老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者居家使用無創(chuàng)正壓通氣的療效

余蘭，陳芳

(成都理工大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科，成都 610059)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是全球多發(fā)常見病，因反復(fù)發(fā)作遷延不愈，嚴(yán)重影響了患者健康及生活質(zhì)量。隨著年齡的增長，呼吸功能逐漸衰退，當(dāng)COPD患者病情急性加重時機(jī)體開始缺氧和供氧不足，此時體內(nèi)就會出現(xiàn)二氧化碳水平升高和不完全可逆氣流受限，導(dǎo)致肺通氣功能受限、呼吸不暢和呼吸肌疲勞，嚴(yán)重者影響心功能，引發(fā)慢性肺源性心臟病，嚴(yán)重危害患者健康和生命[1，2]。

既往臨床治療COPD合并呼吸衰竭多采用切開患者氣管并以插管開展機(jī)械通氣治療，這對患者機(jī)體損傷較大，且并發(fā)癥發(fā)生率高、治療費用昂貴，因此患者依從性較低[3]。作為近年出現(xiàn)的新技術(shù)，無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)無需行氣管切開，操作簡便而且并發(fā)癥少，無脫機(jī)困難和感染性肺炎的發(fā)生，同時呼吸機(jī)能夠減少COPD患者呼吸肌疲勞，增加患者每分鐘通氣量，因而被廣泛用于臨床中[4]。但關(guān)于患者居家使用NPPV的療效研究較少，本研究擬分析于我院接受治療且病情穩(wěn)定后離院的COPD合并呼吸衰竭患者居家使用NPPV的療效，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2017年12月在成都理工大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)后出院的COPD合并呼吸衰竭患者100例，年齡(66.7±8.7)歲，其中男性71例，女性29例。按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，各組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷確診為COPD合并呼吸衰竭；(2)沒有其他呼吸系統(tǒng)疾病；(3)意識清醒可自主呼吸；(4)無性別限制且患者>60歲；(5)第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)<45%預(yù)計值，F(xiàn)EV1/用力肺活量(FEV1/forced vital capacity,FEV1/FVC)<70%；(6)氣道舒張試驗FEV1改善<12%；(7)病情相對穩(wěn)定，兩周內(nèi)沒有急性發(fā)作出現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)支氣管擴(kuò)張、合并充血性心力衰竭、肺癌、嚴(yán)重支氣管哮喘、肺結(jié)核等疾病致血氣和肺功能異常；(2)意識神智不清；(3)患有其他重大疾?。?4)不愿參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 治療方式 對照組：居家給予常規(guī)治療，包括祛痰、清理呼吸道、消痙抑喘、抗感染、長期吸氧，同時根據(jù)情況使用沙美特羅替卡松粉吸入劑(葛蘭素史克公司，批準(zhǔn)文號H20150324)用于擴(kuò)張支氣管。觀察組：在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上，采取鼻罩通氣或者口鼻插管通氣，使用NPPV呼吸機(jī)治療(美國偉康公司，型號STAR330)，可設(shè)定為S/T模式，呼氣壓4～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸氣壓12～18 cmH2O，潮氣量500 ml?；颊咦錾詈粑?，依據(jù)心率、呼吸頻率、血氣分析調(diào)整呼吸機(jī)指標(biāo)。確?；颊咛狄和〞?，允許飲水、進(jìn)食、說話、咳嗽等動作，呼吸頻率為14～18次/min以提高CO2呼出速度及呼出量，通氣時間應(yīng)≥5 h/次。

1.2.2 觀察指標(biāo) 對入組患者隨訪1年。隨訪方式為來院復(fù)查或電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括呼吸機(jī)使用情況、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整、治療時間、不良事件、住院情況等。每3個月隨訪1次以提高患者依從性，每6個月復(fù)查1次。主要觀察指標(biāo)包括患者居家使用NPPV 1年內(nèi)的住院天數(shù)、住院費用，和治療1年前后患者生活質(zhì)量、呼吸困難程度、6-min步行測試(6-min walking test,6MWT)及肺功能和動脈血氣分析指標(biāo)[(FEV1、FEV1/FVC、pH、動脈氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)及動脈二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)]。其中生活質(zhì)量評價采用SF-36量表[5]，包括軀體功能、心理健康、日常活動功能、日常精神活動功能、身體疼痛、總體健康、活力、社會活動功能8個領(lǐng)域，共36個項目，得分越高表示生活質(zhì)量越好。呼吸困難程度采用圣喬治問卷[6]，問卷形式由患者本人自我評定完成，內(nèi)容包括呼吸癥狀、活動能力和疾病對日常生活影響3個部分，陽性條目權(quán)重之和與總權(quán)重之間的比值再乘以100即為最后得分，分值越高代表COPD患者呼吸越困難。

1.2.3 依從性評價 觀察組以每天呼吸機(jī)使用時間≤3.5 h為依從性差。對照組采用依從性指數(shù)(CI=已服藥量/處方所開量×100%)進(jìn)行評價，CI>85%為依從性好，85%≤CI≤60%為良好，CI<60%為差。

1.3 質(zhì)量控制

隨訪人員均經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，研究對象均嚴(yán)格按照醫(yī)師要求服用藥物以及使用NPPV呼吸機(jī)，期間若患者病情出現(xiàn)急性加重?zé)o法緩解時均及時就醫(yī)或住院。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、病程、冠心病、高血壓、糖尿病、慢性腎病、PaO2、PaCO2等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

2.2 2組患者住院情況比較

隨訪1年，觀察組和對照組患者分別住院(13.33±2.54)和(14.32±3.41)d，住院費用分別為(1.57±0.15)萬元和(2.12±0.26)萬元。2組患者住院時間比較差異不明顯(t=1.646，P>0.05)，但住院費用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.956，P<0.05)。

2.3 2組患者治療前后生活質(zhì)量、呼吸困難程度

和6MWT比較

開展居家治療前，2組患者在生活質(zhì)量評分、呼吸困難評分和6MWT方面差異不明顯(P>0.05)；治療后，與對照組比較，觀察組患者在生活質(zhì)量評分、呼吸困難評分和6MWT方面均顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與治療前比較，治療后2組患者生活質(zhì)量評分、呼吸困難評分和6MWT均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.4 2組患者肺功能和動脈血氣指標(biāo)比較

治療前，2組患者FEV1、FEV1/FVC、pH、PaO2和PaCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組上述指標(biāo)均較對照組有明顯改善(P<0.05)。觀察組治療后FEV1、FEV1/FVC、pH、PaO2和PaCO2均較治療前有明顯改善(P<0.05)。對照組治療后FEV1、PaO2和PaCO2較治療前有明顯改善(P<0.05)，但FEV1/FVC和pH較治療前無明顯改善(P>0.05；表3)。

2.5 2組患者不良事件發(fā)生率和依從性比較

治療期間，觀察組消化道腹脹3例，自述上呼吸道干燥10例(強(qiáng)化加濕后好轉(zhuǎn))。對照組患者消化道腹脹17例。觀察組與對照組患者不良事件發(fā)生率[26.0%(13/50)和34.0%(17/50)]比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.762，P=0.383)。觀察組有12例患者因自覺病情緩解，減少了呼吸機(jī)使用的次數(shù)和時間導(dǎo)致依從性差；對照組有17例自述因藥物效果不好或漏服藥物導(dǎo)致依從性差。觀察組與對照組患者依從性差發(fā)生率[24.0%(12/50)和34.0%(17/50)]比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.214，P=0.271)。

表1 2組患者基線資料比較

CHD: coronary heart disease; HP: hypertension; DM: diabetes mellitus; CN: chronic nephropathy; PaO2: partial pressure of oxygen; PaCO2: partial pressure of carbon dioxide. 1 mmHg=0.133 kPa.

表2 2組患者治療前后生活質(zhì)量、呼吸困難度和6MWT比較

6MWT: 6-minute walking test. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

表3 2組患者治療前后肺功能和動脈血氣指標(biāo)比較

GroupFEV1 (L)FEV1/FVCpHPaO2 (mmHg)PaCO2 (mmHg)Observation Before treatment0.91±0.1238.72±5.237.29±0.0657.32±8.5657.04±9.39 After treatment1.05±0.03?#44.15±3.56?#7.61±0.05?#84.53±8.14?#41.08±5.31?#Control Before treatment0.90±0.0839.04±4.177.26±0.0557.04±9.2156.25±8.47 After treatment0.96±0.03?39.64±5.047.36±0.0672.34±7.11?48.15±7.87?

FEV1: forced expiratory volume in one second; FVC: forced vital capacity; PaO2: partial pressure of oxygen; PaCO2: partial pressure of carbon dioxide. 1 mmHg=0.133 kPa. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

3 討 論

COPD是一種慢性破壞性的肺部疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展，病理性特征表現(xiàn)為呼吸道通氣不暢，存在不完全可逆的氣流受限，可與有害氣體產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)。COPD常合并呼吸衰竭，誘發(fā)老年人出現(xiàn)意識障礙、急性心腦血管類疾病或呼吸困難，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。預(yù)計到2020年COPD在世界疾病負(fù)擔(dān)中的排名將上升至第五位。COPD因呼吸道阻力增加和內(nèi)源性呼吸末正壓的存在，可造成呼吸肌疲勞性功能障礙，引起機(jī)體耗氧量增高，使得血PaO2濃度降低及PaCO2濃度上升，引起患者氣短咳嗽、胸悶、呼吸困難等；與此同時，患者呼吸頻率變淺加快，嚴(yán)重情況下可危及生命。當(dāng)病情較穩(wěn)定后，多數(shù)COPD患者因年齡較大而希望出院回家進(jìn)行康復(fù)休養(yǎng)，但老年COPD患者呼吸功能逐步衰退，且呼吸頻率不規(guī)律化，因此對于合并呼吸衰竭的COPD患者及時采取有效的治療方法以輔助呼吸顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組采用居家NPPV治療效果優(yōu)于常規(guī)治療，同既往研究一致[7]。臨床上既往采用的傳統(tǒng)有創(chuàng)呼吸機(jī)，是以氣管插管進(jìn)行的機(jī)械通氣治療，容易損傷氣道，安全性差。而NPPV呼吸機(jī)已成為臨床中降低COPD合并呼吸衰竭患者死亡率和急性并發(fā)癥發(fā)病率的最有效手段。后者可使患者只借助鼻罩、面罩等無創(chuàng)輔助方式進(jìn)行自主通氣，如此可顯著降低患者并發(fā)癥及感染相關(guān)問題的出現(xiàn)[8]。另外，本研究顯示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用NPPV治療未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，提示NPPV治療安全性較好。對于居家治療遇到患者病情急性發(fā)作而無法處理時，家屬或患者本人選擇就醫(yī)。我們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)一年內(nèi)2組患者雖然住院時間無差異，但采用居家NPPV治療的患者平均住院費用顯著降低，考慮這可能與NPPV患者可大幅減少對呼吸機(jī)的依賴有關(guān)，而這與既往研究結(jié)論是一致的[9-11]。對血氣指標(biāo)的影響，我們發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療比較，NPPV可降低患者血PaCO2濃度，提高PaO2濃度，考慮無創(chuàng)呼吸機(jī)能在患者呼氣時消除呼氣末正壓，緩解生理性肺泡萎縮和呼吸肌疲勞，人體通氣和氧合能力提高，抵抗了低氧血癥，增加了肺通氣血流比，從而降低了呼氣后CO2在機(jī)體的潴留[12]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，NPPV能夠提高患者生活質(zhì)量[13]、增加患者運動量[14]，改善患者肺功能和動脈血氣[15]，可安全、有效地提高臨床療效。本次研究針對我院COPD合并呼吸衰竭的患者分析發(fā)現(xiàn)，觀察組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用NPPV，其治療前后生活質(zhì)量、呼吸困難度、肺功能和動脈血氣分析等指標(biāo)均有不同程度改善，提示對于老年COPD合并呼吸衰竭患者居家使用NPPV是可行的。但2組患者不良事件和依從性比較差異不顯著，可能原因為本研究樣本量有限，導(dǎo)致統(tǒng)計上存在一定偏倚，因此需要進(jìn)一步通過多中心、大樣本的隊列研究開展分析。

綜上，隨著我國人口老齡化的加重，老年COPD合并呼吸衰竭人群不斷增多，通過常規(guī)治療結(jié)合居家規(guī)律采用NPPV呼吸機(jī)的輔助治療，能有效改善患者病情和居家生活質(zhì)量，緩解呼吸困難，提高肺功能和動脈血氣，緩解癥狀，同時對降低衛(wèi)生資源的消耗、降低患者住院費用具有一定的臨床指導(dǎo)意義。