“它是我們想象中最難纏的敵人”

謝奕秋

“它是我們想象中最難纏的敵人?！痹伟Ｈ肀葋喭忾L(zhǎng)的世界衛(wèi)生組織總干事譚德賽說，如果世界現(xiàn)在還不清醒過來，意識(shí)到“薩斯冠狀病毒2型”（原名2019-nCoV）是全世界人民的頭號(hào)公敵，那么，我們將不會(huì)接受任何教訓(xùn)。

憂懼源于太多的未知。如今我們知道，該病毒不僅在潛伏期能傳染，還能通過全程無癥狀者傳染；不僅存在于呼吸道，也能存活于消化道；不僅通過飛沫和密切接觸傳播，也借助相對(duì)封閉環(huán)境中的高濃度氣溶膠傳播。所以，不是全國(guó)1230萬(wàn)衛(wèi)生人員不警覺，而是這個(gè)病毒太狡猾，以至于被感染的醫(yī)護(hù)人員超過了3000人，犧牲者包括武昌醫(yī)院51歲的院長(zhǎng)劉智明。

疫情發(fā)展?fàn)縿?dòng)人心。湖北省一夜間增加1.48萬(wàn)確診病例（含影像學(xué)+臨床癥狀確診1.33萬(wàn)例）所反映的核酸檢測(cè)不夠及時(shí)、可靠的問題，個(gè)別武漢家庭幾乎全家病故的狀況，都令人揪心。潛伏期遠(yuǎn)超14天的病例、病情突然加重乃至數(shù)小時(shí)內(nèi)撒手人寰的例子，均不在少數(shù)。而治愈后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)、未來病毒變異的可能，目前均不能排除。

面對(duì)空前嚴(yán)峻的疫情，醫(yī)務(wù)工作者懸壺入荊楚，白衣做戰(zhàn)袍，與疫情競(jìng)速，為生命抗?fàn)?，可歌可泣。而各地在?shí)踐中呈現(xiàn)的有益經(jīng)驗(yàn)，也為共克時(shí)艱、最終打贏這場(chǎng)疫情防控阻擊戰(zhàn)，提供了良多幫助。

防控實(shí)踐，因地制宜

湖北“省直管縣級(jí)市”潛江，確診人數(shù)在全省17個(gè)地市中排倒數(shù)第二。如果不算地處邊陲、人口不到10萬(wàn)的神農(nóng)架林區(qū)，那么離武漢較近、人口達(dá)百萬(wàn)的潛江，確診數(shù)只有另外兩個(gè)“省直管縣級(jí)市”仙桃和天門的一小半，可謂是全省防控工作的亮點(diǎn)了。

2月19日發(fā)布的第六版診療方案，不再列出CT影像依據(jù)下的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)“對(duì)疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測(cè)和多重PCR核酸檢測(cè)等方法”。

這一切并非偶然。潛江是湖北省內(nèi)最早著手封鎖交通、中止娛樂活動(dòng)的。早在武漢開始封城的6天前，潛江就將第一批32名疑似病例（當(dāng)時(shí)缺少試劑診斷）隔離治療，并在各區(qū)鎮(zhèn)設(shè)立發(fā)熱門診進(jìn)行預(yù)檢分診，后來又在征用的酒店、賓館設(shè)置隔離觀察病房1500間以上，連普通發(fā)熱病人也要接受隔離觀察。

盡管缺少高技術(shù)診療手段，但決斷早、力度大、言入心，讓看起來有點(diǎn)“神經(jīng)質(zhì)”的潛江成為了省內(nèi)抗疫榜樣；盡管“強(qiáng)制要求每戶每3天只能外出1人次采購(gòu)生活物資”引來爭(zhēng)議，但事急從權(quán)，事緩則圓，也是常理。浙江省率先實(shí)施養(yǎng)老院疫期封閉管理，十萬(wàn)余老年人無感染，便是旁證。

當(dāng)然也有盲目效仿、“好心辦錯(cuò)事”的。早前，某小區(qū)根據(jù)業(yè)主、重慶畜牧科學(xué)院院長(zhǎng)劉作華的提議，自制6米消毒通道，讓業(yè)主測(cè)溫后通過“云霧繚繞”的通道進(jìn)行消毒。雖然類似措施是在非洲豬瘟期間給豬使用的，但消毒藥水為復(fù)合過氧乙酸消毒液以及84消毒液，據(jù)說“對(duì)人體基本無害”。

可相關(guān)措施在被一窩蜂效仿后，難免走樣變形。后來，濟(jì)南市就禁止在小區(qū)內(nèi)設(shè)立消毒通道，原因是消毒劑使用不當(dāng)（比如噴灑酒精、戊二醛），極易對(duì)人體及環(huán)境造成不良影響。

防控實(shí)踐需要專業(yè)人士糾偏，且不能依賴教條。武漢中南醫(yī)院影像科醫(yī)生張笑春，率先對(duì)公眾把核酸試劑“假陰性”問題挑明，得到中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長(zhǎng)王辰院士間接證實(shí)。而上海方面率先確認(rèn)“可通過氣溶膠傳播”，突破了國(guó)家衛(wèi)健委診療方案第五版的不明確說法（第六版已明確），也是對(duì)有關(guān)平臺(tái)“亂辟謠”的一種糾正。

一線專家自由發(fā)表專業(yè)意見，有利于在不同地區(qū)實(shí)踐不同的模式，達(dá)到兼容或試錯(cuò)的效果。前述王辰院士透露，目前核酸試劑的質(zhì)量并不穩(wěn)定，陽(yáng)性檢出率僅有30%～50%。之后，湖北省開始結(jié)合臨床和影像學(xué)診斷來確診，以使患者得到隔離和及時(shí)救治。

但也有專家稱，目前核酸檢測(cè)仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”，畢竟一些新冠患者的放射學(xué)表現(xiàn)正常，僅靠CT來確診，準(zhǔn)確率也只有76.4%；何況，衛(wèi)健委已組織聯(lián)合攻關(guān)，以提高核酸檢測(cè)的敏感性（如采集“鼻咽拭子”）和特異性；至于加強(qiáng)臨床綜合診斷，科技部也開展了抗原檢測(cè)、抗體檢測(cè)的攻關(guān)項(xiàng)目。

由于第五版診療方案單獨(dú)列出湖北省診斷標(biāo)準(zhǔn)，使其得以在短時(shí)期內(nèi)快速收治疑似病例，在歷史使命基本完成后，國(guó)家衛(wèi)健委2月19日發(fā)布的第六版診療方案，不再列出CT影像依據(jù)下的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)“對(duì)疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測(cè)和多重PCR核酸檢測(cè)等方法”。

棘手的是，無癥狀感染者也可能成為傳染源。北京地壇醫(yī)院感染專家李興旺1月28日就指出，無癥狀的感染者“從傳染病規(guī)律來講，也是有一定的傳染率”。近期河南安陽(yáng)、湖北宜昌、湖南長(zhǎng)沙、浙江舟山等地，都出現(xiàn)了這樣的案例。而對(duì)于其他冠狀病毒來說，“無癥狀傳染”是非常罕見的。

援引過去的抗非典經(jīng)驗(yàn)，也會(huì)有警示作用。譬如，SARS冠狀病毒會(huì)通過糞便在樓層間傳播。2003年香港淘大花園321人感染，死亡42人，是全球著名的非典重災(zāi)區(qū)。據(jù)考查，該小區(qū)樓上樓下糞便傳播的途徑不外乎：向下靠地漏（水封層干涸），靠廁所（排污管裂隙），污染下面的單元；向上靠衛(wèi)生間排氣扇抽出水氣（含氣溶膠）以及天井的氣流，污染上面的單元。

時(shí)隔17年，跨樓層感染得到多地高度重視。香港青衣康美樓兩位住不同樓層07單元的居民確診后，特區(qū)政府當(dāng)晚撤離了該樓所有07室的居民，涉及34戶180多人。

無論是控制傳染源、切斷傳播途徑，還是保護(hù)易感人群，這個(gè)新病毒都給我們出了許多難題，照搬照抄答卷是不行的，還必須因地制宜、不唯上只唯實(shí)。

救治經(jīng)驗(yàn)，因人而異

作為湖北省“疫情上報(bào)第一人”，省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（新華醫(yī)院）呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科主任張繼先被記大功。而這份功勞，靠的是基于經(jīng)驗(yàn)的精準(zhǔn)判斷力。

曾在抗非典時(shí)期作為江漢區(qū)專家組成員，每天下到各醫(yī)院排查疑似者的張繼先，在2019年12月27日上午發(fā)現(xiàn)，呼吸科前一天收治的3名患者不尋常，便讓其中一對(duì)夫妻患者的兒子也做CT檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)同樣的罕見肺部病變，于是當(dāng)天就通過院方上報(bào)給了江漢區(qū)疾控中心，并在兩天后上報(bào)給省、市衛(wèi)健委的疾控處。由于防護(hù)措施及時(shí)到位，張繼先的團(tuán)隊(duì)無一人感染。

胡必杰表示，這個(gè)新發(fā)傳染病沒有特效藥，廣譜抗病毒藥物阿比多爾“有一些用處”；早期使用過的抗艾滋藥“洛匹那韋/利托那韋片”，抗病毒的臨床效果不明顯。

其實(shí)，江漢區(qū)另一家醫(yī)院更早收治了新冠肺炎患者。早在2019年12月18日，就有華南海鮮市場(chǎng)的一個(gè)送貨員到武漢市中心醫(yī)院“南京路院區(qū)”看急診，幾天后入該院病房治療未好轉(zhuǎn)，便轉(zhuǎn)院了。12月27日，市中心醫(yī)院又收治了一個(gè)無華南海鮮市場(chǎng)接觸史的遠(yuǎn)郊年輕人；3天后化驗(yàn)單上的“SARS冠狀病毒”字樣，被該院眼科醫(yī)生李文亮看到后發(fā)在同學(xué)微信群里……

市中心醫(yī)院也不是沒有上報(bào)疫情，但這要等到更多病例一起出現(xiàn)。恰好，李文亮所在的后湖院區(qū)，12月28日接診了4例和華南海鮮市場(chǎng)有關(guān)的不明原因發(fā)熱病人。急診科向該院公共衛(wèi)生科上報(bào)，后者也上報(bào)給了江漢區(qū)疾控中心。由于4例患者中1人并未接觸過華南海鮮市場(chǎng)的物品，急診科主任艾芬當(dāng)時(shí)就判斷這個(gè)病可能“人傳人”。

但造化弄人，由于毗鄰華南海鮮市場(chǎng)，市中心醫(yī)院很快被發(fā)熱患者擠滿。到2020年1月中旬，該院被感染的醫(yī)護(hù)人員不斷增加，以至于短短一個(gè)月內(nèi)整個(gè)醫(yī)院4300多名職工中，有230多名職工達(dá)到了新冠肺炎臨床確診標(biāo)準(zhǔn)，多位科主任與院領(lǐng)導(dǎo)都“中招”。

同樣“中招”的醫(yī)生里，武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科的余昌平自拍視頻，詼諧講述與病毒抗?fàn)幍倪^程。他說多虧了夫人在他垂死之際照顧他，雖然夫人也感染了，但只是輕癥。他認(rèn)為，年輕人只要體質(zhì)好，按時(shí)打針吃藥喝水休息，是很容易扛過去的。他還說了一些新冠肺炎的特征，比如雙肺是一起由邊緣開始感染，并無明顯的流鼻涕現(xiàn)象。

詭異的是，有少部分的輕癥病例會(huì)突然進(jìn)入重型、危重型，甚至危及生命。所以需要“治未重”，將早期的臨床預(yù)警指標(biāo)列出，不等病重就早期干預(yù)。肺炎本身是一個(gè)低氧血癥，缺氧還會(huì)造成一系列的臟器損害。而從一般的吸氧到面罩吸氧，從無創(chuàng)呼吸機(jī)到有創(chuàng)呼吸機(jī)，需要根據(jù)病程采取不同的辦法。

對(duì)于普通人關(guān)心的特效藥問題，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染病科主任胡必杰表示，這個(gè)新發(fā)傳染病沒有特效藥，廣譜抗病毒藥物阿比多爾“有一些用處”；早期使用過的抗艾滋藥“洛匹那韋/利托那韋片”，抗病毒的臨床效果不明顯，有些患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉等副作用，目前已不再推薦使用；丙種球蛋白也沒有明顯效果，現(xiàn)也基本不推薦使用。再有，以前用激素后，熱度退下來，炎癥吸收，各項(xiàng)指標(biāo)也下來，但新冠肺炎患者用了激素后，肺部影像變化不明顯。

作為全國(guó)新冠肺炎醫(yī)治專家組成員，胡必杰表示上海有能力對(duì)每個(gè)病人采取精細(xì)化管理，除關(guān)注常規(guī)治病外，也關(guān)心對(duì)免疫功能的保護(hù)，包括患者的情緒、飲食、睡眠管理；而即將推出的“上海版診療方案”，會(huì)給全國(guó)一個(gè)參考。

也有北京的專家表示，正在對(duì)三種藥物進(jìn)行臨床試驗(yàn)，分別是磷酸氯喹、法匹拉韋和瑞德西韋。其中，磷酸氯喹是一個(gè)抗瘧藥，已在臨床上用了70多年，有廣譜的抗病毒作用，在北京、廣東和湖南多家醫(yī)院救治新冠肺炎中看到了療效，100余例的用藥患者中沒有發(fā)現(xiàn)和藥物相關(guān)的、明顯的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

對(duì)于所謂的“美國(guó)神藥”瑞德西韋，北京中日友好醫(yī)院副院長(zhǎng)曹彬牽頭開展了臨床研究，但他承認(rèn)用于臨床救治還為時(shí)尚早。

攻堅(jiān)武漢，會(huì)戰(zhàn)湖北

在鐘南山院士宣布“肯定的人傳人”之后一個(gè)月內(nèi)，武漢的新冠肺炎感染人數(shù)就從確診的不到200人急劇攀升到約4.5萬(wàn)人。目前，武漢的累計(jì)確診數(shù)字是湖北省的72%，而湖北省的數(shù)字是全國(guó)的83%。在死亡病例上，武漢一地就占全國(guó)的近3/4。

因此，用上海新冠肺炎救治專家組組長(zhǎng)、華山醫(yī)院感染科主任張文宏的話說，武漢成功，則中國(guó)有望短期內(nèi)控制病情；武漢失敗，則全國(guó)的抗冠之戰(zhàn)必成膠著之勢(shì)。

武漢之外，湖北省內(nèi)的孝感、黃岡、荊州、鄂州、隨州、襄陽(yáng)的確診病例數(shù)，均已突破1000例。僅荊州一市的確診數(shù)字，就超過北上廣深四大一線城市的總和。而全國(guó)“湖北以外新增新冠肺炎確診病例”從2月3日890例的峰值，一路滑落至目前的幾十例（不包括“無癥狀感染者”），只是湖北每日新增數(shù)字的一個(gè)零頭。

據(jù)“安信宏觀”2月上旬估計(jì)，湖北省外的隱性病毒攜帶者可能只有數(shù)百人，鑒于復(fù)工潮是個(gè)逐漸恢復(fù)的過程，即使未來感染率上升，到時(shí)病毒攜帶者的基數(shù)也已很小。所以，在湖北持續(xù)封閉的前提下，外地的復(fù)工潮對(duì)全國(guó)疫情的影響可能有限。

由此，針對(duì)疫情的“攻堅(jiān)武漢，會(huì)戰(zhàn)湖北”思路，成為新階段部署防控戰(zhàn)和阻擊戰(zhàn)的指針。

自2月上旬以來，武漢抗疫攻堅(jiān)戰(zhàn)已經(jīng)打響。按民間總結(jié)，對(duì)患者及相關(guān)人分三級(jí)隔離：火神山醫(yī)院、雷神山醫(yī)院、定點(diǎn)醫(yī)院是一級(jí)隔離，總床位已增至1.7萬(wàn)多張；十多家方艙醫(yī)院是二級(jí)隔離（確診輕癥者），計(jì)劃總床位逾2萬(wàn)張；而按照《傳染病防治法》征用的酒店、黨校、高校宿舍等，是三級(jí)隔離（疑似患者、密切接觸者）。總目標(biāo)是要實(shí)現(xiàn)“床等人”。

外省“對(duì)口援助”湖北各地市，有動(dòng)力和受援方溝通協(xié)商具體援助方案，也有事后的數(shù)據(jù)考評(píng)作為激勵(lì)，物資調(diào)度也能跟上，是扭轉(zhuǎn)湖北抗疫形勢(shì)、轉(zhuǎn)守為攻的關(guān)鍵舉措。

為完成對(duì)患者“應(yīng)收盡收”，武漢近日開展集中拉網(wǎng)式大排查，要求不落一戶、不漏一人。這項(xiàng)工作甚至細(xì)化到根據(jù)電表讀數(shù)敲門、夜晚看住戶亮燈情況排查返漢家庭的程度。

回首疫情暴發(fā)階段，武漢同時(shí)出現(xiàn)隔離病床、醫(yī)護(hù)人員和防護(hù)用品的嚴(yán)重不足，造成了醫(yī)療上的“擠兌”“空耗”和“踩踏”效應(yīng)。當(dāng)確診患者、疑似患者、發(fā)熱患者、其他疾病患者、陪同家屬五類人大排長(zhǎng)龍，院內(nèi)感染必然層出不窮，教訓(xùn)異常深刻。

后來，通過全國(guó)醫(yī)護(hù)馳援（比如在華中科大附屬同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)，北京六大醫(yī)院成員整建制接管重癥病區(qū)）、改建方艙醫(yī)院、各方捐贈(zèng)物資，以及鼓勵(lì)企業(yè)轉(zhuǎn)產(chǎn)醫(yī)用防護(hù)品，這種危殆的局面才慢慢得以扭轉(zhuǎn)。

“堵不如疏，疏不如引”，這對(duì)于指導(dǎo)湖北全省的抗疫正面會(huì)戰(zhàn)，同樣重要。

目前，湖北自身投入抗疫一線的醫(yī)務(wù)人員超過17萬(wàn)，又迎來全國(guó)3.2萬(wàn)余名醫(yī)務(wù)人員馳援。后者主要來自呼吸、感染、重癥等專業(yè)，還有一大批的護(hù)理人員。其中，1.1萬(wàn)的重癥醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)接近全國(guó)重癥醫(yī)務(wù)人員資源的10%。

對(duì)于令人望而生畏的危重癥，武漢市金銀潭醫(yī)院院長(zhǎng)張定宇在2月13日懇請(qǐng)康復(fù)者捐獻(xiàn)血漿幫助治療。目前，全國(guó)重癥患者約有1.2萬(wàn)，而治愈的約1.5萬(wàn)患者就成了他們的希望，國(guó)家層面也有了“千人獻(xiàn)漿救千人”的呼吁。

針對(duì)武漢以外湖北16個(gè)地市，中央采用“以省包市”的模式；針對(duì)16個(gè)地市中疫情比較嚴(yán)重的孝感、黃岡、荊州，采用“兩省包一市”的方法。外省“對(duì)口援助”湖北各地市，有動(dòng)力和受援方溝通協(xié)商具體援助方案，也有事后的數(shù)據(jù)考評(píng)作為激勵(lì)，物資調(diào)度也能跟上，是扭轉(zhuǎn)湖北抗疫形勢(shì)、轉(zhuǎn)守為攻的關(guān)鍵舉措。

抗疫仍在路上，不妨借鑒總體戰(zhàn)的思維，除了以烈士榮譽(yù)告慰戰(zhàn)疫英靈，給在湖北的一線醫(yī)護(hù)人員的子女中考加分之外，還需要對(duì)那些病亡者的家屬予以生活保障和心理援助，同時(shí)堅(jiān)持依法防控，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行調(diào)度。

不少國(guó)際專家擔(dān)心，“2019冠狀病毒疾病”（COVID-19）可能變成一種永不消失、季節(jié)性暴發(fā)的流行傳染病。因此，世衛(wèi)組織才將其危害程度“等同于恐怖主義”。當(dāng)前，除了完善診療方案“防滲堵漏”，我們?nèi)皂毭芮嘘P(guān)注世界范圍內(nèi)的“疫動(dòng)”，廣泛汲取防治經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)抗疫，才能杜絕后患。