dòng)，另一方面要加大運(yùn)動(dòng)防護(hù)，避免運(yùn)動(dòng)損傷。

3.3 膝關(guān)節(jié)損傷的類型分布特點(diǎn)

3.3.1 半月板

本組半月板損傷最多，占40.0%。半月板損傷多是伸屈加扭轉(zhuǎn)外力引起，位于股脛關(guān)節(jié)之間的內(nèi)側(cè)半月板受到旋轉(zhuǎn)壓力，不能順應(yīng)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，導(dǎo)致半月板撕裂。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，彈響及絞索。半月板血液供應(yīng)較差，且一直處于活動(dòng)狀態(tài)，損傷后很難自愈。又因?yàn)榘朐掳鍥](méi)有神經(jīng)分布，部分患者在半月板撕裂后沒(méi)有疼痛癥狀，以至于未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀嚴(yán)重時(shí)才就診，容易漏診。

3.3.2 交叉韌帶損傷

本組前交叉韌帶斷裂占20.2%、后交叉韌帶斷裂占13.8%、前后交叉韌帶同時(shí)斷裂占4.1%。前、后交叉韌帶急性損傷需要較大暴力，一般發(fā)生在車禍、高處墜落或球類運(yùn)動(dòng)中，受傷時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)深部疼痛、膝關(guān)節(jié)韌帶繃斷聲、關(guān)節(jié)內(nèi)延遲積血、腫脹等表現(xiàn)，Lachman試驗(yàn)、前后抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)等檢查陽(yáng)性,X線片早期不明顯，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)松動(dòng)、不穩(wěn)甚至創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶完全斷裂的檢查準(zhǔn)確性、敏感性及特異性均較高，但對(duì)交叉韌帶部分損傷的檢查稍差。膝關(guān)節(jié)鏡可明確看到交叉韌帶損傷的形態(tài)、損傷部位、韌帶的張力與連續(xù)性，是前、后交叉韌帶損傷最準(zhǔn)確的診斷方法。

3.3.3 側(cè)副韌帶

本組側(cè)副韌帶損傷占8.2%。膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷，一般有明切的外傷史，受傷后局部腫痛、壓痛或可捫及空虛感；側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)于屈膝30°時(shí)陽(yáng)性,有開(kāi)門的感覺(jué)；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,常伴有內(nèi)測(cè)半月板損傷或前交叉韌帶損傷的體征(稱為三聯(lián)征)；在外展應(yīng)力下攝X線片是最常用的檢查方法,以雙側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙相差為診斷標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)10 mm,則為側(cè)副韌帶完全斷裂。

3.3.4 軟骨損傷

本組軟骨損傷占4.0%。膝關(guān)節(jié)表面為透明軟骨，具有吸收震蕩，緩沖的作用。軟骨損傷在臨床中較常見(jiàn)，也容易漏診。原因是軟骨在傳統(tǒng)X線、CT中顯影不佳，診斷的準(zhǔn)確性較低。MRI是目前公認(rèn)能夠無(wú)創(chuàng)診斷關(guān)節(jié)軟骨病變的唯一影像學(xué)檢查方法。但在T1WI圖像上，損傷或變性的半月板、關(guān)節(jié)囊積血和滑膜組織充血等都會(huì)呈現(xiàn)T1WI高信號(hào)，與關(guān)節(jié)軟骨分界不清[6]。膝關(guān)節(jié)鏡對(duì)軟骨的診斷有局限性[7-8]，原因?yàn)椋?)只能顯示關(guān)節(jié)軟骨表面，不能顯示軟骨全層及軟骨下病變；2)視野局限；3)探頭接觸軟骨有可能造成損傷。

3.3.5 髕骨脫位

本組髕骨脫位占2.9%。急性髕骨脫位占膝關(guān)節(jié)損傷的2%～3%，多發(fā)生于年輕、女性患者，多是外側(cè)脫位[9]。由于髕骨脫位發(fā)生在屈膝30°位上，伸膝后髕骨自動(dòng)復(fù)位。X線片顯示髕骨位置正常，易致漏診。臨床表現(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)明顯腫脹、疼痛嚴(yán)重，以髕骨內(nèi)側(cè)緣明顯。查體：膝關(guān)節(jié)腫脹，髕骨內(nèi)側(cè)緣處壓痛，浮髕征(+)，髕骨外側(cè)滑移試驗(yàn)(+)，恐懼征(+)。MRI在橫斷位顯示髕骨下極骨挫傷、股骨外側(cè)髁骨挫傷，呈對(duì)吻證，軟骨缺損及關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊，內(nèi)側(cè)髕股韌帶斷裂，髕骨向外移位。

3.3.6 膝關(guān)節(jié)周圍骨折

本組膝關(guān)節(jié)周圍骨折占8.4%。包括關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一般會(huì)引起醫(yī)生與患者的重視，但有時(shí)MRI會(huì)發(fā)現(xiàn)一些隱匿性骨折。所以，對(duì)膝關(guān)節(jié)外傷后有疼痛、腫脹者，建議行MRI檢查。

4 膝關(guān)節(jié)損傷的術(shù)前術(shù)后診斷修正率特點(diǎn)

本組交叉韌帶損傷、半月板和軟骨損傷的診斷修正率最高。說(shuō)明現(xiàn)階段的X線片、CT、超聲和MRI等無(wú)創(chuàng)檢查對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷的診斷仍有不足，而關(guān)節(jié)鏡檢查是診斷膝關(guān)節(jié)損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。

4.1 半月板

MRI是半月板撕裂的最佳檢查方法，可以提供直觀的撕裂位置信息，可以在一定程度上幫助分型，從而對(duì)半月板撕裂做到全面評(píng)估，缺點(diǎn)是MRI是斷層掃描，缺乏連續(xù)性，以關(guān)節(jié)鏡為對(duì)照，MRI對(duì)外側(cè)半月板撕裂的診斷準(zhǔn)確性約為85%～90%間;而內(nèi)側(cè)半月板撕裂的診斷準(zhǔn)確性介于90%～95%[10]。

4.2 交叉韌帶

潘慧麗等[11]的研究中，膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者M(jìn)RI診斷正確率為91.2%,其中前交叉韌帶診斷正確率為90.5%，后交叉韌帶診斷正確率為100.0%，外側(cè)副韌帶診斷正確率為75.0%，內(nèi)側(cè)副韌帶診斷正確率為93.8%。

5 膝關(guān)節(jié)損傷后的治療選擇

膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)是目前治療膝關(guān)節(jié)傷病適應(yīng)范圍比較廣的技術(shù)，適應(yīng)證為：1)膝關(guān)節(jié)半月板損傷；2)前、后叉韌帶斷裂；3)側(cè)副韌帶損傷；4)膝關(guān)節(jié)周圍骨折；5)髕骨脫位等[12]。有部分患者拒絕進(jìn)一步MRI檢查或拒絕手術(shù)治療，因?yàn)樵诎朐掳鍝p傷和交叉韌帶損傷患者，疼痛癥狀較輕或短期消失；膝關(guān)節(jié)損傷后X線片未見(jiàn)到骨折，患者過(guò)分關(guān)注骨折，忽視半月板與交叉韌帶等重要結(jié)構(gòu)的損傷。

6 預(yù)防與干預(yù)措施

要加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)損傷的科普教育，加強(qiáng)對(duì)急診科醫(yī)生的培訓(xùn)。急診患者進(jìn)行細(xì)致的檢查，針對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷的患者，強(qiáng)化規(guī)范化、專業(yè)化救治，減少傷殘的發(fā)生。