骨科患者的VTE預(yù)防與管理

劉啟賢

【摘 要】VTE：是指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)導(dǎo)致的血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，VTE主要表現(xiàn)為深靜脈血栓（DVT）和肺血栓（PE），是骨科大手術(shù)（全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折）術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，血栓形成后，小部分可自行消融或僅局限于發(fā)生部位，大部分可擴散至整個肢體深靜脈主干，診斷及處理不及時，可演變成血栓形成的后遺癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。血栓形成后，血栓遠側(cè)靜脈回流受阻，使小靜脈毛細靜脈淤血缺血缺氧，滲透性增加，壓力升高。全麻術(shù)后，患者易發(fā)生下肢靜脈血栓，如不及時治療，可致患肢部分或完全喪失功能而致殘，嚴重時可并發(fā)肺栓塞，危及生命。治療VTE的目的是迅速恢復(fù)靜脈血流，預(yù)防血栓延伸及肺栓塞，保護靜脈瓣膜功能，預(yù)防深靜脈血栓形成后綜合征。

【關(guān)鍵詞】骨科大手術(shù);肺栓塞;下肢靜脈血栓;預(yù)防;管理

【中圖分類號】R563【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）01--02

靜脈血栓栓塞癥（VTE）最常見于下肢的深靜脈內(nèi)，也就是（DVT），臨床上主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈怒張。肺栓塞（PE）是有一部分（70%-95%）下肢或骨盆的深靜脈栓子會進入到肺里，導(dǎo)致潛在性的致命性的肺栓塞。PE的臨床癥狀多種多樣，但缺乏特異性，癥狀的嚴重程度差別很大，可以從無癥狀到血液動力學(xué)不穩(wěn)定。死亡率高達9%-50%，絕大多數(shù)死亡病例是在幾分鐘到幾小時內(nèi)死亡的。

1 原因分析：

a、人體靜脈血液與動脈血流不同，靜脈內(nèi)壓力較小，血流相對緩慢;靜脈的回流主要靠肢體肌肉收縮運動的擠壓，呼吸時胸腔的負壓和心跳的舒張功能;臥床、偏癱制動使得肌肉“泵”的作用減少或缺失，導(dǎo)致靜脈血流滯慢。

b、靜脈血流緩慢：引起血液瘀滯的原因很多，如長時間的制動，長期臥床、久坐、靜脈曲張等。因患者下肢接受骨科手術(shù)時長時間為極端的被動體位，加上術(shù)后緩慢，加之血管內(nèi)皮在手術(shù)中受到一定創(chuàng)傷，凝血和組織因子部分被激活，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)。

c、靜脈壁損傷：靜脈內(nèi)壁為一層扁平的內(nèi)皮細胞，其表面的覆蓋物中含有大量的肝素，具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的粘附，骨科手術(shù)中的機械性操作如暴露髖關(guān)節(jié)時的拉鉤使用不當(dāng)，極易造成股靜脈壁挫傷，從而使血小板粘附，出現(xiàn)纖維蛋白沉積及至血栓形成。

d、異常血液高凝狀態(tài)：先天性高凝狀態(tài)原因有血栓抑制劑的缺乏、血纖維蛋白原的異常、纖維蛋白溶解異常等，后天性高凝狀態(tài)原因有創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、腫瘤等。各種大型手術(shù)后血小板粘聚能力增強;術(shù)后血清千纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制水平均有升高，從而纖維蛋白溶解減少。

e、全麻所用的藥物對凝血功能有一定影響。麻醉所致周圍靜脈擴張，血流緩慢，也是靜脈血栓形成的重要原因。

f、手術(shù)創(chuàng)傷體位、長時間制動是靜脈血栓形成的重要因素之一。

g、手術(shù)患者手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢;手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能。

h、高發(fā)人群：老年骨科手術(shù)患者由于多合并有高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，使血液粘稠度增高和血流緩慢，在一定程度上增加了靜脈血栓形成的風(fēng)險，而糖尿病患者由于高血糖、高血脂以及血漿中纖維蛋白原含量升高，纖溶活力減弱，使血液粘滯性增加，血流緩慢和紅細胞聚集加速，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。

2 預(yù)防與管理

a、預(yù)防

a.1靜脈血栓形成往往是多種因素綜合作用的結(jié)果，一般認為，以手術(shù)創(chuàng)傷最為重要。因此，手術(shù)操作動作應(yīng)輕柔，縮短手術(shù)時間和術(shù)后禁食時間，如病情需要，盡量輸入新鮮血或成分血。鼓勵患者早期行床上主動活動，縮短臥床時間。減少止血劑的使用，60歲以上的老年患者或合并高危因素的患者盡量不用止血劑，同時改用靜脈止痛泵等。此外，術(shù)中用安定，杜冷丁及鎮(zhèn)靜止痛藥物均可刺激血管壁，導(dǎo)致深靜脈炎的發(fā)生。

a.2藥物預(yù)防：ACCP及中國指南肝素、低分子肝素;Xa因子抑制劑利伐沙班、磺達肝葵鈉;維生素K吉抗劑華法林。

a.3基本預(yù)防：早期下床抬高肢體、術(shù)后術(shù)中補液多飲水，改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂

a.4物理預(yù)防：方便、安全、無副作用，推薦與藥物聯(lián)合應(yīng)用_足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪.

a.4.1物理預(yù)防的原理：利用機械原理促使下肢靜脈回流加速、減少血液瘀滯、增加纖維蛋白溶解，降低高危人群的發(fā)生下肢靜脈栓塞（DVT）的發(fā)生。

a.4.2VTE物理預(yù)防優(yōu)勢：減少出血的并發(fā)癥;可以盡早進入預(yù)防流程，彌補藥物預(yù)防造成的空窗期（時間差）;解決Virchow三聯(lián)征的三個因素：凝血功能改變、保護血管壁、防止血液瘀滯。

a.4.3物理預(yù)防的適應(yīng)人群：有高出血風(fēng)險的患者、高出血風(fēng)險的髖部周圍骨折的患者、骨科大手術(shù)（術(shù)中、術(shù)后是抗凝藥物預(yù)防的空窗期）

嚴格進行入院宣教：對患者及家屬進行VTE常識的宣傳，使其了解深靜脈血栓的危害性，并掌握自我監(jiān)護的要點，根據(jù)患者情況初步評估患者發(fā)生VTE的風(fēng)險高低。鼓勵患者配合做好術(shù)前的肌肉收縮鍛煉，并囑其忌選患肢做靜脈穿刺。

b.管理

b.1為規(guī)范VTE的臨床管理，有效開展醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防，降低VTE發(fā)生，院內(nèi)的VTE管理應(yīng)是管理部門、臨床多學(xué)科、多部門參與的綜合防治體系。

b.2VTE是院內(nèi)最可被預(yù)防的致死性疾病之一。它發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，很容易被臨床醫(yī)生所忽視，因此VTE的早期識別、早期診斷和規(guī)范化防治尤其重要，這就需要規(guī)范化的院內(nèi)VTE管理。

b.3降低院內(nèi)VTE發(fā)生與死亡，提高到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理及患者安全管理的高度：2011年就已經(jīng)將DVT和PTE的防治列入三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的考核指標。其明確指出，院內(nèi)VTE防治工作要納入醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)控體系

綜上所述，骨科術(shù)后病人要臥床并限制患肢的活動，靜脈血流瘀滯和靜脈瓣的損傷，易并發(fā)下肢深靜脈血栓的形成，因此對患者實施健康宣教，使其認識到預(yù)防VTE的重要性并掌握相關(guān)的預(yù)防方法，如飲食、體位等配合，加強術(shù)前評估，確定高危人群并重點預(yù)防，術(shù)后功能鍛煉越早，越能有效預(yù)防VTE的發(fā)生。臨床回流實踐表明，積極、系統(tǒng)的預(yù)防及進行護理，可以有效降低骨科術(shù)后病人VTE的總體發(fā)病率。

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