瘢痕癌性潰瘍診斷與治療專家共識（2020年版）

張家平 江旭品（執(zhí)筆）

瘢痕癌是皮膚體表惡性腫瘤的常見類型，臨床上往往表現(xiàn)為局部慢性潰瘍。瘢痕癌的形成原因與發(fā)病機制復(fù)雜。由于瘢痕瘙癢而搔抓或反復(fù)摩擦，致瘢痕破損或糜爛，經(jīng)久不愈，最終癌變，是其重要的臨床特征。有關(guān)瘢痕癌的診斷與治療等尚未形成統(tǒng)一認識和規(guī)范，不利于瘢痕癌的防治和預(yù)后改善。本文基于近年來國內(nèi)外瘢痕癌性潰瘍的認識進展，結(jié)合全國專家臨床診療經(jīng)驗，建立瘢痕癌性潰瘍創(chuàng)面診療專家共識，為其臨床防治提供參考。

1 病因、機制與病理類型

瘢痕癌是指由于各種原因?qū)е碌脑隗w表瘢痕組織上發(fā)生的惡性腫瘤，其中以燒傷所致的瘢痕癌變最為常見。法國學(xué)者Marjolin于1828年最早描述了繼發(fā)于燒傷瘢痕的惡性潰瘍，其后瘢痕癌亦被稱為Marjolin潰瘍（馬氏潰瘍）[1]。燒傷瘢痕惡變的發(fā)生率約為0.77%～2.00%[2]，男性多于女性[3]，50～60歲為發(fā)病高峰[4]。瘢痕癌的平均潛伏期為35年[5-6]。潛伏期的長短與患者年齡呈負相關(guān)，即：原發(fā)病發(fā)生時年齡越大，瘢痕癌變的潛伏期越短。根據(jù)潛伏期的長短，瘢痕癌分為急性和慢性2種類型，其中，瘢痕形成至發(fā)生癌變時間在1年以內(nèi)稱為急性瘢痕癌；1年以上稱為慢性瘢痕癌。急性瘢痕癌在臨床上非常少見。

1.1 病因與機制 瘢痕癌的致病因素與機制并不十分清楚?？赡艿闹虏∫蛩匕ǎ孩賱?chuàng)面釋放的組織毒素及內(nèi)源性促生長因子[7]；②慢性刺激：局部摩擦或反復(fù)損傷導(dǎo)致表皮細胞持續(xù)有絲分裂以修復(fù)損傷，這種損傷修復(fù)的反復(fù)循環(huán)，導(dǎo)致潰瘍惡性轉(zhuǎn)化[8]；③感染：是瘢痕組織的輔助致癌因子；④免疫缺陷：被認為是瘢痕癌形成的高危因素[8]；⑤免疫防御功能障礙：由于瘢痕組織血液循環(huán)差以及淋巴循環(huán)缺乏，使局部免疫防御功能障礙，導(dǎo)致瘢痕癌變[9]。瘢痕癌變的可能分子機制包括：①p53基因異常；②Fas基因突變；③轉(zhuǎn)移生長因子-β（TGF-β）/Smad信號異常上調(diào)；④PI3K/AKT信號通路的激活與凋亡抑制[1,7-9]。

1.2 主要病理類型 瘢痕癌以鱗狀細胞癌為主，少數(shù)為基底細胞癌和惡性黑素瘤[1]。Kowal-Vern和Criswell[3]總結(jié)412例燒傷瘢痕癌患者，其中鱗狀細胞癌占71%，基底細胞癌占12%，惡性黑素瘤占6%，肉瘤占5%，其他腫瘤占6%。在鱗狀細胞癌中，90%以上為分化較好的Ⅰ～Ⅱ級鱗狀細胞癌[10]。與鱗狀細胞癌和肉瘤比較，基底細胞癌的潛伏期更短、發(fā)病年齡更晚。

2 臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 瘢痕癌的好發(fā)部位 常見于下肢（43.7%），其次為頭頸部、上肢、軀干和其他部位[3]。肢體屈曲皺折部位是瘢痕癌的好發(fā)部位，往往由于瘢痕反復(fù)破潰、糜爛，合并感染，最終形成癌性潰瘍。

2.1.2 瘢痕癌的典型形態(tài) ①浸潤型：預(yù)后較好，表現(xiàn)為潰瘍表淺、底部不平、潰瘍邊緣呈火山口狀、質(zhì)硬、惡臭；②乳頭型：預(yù)后較差[11]，表現(xiàn)為潰瘍深淺不一、潰瘍邊緣隆起外翻呈菜花狀、惡臭，潰瘍易出血以及伴有區(qū)域淋巴結(jié)腫大[12]。

2.1.3 瘢痕癌轉(zhuǎn)移 主要途徑包括局部侵犯、沿神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血液轉(zhuǎn)移、遠隔臟器轉(zhuǎn)移和醫(yī)源性轉(zhuǎn)移，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是主要途徑。20%以上的患者在瘢痕癌確診時已發(fā)生局部侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除不徹底或術(shù)中未實施無瘤操作致使癌細胞播散，是術(shù)后瘢痕癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要醫(yī)源性因素。

2.2 診斷與鑒別診斷

2.2.1 診斷 ①病史：潰瘍遷延不愈、反復(fù)破潰，尤其當分泌物增多伴惡臭、輕觸易出血時，應(yīng)高度懷疑潰瘍惡變；②特征性臨床表現(xiàn)：如潰瘍惡臭，基底凹凸不平、質(zhì)硬，邊緣呈火山口狀（浸潤型）或呈隆起菜花狀（乳頭型）等；③病理檢查：病理檢查是瘢痕癌確診的金標準，對懷疑癌變的瘢痕潰瘍宜盡早活檢。活檢時不宜采用刮片法，而應(yīng)在潰瘍中心和邊緣部位多處取材，且取材應(yīng)深達皮下組織，以免漏診；④輔助檢查：包括超聲、X線、CT、磁共振（MRI）以及PET/CT。超聲用于初步判斷是否存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；X線和CT檢查可判斷癌組織是否侵犯骨質(zhì)和造成骨破壞；MRI可界定腫瘤所侵犯的軟組織范圍；PET/CT除發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶外，可清晰判斷全身各部位軟組織器官以及骨骼是否發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，對判斷腫瘤分期和制定治療方案意義重大。

2.2.2 鑒別診斷 瘢痕癌性潰瘍應(yīng)與普通瘢痕潰瘍進行鑒別診斷。鑒別診斷要點包括：瘢痕反復(fù)破潰和潰瘍進行性發(fā)展病史、潰瘍基底與邊緣的特征性臨床表現(xiàn)、潰瘍分泌物性狀與氣味以及病理檢查。

3 預(yù)防與治療

3.1 預(yù)防 瘢痕癌變是一個慢性病理過程。積極預(yù)防瘢痕形成是預(yù)防瘢痕癌的最有效手段。對于深度創(chuàng)面宜盡早行植皮或皮瓣修復(fù)，既減少瘢痕繼發(fā)畸形，又可明顯降低瘢痕癌的發(fā)生[13-14]；創(chuàng)面愈合后，應(yīng)及早采取綜合措施抑制瘢痕生長，減少瘢痕受摩擦與紫外線照射刺激，關(guān)節(jié)屈曲部位瘢痕潰瘍盡早采用手術(shù)干預(yù)等，有利于預(yù)防瘢痕癌[15]。

3.2 治 療

3.2.1 手術(shù)治療 ①方法：病灶擴大切除是治療瘢痕癌性潰瘍的首選方法；②原則：確保腫瘤完全切除和無瘤操作是手術(shù)基本原則；③切除范圍與深度：瘢痕癌的切除范圍常規(guī)以距離創(chuàng)緣健康皮膚2 cm以上為宜，切除深度由癌組織侵犯層面決定，可切至深筋膜、肌膜表面、肌肉組織甚至骨膜；④判斷是否完全切除：術(shù)中對切除的病灶邊緣和基底組織分別予以標記并速行冰凍切片檢查，根據(jù)病理檢查結(jié)果確定是否需要進一步擴大切除范圍和切除深度，直至最終病理結(jié)果為陰性；若條件允許，可采用莫氏手術(shù)徹底切除病灶，同時最大限度保留正常組織[16]。⑤創(chuàng)面修復(fù)：對于功能部位的瘢痕癌性潰瘍，擴大切除后宜采用帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復(fù)；對于無深部組織外露的瘢痕癌性潰瘍，擴大切除后可采用大張自體皮片移植[17]；⑥淋巴結(jié)清掃指征：若瘢痕癌伴有局部或遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需行淋巴結(jié)清掃；對于易轉(zhuǎn)移的Ⅱ～Ⅲ級瘢痕癌和下肢瘢痕癌，應(yīng)高度重視淋巴結(jié)清掃[18]；若前哨淋巴結(jié)活檢呈陽性，建議常規(guī)行選擇性淋巴結(jié)清掃；⑦截肢指征：對于肢體部位瘢痕癌，若骨關(guān)節(jié)侵犯使得病灶根治性切除難以完成，或根治性切除后肢體功能嚴重受損者，可考慮截肢。

3.2.2 放射治療 由于瘢痕組織普遍血運不良、放射治療敏感性差，以及放射線可誘發(fā)細胞癌變等原因，目前不推薦對瘢痕癌性潰瘍患者常規(guī)采取放射治療?；谖墨I依據(jù)，下述情況推薦術(shù)后采用放射治療：①瘢痕癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者腫瘤直徑大于10 cm且屬低分化類型者；②癌細胞已侵犯骨骼或出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者；③不能耐受或拒絕手術(shù)治療者[19-20]。

3.2.3 化學(xué)治療 因瘢痕周圍血液循環(huán)差，化學(xué)治療藥物難以在局部達到較高濃度，瘢痕癌的化學(xué)治療效果尚不肯定?；谖墨I依據(jù)，下述情況推薦采用化學(xué)治療：①病灶難以切除或發(fā)生臟器轉(zhuǎn)移者；②不能耐受或拒絕手術(shù)者。推薦采用基于順鉑、5-氟尿嘧啶的標準方案對瘢痕癌患者實施化學(xué)治療[20-21]。

4 復(fù)發(fā)與預(yù)后

4.1 復(fù)發(fā) 瘢痕癌的復(fù)發(fā)率為6%～53%。復(fù)發(fā)時間多在術(shù)后1年以內(nèi)。瘢痕癌復(fù)發(fā)、病理分型與是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高度相關(guān)：分化程度低者，復(fù)發(fā)率高；術(shù)前有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，復(fù)發(fā)率高[22]。

4.2 預(yù)后 瘢痕癌的病死率報道差異較大，與瘢痕癌的分期有關(guān)?？傮w而言，若能早診早治，多數(shù)瘢痕癌可徹底治愈。對于發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移的晚期患者，其預(yù)后普遍較差，多在確診后2年內(nèi)死亡。Edwards等[23]報道，伴有區(qū)域淋巴結(jié)腫大的患者，平均生存時間為16個月，而不伴淋巴結(jié)腫大的患者為66個月。

5 總 結(jié)

瘢痕癌是發(fā)展中國家和地區(qū)的常見皮膚惡性腫瘤，表現(xiàn)為慢性難愈性潰瘍。建立瘢痕癌性潰瘍診療專家共識，形成規(guī)范的診斷和治療路徑，有助于瘢痕癌的早診早治，降低瘢痕癌的漏診率、復(fù)發(fā)率和病死率。然而，目前涉及瘢痕癌的大樣本臨床研究仍較缺乏，有關(guān)瘢痕癌的分期標準尚未建立，治療方案的選擇以經(jīng)驗成分居多或為小樣本觀察結(jié)果，缺乏嚴格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。上述現(xiàn)狀使得本共識不可避免存在認識片面和歷史局限。未來，通過多中心的臨床合作研究，加強病例隨訪、臨床數(shù)據(jù)和資料積累，有助于本共識的進一步修改和完善，從而為瘢痕癌性潰瘍的精準診療提供有益指導(dǎo)。

《瘢痕癌性潰瘍診斷與治療專家共識（2020年版）》編寫組

顧問：付小兵（解放軍總醫(yī)院）

夏照帆（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

孫永華（北京積水潭醫(yī)院）

陳 璧（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）

組長：黃躍生［深圳市人民醫(yī)院（南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）］

專家組成員（單位名稱以拼音排序，姓名以姓氏筆畫排序）：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院徐慶連，北京積水潭醫(yī)院沈余明、張國安，成都市第二人民醫(yī)院王德懷，甘肅省人民醫(yī)院周軍利，哈爾濱市第五醫(yī)院李宗瑜，海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院唐洪泰，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院馮建科、張慶富，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院高慶國，江南大學(xué)附屬醫(yī)院呂國忠，解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（原廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院）程飚，解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心楊紅明、姚詠明，空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院胡大海、費舟，陸軍軍醫(yī)大學(xué)（原第三軍醫(yī)大學(xué)）第一附屬醫(yī)院張家平，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院郭光華，南通大學(xué)附屬醫(yī)院張逸，山東大學(xué)第二附屬醫(yī)院姜篤銀，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院陸樹良，天津市第一中心醫(yī)院李小兵，武漢大學(xué)同仁醫(yī)院暨武漢市第三醫(yī)院謝衛(wèi)國，戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心姜玉峰，浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院韓春茂，《中華創(chuàng)傷雜志》劉國棟，《中華燒傷雜志》王旭、梁光萍，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳英、張丕紅、黃曉元