植入式靜脈輸液港在一例短腸綜合征患兒中的應(yīng)用護(hù)理體會(huì)

王 婷

（安徽省兒童醫(yī)院，安徽 合肥 230051）

2016版《中國(guó)短腸綜合征診療共識(shí)》中提出兒科短腸綜合征即因?yàn)樾∧c很多部分被切除、進(jìn)行曠置或是先天性短腸，這些問(wèn)題均會(huì)使得小腸吸收能力遭到限制，進(jìn)而會(huì)影響到患兒后期成長(zhǎng)的正常發(fā)育，需進(jìn)行至少42 d及其以上的腸外營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)[1]。短腸綜合征早期臨床表現(xiàn)有腹瀉、脫水、體重減輕、微量元素缺乏等，建立有效靜脈通道是保障腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)治療順利完成的前提。植入式靜脈輸液港屬于閉合性的一種靜脈輸液系統(tǒng)，主要是把中心靜脈輸液裝置徹底性埋在了患兒皮下組織且要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的留置，在組成上包含：靜脈導(dǎo)管、注射座[2]。實(shí)際上，靜脈輸液港更適用于長(zhǎng)期輸注高濃度化療藥物、營(yíng)養(yǎng)液等，有效避免感染，減少反復(fù)穿刺的痛苦,存在一定的并發(fā)癥。

1 病例介紹

患兒石某，男，8月21天，因食納欠佳，大便黃色稀水樣，小便量少急診入院。查體，面色蒼白，皮下脂肪菲薄，體重4.5 Kg，右鎖骨下可見(jiàn)一包塊，局部皮膚完好，上腹可見(jiàn)約15 cm陳舊性疤痕，體溫36.0℃，HR125次/分，R28次/分，檢驗(yàn)提示：二氧化碳：7.1 mmol/L，K+：3.37 mmol/L，血小板：738.00*109/L?；純杭韧颉澳毰虺?、腸扭轉(zhuǎn)伴壞死”行手術(shù)治療，術(shù)中切除壞死腸管，剩余腸管約60 cm。2019年3月22日在B超定位靜吸復(fù)合麻醉下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈全植入式靜脈輸液港植入術(shù)，術(shù)中順利，導(dǎo)入6F導(dǎo)管，置入5 cm，定位導(dǎo)管尖端于上腔靜脈與右心房交界處，右側(cè)胸壁腋前線乳暈上2 cm處作皮下隧道，導(dǎo)管與港座連接并固定完好，可使用。入院診斷：短腸綜合征，營(yíng)養(yǎng)不良（重度），代謝性酸中毒（重度）。結(jié)合既往史及相關(guān)檢查結(jié)果，入院后予糾酸、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂，植入式靜脈輸液港靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，蝶翼針垂直插入港體內(nèi)，沖管通暢，遂予正壓封管，保證治療正常進(jìn)行。

2 護(hù) 理

（1）維護(hù)室每日紫外線消毒，維護(hù)前30 min和維護(hù)后必須執(zhí)行空氣、操作臺(tái)面及地面消毒。

（2）在輸液港穿刺中應(yīng)采取無(wú)菌技術(shù)，包括無(wú)菌手套和口罩，確保最大化無(wú)菌屏障,在檢查并評(píng)估穿刺部位之前和之后要進(jìn)行手衛(wèi)生。

（3）患兒由于營(yíng)養(yǎng)狀況，皮下脂肪菲薄，覆蓋整個(gè)輸液港底座的隆起高出對(duì)側(cè)約有1 cm，評(píng)估及檢查穿刺部位有無(wú)腫脹、紅斑、滲出、靜脈側(cè)肢循環(huán)建立或不適，評(píng)價(jià)有無(wú)疼痛很重要，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)數(shù)值。

（4）穿刺前皮膚消毒處理：準(zhǔn)備好一個(gè)專用的換藥包，首先運(yùn)用濃度75%的乙醇將港座附近皮膚上的污垢進(jìn)行清潔以及消毒，將港座視作處理中心，從內(nèi)到外以環(huán)形+順逆、順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行螺旋式消毒，共計(jì)3次；然后運(yùn)用濃度0.5%的碘伏對(duì)港底座附近皮膚消毒，從內(nèi)到外以環(huán)形+順逆、順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行有效消毒，共計(jì)3次，保證消毒的直徑至少20 cm，等消毒后進(jìn)行待干。

（5）穿刺處理：選用10 mL的NaCl注射器以及適宜治療、最小規(guī)格、蝶形、無(wú)損傷針進(jìn)行相接，且將空氣排盡以后再夾閉其延長(zhǎng)管。觸診，確認(rèn)注射座邊緣，用非主力手的拇指、食指和中指固定注射座，做成三角形，確定三指的中心，定位穿刺隔，動(dòng)作輕柔，針頭垂直刺入，避免針頭刺入輸液港側(cè)壁或針頭與輸液港底部形成倒鉤。

（6）無(wú)損傷針的固定：每次維護(hù)時(shí)，選擇適宜大小面積的水膠體敷料敷于創(chuàng)面，再用透明敷貼無(wú)張力外固定針。水膠體敷料加快愈合，阻隔外界細(xì)菌，且便于觀察穿刺點(diǎn)皮膚情況。無(wú)損傷針在第6天拔除，第7日更換，減少穿刺處壓力性損傷。若敷料存在松動(dòng)或是潮濕問(wèn)題，需要及時(shí)進(jìn)行更換，操作的時(shí)候要從遠(yuǎn)到近去除，規(guī)避無(wú)損傷針帶到皮下組織之外。

（7）導(dǎo)管運(yùn)用：在輸液之前要對(duì)正壓接頭進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理，等到結(jié)束輸液的時(shí)候運(yùn)用無(wú)菌的紗布加以包裹以及固定，另外沖封管要運(yùn)用不含防腐劑的0.9%氯化鈉或肝素鈉封管液，現(xiàn)配現(xiàn)用。10 mL 0.9%氯化鈉注射器連接管路，緩慢回抽血管通路裝置，見(jiàn)血液回流，如遇阻力或未見(jiàn)血液回流，檢查封管夾是否夾閉或裝置是否扭結(jié)、敷料是否移動(dòng)等外部因素，必要時(shí)進(jìn)行診斷檢查，做好記錄。輸液結(jié)束后，10 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗血管通路裝置，速度同給藥速度，沖管液量應(yīng)足夠?qū)⑺幰簭慕o藥裝置及血管通路裝置內(nèi)腔清除干凈。

3 小 結(jié)

靜脈穿刺為兒科護(hù)理工作的重要技能，在小兒疾病治療中應(yīng)用植入式靜脈輸液港展開(kāi)放療、化療等治療，可確保用藥的有效性和通暢性，使傳統(tǒng)應(yīng)用鋼針穿刺誘導(dǎo)的疼痛明顯減輕，并對(duì)血管損傷具規(guī)避效果。分析常引起植入式靜脈輸液港發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，具體包括：（1）低蛋白血癥：臨床在對(duì)臨床狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，以血清白蛋白水平為重要指標(biāo)，當(dāng)有低蛋白血癥發(fā)生時(shí)，提示患者有營(yíng)養(yǎng)不良的情況存在，機(jī)體各組織、器官均有衰竭、障礙、功能減弱，進(jìn)而對(duì)免疫系統(tǒng)形成明顯影中向，促機(jī)體抵抗和防御能力最大程度降低。隨置管時(shí)間程度不等延長(zhǎng)，通過(guò)對(duì)穿刺部位黏膜形成刺激，可有免疫機(jī)制失調(diào)的情況存在，進(jìn)而使穿刺部位腫瘤、致病菌感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3-4]。（2）固定材料規(guī)格不合適：因小兒體質(zhì)量、年齡存在明顯差異，而輸液港在應(yīng)用時(shí)，針對(duì)透明敷料的尺寸而言，屬區(qū)間段設(shè)計(jì)，在針對(duì)肥伴或體質(zhì)偏瘦的小兒使用時(shí)，無(wú)法對(duì)針柄進(jìn)行牢靠固定，若活動(dòng)過(guò)度，可使管路脫出，進(jìn)而造成導(dǎo)管尖端向腔靜脈刺入的情況，臨床需引起充分重視，以最大程度保障患兒安全。本次研究所選取的短腸綜合征患兒，在治療期間取植入靜脈式靜脈輸液港應(yīng)用，對(duì)獲取理想治療預(yù)后提供了強(qiáng)有效的保障[5-6]。

據(jù)報(bào)道，加拿大新生兒短腸綜合征的發(fā)病率在活產(chǎn)兒中估計(jì)是24.5/10萬(wàn)，我國(guó)的兒科短腸綜合征發(fā)病率未見(jiàn)報(bào)道。近些年，關(guān)于小兒短腸綜合征靜脈治療方面的相關(guān)文獻(xiàn)較少，有研究顯示，年齡小于10歲的患者發(fā)生輸液港相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)更高[7-8]。本次研究經(jīng)臨床實(shí)踐得以證明，選擇加強(qiáng)正確的方式常規(guī)維護(hù)植入式靜脈輸液港導(dǎo)管，加強(qiáng)護(hù)理人員操作規(guī)范，可減少輸液港并發(fā)癥的發(fā)生，保障了導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量，提高帶管治療的安全性，為患兒提供了優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，值得推廣。