中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設(shè)計(jì)應(yīng)用現(xiàn)狀的計(jì)量學(xué)分析*

張文浩，步懷恩，王泓午

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

試驗(yàn)設(shè)計(jì)是通過試驗(yàn)對(duì)象施加干預(yù)措施，進(jìn)而以試驗(yàn)對(duì)象的效應(yīng)來評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果。試驗(yàn)設(shè)計(jì)是試驗(yàn)過程的依據(jù)，是試驗(yàn)數(shù)據(jù)處理的前提，是保證科學(xué)研究質(zhì)量的重要措施。中醫(yī)臨床研究需要良好的設(shè)計(jì)來保證研究質(zhì)量。區(qū)組設(shè)計(jì)是常用的試驗(yàn)設(shè)計(jì)之一。區(qū)組設(shè)計(jì)指先將研究對(duì)象按照某些重要的非研究因素相同或相近的原則分成若干區(qū)組，再將每個(gè)區(qū)組內(nèi)的研究對(duì)象隨機(jī)分配到各處理組中的設(shè)計(jì)方案。通過區(qū)組化的方法可以減少試驗(yàn)誤差，提高試驗(yàn)精度。為了解中國中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設(shè)計(jì)的應(yīng)用情況，對(duì)國內(nèi)公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以探索中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設(shè)計(jì)的應(yīng)用現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索結(jié)果 電子檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫以來至2017 年12 月，檢索詞為“區(qū)組設(shè)計(jì)”，在主題內(nèi)進(jìn)行檢索。下載并閱讀題錄，排除與區(qū)組設(shè)計(jì)不相關(guān)的文獻(xiàn)，兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立檢索研究資料，協(xié)商解決不一致的意見。檢索萬方數(shù)據(jù)庫，獲得4 539 篇文獻(xiàn)，檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，獲得1 012 篇文獻(xiàn)，檢索維普數(shù)據(jù)庫獲得577 篇文獻(xiàn)，對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行合并后去除重復(fù)和不相關(guān)文獻(xiàn)后獲得最終用于研究的文獻(xiàn)4 806 篇，閱讀相關(guān)題錄確定與中醫(yī)臨床研究相關(guān)的文獻(xiàn)87 篇。

1.2 分析方法 采用SPSS 20.0 建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)納入文獻(xiàn)的年發(fā)文量、文獻(xiàn)類型、文獻(xiàn)來源期刊、關(guān)鍵詞及學(xué)科等進(jìn)行計(jì)量學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設(shè)計(jì)文獻(xiàn)的時(shí)間趨勢(shì) 中醫(yī)臨床研究中最早關(guān)于區(qū)組設(shè)計(jì)應(yīng)用的文獻(xiàn)出現(xiàn)在1999 年，之后相關(guān)文獻(xiàn)的年發(fā)文量呈折線式上升，在2012 年發(fā)文量達(dá)到最多有16 篇，占到目前區(qū)組設(shè)計(jì)發(fā)文量的17.98%，之后在中醫(yī)臨床應(yīng)用中的相關(guān)文獻(xiàn)年發(fā)文量有所下降，2013—2017 年基本持平6～7 篇文獻(xiàn)/年，時(shí)間趨勢(shì)見圖1。

圖1 中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設(shè)計(jì)文獻(xiàn)年發(fā)文量趨勢(shì)圖

2.2 中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設(shè)計(jì)的文獻(xiàn)類型 已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)中，會(huì)議論文6 篇，占比6.90%；學(xué)位論文19 篇，占比21.84%；期刊文章62 篇，占到71.26%。發(fā)表學(xué)位論文的學(xué)校，廣西中醫(yī)藥大學(xué)7 篇學(xué)位論文、河北醫(yī)科大學(xué)2 篇，南京中醫(yī)藥大學(xué)、北京中醫(yī)藥大學(xué)、上海中醫(yī)藥大學(xué)、山東中醫(yī)藥大學(xué)分別2 篇，湖北中醫(yī)藥大學(xué)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)分別有1 篇學(xué)位論文。

2.3 中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設(shè)計(jì)文獻(xiàn)的來源期刊分布 發(fā)表關(guān)于區(qū)組設(shè)計(jì)文獻(xiàn)的期刊共有45 種。在期刊論文中，載文量僅為1 篇的期刊有35 種，占到77.78%，期刊構(gòu)成見表1。中華中醫(yī)藥雜志發(fā)表4 篇期刊論文，載文量最多，載文量前五的期刊分別是中華中醫(yī)藥雜志、世界中西醫(yī)結(jié)合雜志、中醫(yī)藥學(xué)報(bào)、中華中醫(yī)藥學(xué)刊、中華中西醫(yī)結(jié)合雜志，載文量分別為4、3、3、3、3 篇，具體期刊及載文量見表2。

表1 中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設(shè)計(jì)文獻(xiàn)來源期刊載文量及構(gòu)成比

2.4 中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設(shè)計(jì)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞分析 對(duì)中醫(yī)臨床研究領(lǐng)域的區(qū)組設(shè)計(jì)文獻(xiàn)進(jìn)行關(guān)鍵詞分析。出現(xiàn)頻次最高的關(guān)鍵詞為臨床療效，共有9 篇文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞包含臨床療效，出現(xiàn)頻次排名前5 的關(guān)鍵詞依次是臨床研究、中風(fēng)、臨床觀察、原發(fā)性痛經(jīng)，分別包含6、5、4、4 篇文獻(xiàn)。表3 列出了關(guān)鍵詞頻數(shù)大于等于2 的關(guān)鍵詞分布。

2.5 中醫(yī)臨床研究中發(fā)表區(qū)組設(shè)計(jì)文獻(xiàn)的學(xué)科分布 對(duì)87 篇關(guān)于區(qū)組設(shè)計(jì)的中醫(yī)臨床文獻(xiàn)的應(yīng)用領(lǐng)域進(jìn)行分析，中醫(yī)內(nèi)科的應(yīng)用研究最多，有44 篇文獻(xiàn)，其次為針灸推拿、中醫(yī)兒科、中醫(yī)骨傷、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦科，具體各領(lǐng)域發(fā)文量及構(gòu)成比見表4。

相對(duì)于其他學(xué)科中區(qū)組設(shè)計(jì)的應(yīng)用，中醫(yī)臨床中區(qū)組設(shè)計(jì)的應(yīng)用較少。在中醫(yī)臨床應(yīng)用研究中，主要是針灸推拿、中藥對(duì)于疾病的干預(yù)效果評(píng)價(jià)。劉群等[1]在進(jìn)行艾灸對(duì)于過敏性患者的臨床療效和生活質(zhì)量的研究時(shí)，為了控制病程對(duì)結(jié)果的混雜作用，將患者按照病程相近的原則，進(jìn)行劃分區(qū)組，然后在區(qū)組內(nèi)部對(duì)于患者進(jìn)行不同的干預(yù)措施的分配。王安等[2]在進(jìn)行養(yǎng)血祛瘀方對(duì)于糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能衰竭時(shí)，以初診時(shí)間的月份作為區(qū)組因素建立區(qū)組設(shè)計(jì)的區(qū)組，隨機(jī)將常規(guī)西醫(yī)治療和加用養(yǎng)血祛瘀方的兩種治療方式分配給區(qū)組的患者，進(jìn)而觀察兩者的療效。

3 討論

3.1 區(qū)組設(shè)計(jì)在中醫(yī)臨床研究中應(yīng)用相對(duì)較少 從檢索到已發(fā)表的文獻(xiàn)來看，共檢索到87 篇中醫(yī)臨床研究的文獻(xiàn)。最早的關(guān)于區(qū)組設(shè)計(jì)的文獻(xiàn)出現(xiàn)在1999 年，在2012 年發(fā)文量達(dá)到最多有16 篇，其余每年的發(fā)文量均低于10 篇。相較于區(qū)組設(shè)計(jì)在其他學(xué)科中的應(yīng)用，區(qū)組設(shè)計(jì)在中醫(yī)臨床研究中的應(yīng)用相對(duì)較少。區(qū)組設(shè)計(jì)首先應(yīng)用于農(nóng)業(yè)相關(guān)研究中，目前區(qū)組設(shè)計(jì)的應(yīng)用也主要集中于農(nóng)業(yè)相關(guān)領(lǐng)域。

表2 中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設(shè)計(jì)文獻(xiàn)來源期刊分布 篇

表3 中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設(shè)計(jì)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞及頻數(shù)分布表 篇

表4 中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設(shè)計(jì)論文的學(xué)科分布匯總

3.2 中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設(shè)計(jì)應(yīng)用存在不足

3.2.1 未提到區(qū)組設(shè)計(jì)因素 在發(fā)表的文獻(xiàn)中有些文獻(xiàn)并未提到與區(qū)組設(shè)計(jì)有關(guān)的要素，如區(qū)組設(shè)計(jì)的區(qū)組因素、區(qū)組長度、區(qū)組總數(shù)等信息，僅僅是在文中提到使用區(qū)組設(shè)計(jì)的方案進(jìn)行試驗(yàn)研究[3-5]。武冬玲等[6]在研究益胃化裁方胃陰不足型慢性萎縮性胃炎的過程中，僅在文章中提及使用隨機(jī)區(qū)組的設(shè)計(jì)方案、采用了雙盲雙模擬平行對(duì)照的方法，并未提到使用哪些區(qū)組因素劃分區(qū)組，區(qū)組的長度、區(qū)組的綜述，并且在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)也未采用區(qū)組設(shè)計(jì)的統(tǒng)計(jì)分析，而是采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的統(tǒng)計(jì)方法，如兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)等。鄒國良等[7]在使用活血利水法干預(yù)左心室射血分?jǐn)?shù)正常胰島素抵抗的心力衰竭患者中，僅提到了使用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方法，將患者分為對(duì)照組和治療組進(jìn)行干預(yù)，未對(duì)區(qū)組設(shè)計(jì)交代更多信息，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，未考慮區(qū)組因素的效應(yīng)，采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的分析方法。

3.2.2 統(tǒng)計(jì)分析方法使用不當(dāng) 在發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)中，有些作者在文獻(xiàn)中列出試驗(yàn)設(shè)計(jì)中構(gòu)建區(qū)組的因素[1-2，8]。劉群等[1]在其研究中將患者按照病程的長度劃分為不同的區(qū)組，王安等[2]在其研究中提到將患者初診的月份作為區(qū)組因素，但是未對(duì)區(qū)組內(nèi)的患者數(shù)即區(qū)組長度進(jìn)行描述。徐舒雨[9]在進(jìn)行健脾化清方干預(yù)患者腸促胰島素水平的研究時(shí)，對(duì)區(qū)組設(shè)計(jì)進(jìn)行描述，劃分為10 個(gè)區(qū)組，有3 例患者包含在每一個(gè)區(qū)組中，但是未表述是按照哪一個(gè)區(qū)組因素進(jìn)行劃分的區(qū)組。這些研究對(duì)于區(qū)組方案的區(qū)組因素進(jìn)行了一定的表述，但是也存在一定的問題，如劉群等[1]在其研究中，將完全隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)與廣義隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)進(jìn)行了混淆。這些研究使用了區(qū)組設(shè)計(jì)，但在進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，未采用區(qū)組設(shè)計(jì)相對(duì)應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析方法。應(yīng)當(dāng)依據(jù)統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析方法的選擇。否則，不僅會(huì)造成相應(yīng)的分析因素效應(yīng)的減少，還會(huì)造成分析結(jié)果的錯(cuò)誤。

3.2.3 誤用區(qū)組設(shè)計(jì)的分析方法 有的研究在數(shù)據(jù)分析過程中采用區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析，但是并未使用區(qū)組設(shè)計(jì)的相應(yīng)方案[10-12]。王威等[11]在研究疏肝導(dǎo)濁方藥治療非酒精性脂肪肝的效果時(shí)，將治療前后的指標(biāo)比較采用區(qū)組設(shè)計(jì)的方案的方差分析。隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)資料形式與重復(fù)測(cè)量資料形式相似，但隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)中，區(qū)組內(nèi)的處理是隨機(jī)分配的，重復(fù)測(cè)量中時(shí)間點(diǎn)是無法隨機(jī)分配的，只能依次觀察，對(duì)于同一研究對(duì)象的多次觀察之間很可能存在一定相關(guān)性，除非數(shù)據(jù)滿足一定條件（球形條件）才能使用隨機(jī)區(qū)組方差分析，否則最好是采用重復(fù)測(cè)量的方差分析[13]。

3.3 區(qū)組設(shè)計(jì)常用統(tǒng)計(jì)分析方法 上述試驗(yàn)方案中，一些中醫(yī)臨床的相關(guān)研究人員對(duì)于區(qū)組設(shè)計(jì)的設(shè)計(jì)方案并不了解，對(duì)于相對(duì)應(yīng)方案設(shè)計(jì)的統(tǒng)計(jì)分析方法了解不多，造成了方案設(shè)計(jì)與統(tǒng)計(jì)分析方法的錯(cuò)用與誤用。目前的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)教材中，并未對(duì)區(qū)組設(shè)計(jì)進(jìn)行詳細(xì)的闡釋，一般只介紹了完全隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)[14-15]，對(duì)于區(qū)組設(shè)計(jì)的其他設(shè)計(jì)方案，如廣義隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)、不完全區(qū)組設(shè)計(jì)等并未進(jìn)行介紹，這在一定程度上造成了區(qū)組設(shè)計(jì)在中醫(yī)臨床應(yīng)用中的錯(cuò)用。

常見的區(qū)組設(shè)計(jì)類型為完全隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)、廣義隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)、完全平衡區(qū)組設(shè)計(jì)。對(duì)于完全隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)，在數(shù)據(jù)滿足方差分析條件的時(shí)候可以使用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析，與完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析不同的是，完全隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)中包含了區(qū)組因素，需要對(duì)區(qū)組因素進(jìn)行分析。在不滿足方差分析條件時(shí)，可以采用Friedman 秩和檢驗(yàn)和調(diào)整秩和檢驗(yàn)[16]進(jìn)行結(jié)果的分析。

廣義區(qū)組設(shè)計(jì)在分析的時(shí)候，如果滿足方差分析的應(yīng)用條件，可以使用廣義隨機(jī)區(qū)組的方差分析。除了可以分析區(qū)組因素的作用以外，還可以分析區(qū)組因素與處理因素的交互作用。當(dāng)數(shù)據(jù)不滿足分析條件時(shí)，可以使用Mack-Skillings 方法[17]進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域僅中華醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)百科全書的非參數(shù)統(tǒng)計(jì)分冊(cè)中對(duì)這種分析方法進(jìn)行了提及。

對(duì)于完全隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的統(tǒng)計(jì)分析，滿足方差分析應(yīng)用條件時(shí)，可以采用方差分析，當(dāng)不滿足時(shí)，通常采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)的方法進(jìn)行分析，如Durbin 檢驗(yàn)的方法。

綜上，與其他學(xué)科相比，區(qū)組設(shè)計(jì)在中醫(yī)臨床研究中應(yīng)用相對(duì)較少，同時(shí)存在一定的不足，如應(yīng)用時(shí)未提到區(qū)組設(shè)計(jì)因素、統(tǒng)計(jì)分析方法使用不當(dāng)、其他設(shè)計(jì)誤用區(qū)組設(shè)計(jì)的分析方法等。區(qū)組設(shè)計(jì)可以通過區(qū)組化的方法可以減少試驗(yàn)誤差，提高試驗(yàn)精度。在中醫(yī)臨床研究中應(yīng)用區(qū)組設(shè)計(jì)，可以提高中醫(yī)臨床研究的質(zhì)量。