小兒發(fā)育遲緩的評(píng)估與診斷

曹瑞霞

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院兒科門(mén)診，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

生長(zhǎng)發(fā)育兒童所特有的過(guò)程，兒童身體系統(tǒng)和各個(gè)器官在不斷的生長(zhǎng)，細(xì)胞、器官和組織的功能逐漸成熟稱為發(fā)育。而生長(zhǎng)和發(fā)育是相輔相成的、緊密相關(guān)的。發(fā)育依賴生長(zhǎng)質(zhì)量，省長(zhǎng)質(zhì)量也可以影響的發(fā)育質(zhì)量。發(fā)育遲緩指的是在兒童生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)順序異?；蛘咚俣茸兟陌Y狀，其患病率為6～8%，發(fā)育遲緩常見(jiàn)的致病因素包括染色體異常、生長(zhǎng)變異、骨骼疾病、代謝性疾病等[1]。常見(jiàn)癥狀有運(yùn)動(dòng)發(fā)育、體格發(fā)育和智力發(fā)育落后于正常兒童水平。是發(fā)育兒科或者神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)的疾病之一。

1 發(fā)育遲緩相關(guān)知識(shí)概述

1.1 病因

病因可以大致分為兩類(lèi)，一類(lèi)是正常的生長(zhǎng)變異，這一類(lèi)原因能夠80～90%，像低出生體重過(guò)輕、體格矮小、體制性發(fā)育延遲、家族性矮身材等因素，這涉及到了先天的染色體遺傳以及子宮內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)不良，從而影響了發(fā)育水平[2]。但是這類(lèi)兒童還有基本正常的生長(zhǎng)速度，因此不需要給與特殊的治療。另一類(lèi)屬于病理性致病因素，比如特納綜合征、唐氏綜合征等染色體異常、骨軟骨發(fā)育不全的骨骼疾病、代謝性疾病、慢性營(yíng)養(yǎng)不良性疾病、慢性疾病、甲狀腺功能低下、生長(zhǎng)激素缺乏癥的內(nèi)分泌疾病等因素，都會(huì)引發(fā)兒童出現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩[3]。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)育遲緩臨床表現(xiàn)一般包含5類(lèi)發(fā)育遲緩癥狀，即體格發(fā)育落后、語(yǔ)言發(fā)育落后、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、心理發(fā)展落后、智力發(fā)育落后。一般兒童會(huì)占到1～2種癥狀，比較集中體現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、體格發(fā)育遲緩和智力發(fā)育遲緩。如果體重、身高以及頭圍的所有測(cè)量值偏低，則代表著兒童呈現(xiàn)全面發(fā)育遲緩，就要給小兒醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)咨詢。如果是體重、身高以及頭圍的指標(biāo)中有一個(gè)偏低，則就代表著兒童可能出現(xiàn)部分發(fā)育遲緩，需要對(duì)兒童的內(nèi)分泌和神經(jīng)功能進(jìn)行進(jìn)一步檢查。

2 評(píng)估與診斷

2.1 臨床評(píng)估

傳統(tǒng)臨床評(píng)估主要是對(duì)發(fā)育遲緩的兒童的產(chǎn)前、圍產(chǎn)期和產(chǎn)后的基本病史、遺傳病史（3代以上家族病史）、發(fā)育史、神經(jīng)系統(tǒng)專項(xiàng)檢查、體格檢查、行為表現(xiàn)進(jìn)行綜合和全面的評(píng)估。除此之外，還要對(duì)患兒家庭成員之間是否存在神經(jīng)病史、母親妊娠史、懷孕史進(jìn)行了解，對(duì)于孕婦主要了解孕期不良事件、三維超聲影像學(xué)病歷、毒物暴露、產(chǎn)鉗使用以及剖宮產(chǎn)病歷等資料。還要對(duì)患兒出生后Apagar評(píng)分、體質(zhì)量、頭圍、住院時(shí)間、腦病等指標(biāo)進(jìn)行分析。

2.2 量表評(píng)估

量表評(píng)估是發(fā)育遲緩診斷的重要里程碑工具，各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化量表評(píng)估都各有優(yōu)缺點(diǎn)，能夠相互補(bǔ)充，有助于提高檢測(cè)率和準(zhǔn)確性。常用的篩查評(píng)估量表包括全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表（GMS）、神經(jīng)測(cè)查方法評(píng)估量表（NBNA）、丹佛發(fā)育篩查測(cè)驗(yàn)評(píng)估量表（DDST）以及瑞文智力測(cè)驗(yàn)量表（RIT）[3]。對(duì)于常用的發(fā)育診斷評(píng)估量表包括貝利嬰大幼兒發(fā)展評(píng)估量表（BSID）、0～6歲神經(jīng)心理發(fā)育評(píng)估量表、Gesell發(fā)育診斷評(píng)估量表、語(yǔ)言發(fā)育遲緩檢查評(píng)估量表（S-S法）、單純言語(yǔ)選擇圖片詞匯測(cè)量評(píng)估量表（PPVT）、社會(huì)適應(yīng)類(lèi)評(píng)估量表（S-M），主要適用于測(cè)量嬰兒到初中階段的兒童社會(huì)生活能力指標(biāo)。諸如此類(lèi)的評(píng)估量表包含了兒童方方面面的能力，比如語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、社交能力、社會(huì)適應(yīng)能力等，全面性讓確診率更高。但是使用發(fā)育遲緩篩查量表的時(shí)候，因?yàn)橹笜?biāo)是動(dòng)態(tài)化的，還要考慮各類(lèi)影響因素，因此要綜合評(píng)估。

2.3 影像學(xué)評(píng)估

現(xiàn)階段我國(guó)關(guān)于兒童發(fā)育遲緩的影像學(xué)評(píng)估的研究還不一致，比如是MRI影像學(xué)評(píng)估作用更好還是CT影像學(xué)評(píng)估效果更好，類(lèi)似這種爭(zhēng)議還是比較大的。通過(guò)神經(jīng)影像評(píng)估，可以清楚了解導(dǎo)致兒童發(fā)育遲緩的特殊病因。但是因?yàn)楹团R床上所診斷出的特殊病因相似，因此神經(jīng)影像學(xué)所評(píng)估的病因還不能明確。而CT影像學(xué)診斷兒童發(fā)育遲緩確診率較低，更加適用于的非特異性的腦功能發(fā)育不良病因的評(píng)估。而MRI影像學(xué)評(píng)估則要比CT更為敏感，能夠檢測(cè)到患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，確診率高達(dá)30%[4]。因此根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究資料表明，兒童發(fā)育遲緩使用MRI神經(jīng)影像平掃是正常的，但是通過(guò)彌散張量成像，即DTI進(jìn)行掃描，則可以顯示出腦白質(zhì)部分呈現(xiàn)的各向異性（FA）的指標(biāo)比正常發(fā)育水平的兒童要低。因此DTI敏感度要大于MRI，CT影像學(xué)評(píng)估檢測(cè)率是最低的。由此MRI和DTI能夠?yàn)樵缙谂R床診斷和指標(biāo)評(píng)估提供有效參考。

2.4 基因評(píng)估

有關(guān)臨床證明，通過(guò)臨床評(píng)估還不能判斷病因的發(fā)育遲緩兒童應(yīng)當(dāng)給與基因評(píng)估。染色體G帶技術(shù)在2010年之前還沒(méi)有被明確證明其評(píng)估效果，特別是對(duì)于存在先天性發(fā)育異常和伴隨性畸形發(fā)育的兒童而言，其評(píng)估一線性作用還沒(méi)有得到證實(shí)。目前通過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞數(shù)組來(lái)看，傳統(tǒng)細(xì)胞遺傳學(xué)分析只適用于兒童存在核型水平分級(jí)基礎(chǔ)上，患有染色體異常綜合征，或者不孕癥，或者多重生殖缺損，或者染色體異位的家族史等病因[5]。而檢測(cè)不明導(dǎo)致兒童發(fā)育遲緩病因的檢測(cè)方法是染色體微陣列分析（CMA），微陣列分析檢測(cè)發(fā)育水平正常的兒童，通常需要對(duì)脆性X染色體基因等基因進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)。而對(duì)于臨床病因不明確的兒童，則需要繼續(xù)檢查親代基因?qū)W，從而對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比與分析。如果檢測(cè)結(jié)果顯示異常，則兒童需要繼續(xù)進(jìn)行遺傳學(xué)和醫(yī)學(xué)的監(jiān)視和咨詢，還要對(duì)親代基因?qū)W進(jìn)行檢查。因此脆性X染色體基因，也就是FMR-1基因檢測(cè)也非常有效，適用于發(fā)育遲緩的不明病因的檢測(cè)。但是如果兒童林查滾特征或者家族病史明確顯示出患有脆性X綜合征，那么脆性X染色體基因就要比任何其他基因檢查效果都更加有效，檢測(cè)率也是最高的。而CMA檢測(cè)依然是目前臨床上對(duì)發(fā)育遲緩兒童不明病因檢測(cè)的首選手段，F(xiàn)MR-1基因檢測(cè)起到補(bǔ)充和驗(yàn)證的作用。而對(duì)于患有天使綜合征、威廉綜合征等微重復(fù)綜合征或者特殊的某種的染色體出現(xiàn)微缺失的患兒，則更加適用于選擇FISH的檢測(cè)方法。另一方面因?yàn)镃MA基因檢測(cè)對(duì)于當(dāng)復(fù)制錯(cuò)誤和極微小的缺失染色體有更高的檢出率，則如果在對(duì)患兒缺失微小特殊染色體或者微重復(fù)綜合征產(chǎn)生高度懷疑，但是經(jīng)過(guò)FISH基因檢測(cè)結(jié)果為陰性，則還是需要依靠CMA基因檢測(cè)來(lái)進(jìn)一步得到證實(shí)。

一線基因檢測(cè)方法要根據(jù)正常發(fā)育遲緩癥狀的患兒的臨床癥狀，來(lái)結(jié)合一些可以檢測(cè)單基因發(fā)育水平的二線檢測(cè)方法交叉進(jìn)行。比如當(dāng)Rett綜合征樣或天使綜合征樣表型；Rett綜合征樣和MECO2綜合征樣；PTEN疾?。ň揞^兒、孤獨(dú)癥）、Prader-Wili綜合征等。

3 結(jié) 語(yǔ)

對(duì)于不足5歲的兒童，因?yàn)檫€沒(méi)有對(duì)應(yīng)的智力測(cè)量表可以對(duì)兒童智力進(jìn)行準(zhǔn)確的測(cè)試，在臨床醫(yī)學(xué)上則是用發(fā)育診斷量表來(lái)對(duì)兒童神經(jīng)和心理發(fā)育水平進(jìn)行評(píng)估的。因此如果是精神發(fā)育遲緩的測(cè)量則適用于年齡較大的兒童，而發(fā)育診斷測(cè)量一般用于5歲以下的兒童。在發(fā)達(dá)國(guó)家關(guān)于兒童發(fā)育遲緩的測(cè)試評(píng)估量表更為精確，孩子的父母也可以自主進(jìn)行測(cè)量，檢測(cè)率比較高。