產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素與治療的研究進(jìn)展

王 妍

（廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 梧州 540000）

孕產(chǎn)婦在胎兒娩出后24 h內(nèi)導(dǎo)致其產(chǎn)后出血量在500ml以上時(shí)在臨床稱為產(chǎn)后出血，其為產(chǎn)科最危急的并發(fā)癥。因孕產(chǎn)婦產(chǎn)后在很短時(shí)間內(nèi)出血量多，進(jìn)而造成其發(fā)生出血性休克、繼發(fā)性貧血等[1]。在產(chǎn)科并發(fā)癥中導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)后死亡率最高的原因是產(chǎn)后出血，所以對(duì)于產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的防治就顯得至關(guān)重要了。本文旨在闡述孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的相關(guān)因素與治療措施，具體綜述如下。

1 產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素

相關(guān)研究指出，子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素、凝血功能障礙等危險(xiǎn)原因均可造成產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)一定程度的產(chǎn)后出血量，其中導(dǎo)致產(chǎn)后出血最多的危險(xiǎn)因素是子宮收縮乏力。

1.1 子宮收縮乏力

子宮收縮是肌球蛋白輕鏈激酶為Ca2+-鈣調(diào)蛋白（CaM）的信息轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，催產(chǎn)素、前列腺素等對(duì)子宮收縮有調(diào)節(jié)的功效。而且子宮平滑肌細(xì)胞內(nèi)有很多間隙結(jié)合，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞的人體電活動(dòng)與機(jī)械活動(dòng)同時(shí)進(jìn)行，如果發(fā)生催產(chǎn)素受體缺失、欠缺前列腺素前體或結(jié)合受阻、細(xì)胞外Ca2+濃度下降，再或許是子宮平滑肌細(xì)胞間隙結(jié)合欠缺過(guò)程中均會(huì)造成子宮收縮乏力，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血。近幾年來(lái)，相關(guān)研究表示，孕產(chǎn)婦的自身因素、心理和精神緊張等均會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)子宮收縮乏力增多的情況，從而造成其產(chǎn)后出血[2]。

1.2 胎盤因素

根據(jù)胎盤剝離的狀況，產(chǎn)后出血的胎盤原因：（1）胎盤剝離不完整。子宮收縮過(guò)程中胎盤另一部分未剝離可對(duì)其造成影響，從而使剝離面血竇敞開，導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生。（2）胎盤滯留。胎盤已全部從子宮壁剝離，但未及時(shí)分泌且在子宮內(nèi)滯留，從而使子宮收縮受到影響。（3）胎盤嵌頓。由于未恰當(dāng)使用縮宮劑，從而使宮頸內(nèi)口的內(nèi)部孔子宮平滑肌發(fā)生收縮痙攣，出現(xiàn)痙攣性狹窄環(huán)，以致剝離的整體胎盤滯留在子宮內(nèi)出現(xiàn)嵌頓，進(jìn)而嚴(yán)重影響子宮收縮，導(dǎo)致產(chǎn)后大量出血。（4）胎盤粘連。一部分胎盤出現(xiàn)粘連后，因胎盤剝離面血竇敞開和胎盤滯留從而使子宮收縮受到影響，致使產(chǎn)后大量出血。（5）胎盤部分殘留。一部分胎盤殘留于產(chǎn)婦子宮內(nèi)導(dǎo)致子宮收縮受到影響，進(jìn)而出現(xiàn)產(chǎn)后出血。相關(guān)研究顯示，孕產(chǎn)婦因部分胎盤殘留于子宮內(nèi)造成產(chǎn)后出血的病人在其比例中占3.13%。

1.3 軟產(chǎn)道裂傷

造成孕產(chǎn)婦的會(huì)陰、陰道和宮頸裂傷等并發(fā)癥的發(fā)生包括子宮收縮力較強(qiáng)、分娩過(guò)程發(fā)展快速、胎兒偏大、接產(chǎn)時(shí)未對(duì)會(huì)陰進(jìn)行保護(hù)、未恰當(dāng)對(duì)陰道助產(chǎn)等相關(guān)因素，情況嚴(yán)重時(shí)還會(huì)損傷陰道穹窿、盆壁及子宮下段等。相關(guān)研究證實(shí)，在孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血病人中，產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素軟產(chǎn)道裂傷者占其比例為3.7%。軟產(chǎn)道裂傷導(dǎo)致產(chǎn)后出血的大部分危險(xiǎn)因素為胎兒偏大、產(chǎn)程快速、會(huì)陰切口太小及未合理保護(hù)會(huì)陰等所致。

1.4 凝血功能障礙

各種凝血功能障礙，包括妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜、再障等均可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。分娩期并發(fā)癥如胎盤早剝、胎死宮內(nèi)及羊水栓塞等均會(huì)導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，從而使產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量多，致使增高產(chǎn)后出血的情況。

2 產(chǎn)后出血的判斷

依照產(chǎn)后出血的定義，準(zhǔn)確評(píng)估胎兒出生后24h內(nèi)的出血量，能夠?qū)Ξa(chǎn)后出血進(jìn)行早期判斷[3]。評(píng)價(jià)產(chǎn)后出血的方法有5種。（1）稱重法：采用電子秤稱重敷料、布類等。首先稱使用前的敷料、聚血紙、衛(wèi)生墊等的重量，然后再稱使用后的重量，使用前后的重量相減再除以1.05然后換算成毫升數(shù)，即為出血量。（2）容積法：采用不銹鋼彎盤（500 mL、400 mL、300 mL）及有刻度的積血器測(cè)量。（3）面積法：根據(jù)浸濕兩層敷料的面積來(lái)計(jì)算出血量（mL）。（4）休克指數(shù)法：休克指數(shù)=常用脈率/收縮壓。休克指數(shù)為0.5，提示患者血容量正常；休克指數(shù)為1.0，提示患者輕度休克，出血量低于全身血容量的20%；休克指數(shù)＞1.0-1.5，提示患者出血量占全身血容量的20%～30%之間；休克指數(shù)＞1.5-2.0，提示患者出血量占全身血容量的30%～50%之間；休克指數(shù)≥2.0，患者嚴(yán)重休克，提示出血量高于全身血容量的50%。（5）血細(xì)胞比容測(cè)定法：將產(chǎn)婦產(chǎn)后血細(xì)胞進(jìn)行比容測(cè)定，如果正常值降低≥10%，定義為產(chǎn)后出血的臨界值。不過(guò)，由于臨床檢測(cè)時(shí)間、補(bǔ)液量會(huì)影響血細(xì)胞比容測(cè)定，所以對(duì)產(chǎn)后出血的準(zhǔn)確度尚有待更深入的探討。

當(dāng)前，容積法與面積法是臨床判斷產(chǎn)婦產(chǎn)后出血最常用的兩種方法[4]。2017年，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）發(fā)布的《產(chǎn)后出血指南》中指出，產(chǎn)婦分娩引起出血并伴有低血容量癥狀及體征，都可被判斷為產(chǎn)后出血。因此，臨床關(guān)于產(chǎn)后出血的判斷，不但要根據(jù)產(chǎn)婦分娩引起的出血量，而且還應(yīng)注重產(chǎn)婦分娩時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化。

3 產(chǎn)后出血的治療

3.1 藥物治療

最先以藥物治療產(chǎn)后出血癥，通常使用的藥物為：（1）催產(chǎn)素。催產(chǎn)素為一種肽類激素，通常在血液中徘徊，能根據(jù)增多子宮平滑肌細(xì)胞膜可敞開的鈉離子多個(gè)途徑后從而影響極化宮肌細(xì)胞，進(jìn)而使子宮肌層動(dòng)作發(fā)放電位，以致子宮肌細(xì)胞靜止興奮、介導(dǎo)和妥協(xié)性收縮，最后進(jìn)一步完成剝離胎盤和減少第三產(chǎn)程等作用。（2）垂體后葉素。其由豬、牛腦垂體后葉中攝取的水溶性成分，內(nèi)含催產(chǎn)素與抗利尿素，該藥對(duì)平滑肌收縮的影響較大，注射一部分在平滑肌組織，則能夠激起強(qiáng)烈的子宮收縮。（3）欣母佩。宮體直接注射或深部肌肉注射治療難治性產(chǎn)后出血。欣母佩具有較好的止血作用，而因價(jià)格較高，使孕產(chǎn)婦與家屬難以接受。

3.2 手術(shù)治療

通常在臨床采取手術(shù)治療措施為（1）血管結(jié)扎術(shù)。產(chǎn)婦在妊娠過(guò)程中子宮供血大部分來(lái)自子宮動(dòng)脈。相關(guān)研究指出，難治性產(chǎn)后出血能夠?qū)Ξa(chǎn)婦盆腔實(shí)施分段血管結(jié)扎術(shù)，結(jié)果顯示，對(duì)胎盤早剝、子宮收縮乏力的產(chǎn)婦實(shí)施單側(cè)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)能夠很好的抑制產(chǎn)后出血，同時(shí)雙側(cè)子宮動(dòng)脈上、下行支結(jié)扎術(shù)還可治療前置胎盤和植入性胎盤導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，而且聯(lián)合局部組織”8”形縫合術(shù)與B-Lynch（子宮）外科縫扎術(shù)能取得良好的止血作用[5]。（2）子宮切除術(shù)。產(chǎn)后出血采用以上各種治療措施無(wú)效或效果不理想的孕產(chǎn)婦，可斟酌對(duì)其實(shí)施子宮切除術(shù)。

4 小結(jié)

綜上所述，關(guān)于產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的有關(guān)危險(xiǎn)原因除子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損害、胎盤因素、凝血功能障礙等，很多其他原因也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，臨床應(yīng)給予高度重視。如果對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行藥物治療或其他治療措施效果不顯著或無(wú)效時(shí)才可斟酌子宮切除術(shù)，致使取得良好的止血作用。