何永生治療兒童蛋白尿驗(yàn)案一則

劉昕彤，何永生*

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

蛋白尿?yàn)槟I臟疾病中常見(jiàn)癥狀之一，亦是加速腎小球疾病向終末期腎衰進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素之一 。何永生教授是全國(guó)第二批名老中醫(yī)藥專家（黃文政）學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，任中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)天津分會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，從事腎臟病工作30余載，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合方法治療各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，且取得滿意的臨床療效。近年我有幸在門(mén)診跟師學(xué)習(xí)，獲益良多。跟師學(xué)習(xí)期間發(fā)現(xiàn)，兒童出現(xiàn)蛋白尿病歷頻率較之前高，故重點(diǎn)觀察并學(xué)習(xí)兒童蛋白尿相關(guān)病歷，現(xiàn)分享吾師治療蛋白尿驗(yàn)案一則。

患者田某某，性別：男，年齡：15歲，初診時(shí)間：2019年1月30日

腎小球腎炎病史半年，今日查24小時(shí)尿蛋白定量：0.42 g/2.07 L，顏面無(wú)浮腫，納可，大便2日一行，質(zhì)偏干，舌紅苔薄，脈滑。腎活檢病理示：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎。

處方如下：生黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，茯苓10 g，生白術(shù)10 g，生地黃15克，茜草15克，芡實(shí)15 g，蓮須15 g，防風(fēng)10 g，枳殼10 g，火麻仁20 g，金銀花10 g，白茅根15 g。共14付，水煎服，日一劑，早晚分服。

第二次就診時(shí)間：2019年3月2日

復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量：0.25 g/2.78L，尿量正常，納食好，大便2日一行，舌紅苔薄，脈滑。

處方如下：前方去火麻仁，加柏子仁10 g，炒薏苡仁15 g，鹿銜草15 g。共14付，水煎服，日一劑，早晚分服。

第三次就診時(shí)間：2019年4月6日

復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量：0.28g/3.2L，癥平穩(wěn)，大便1-2日一行，舌紅苔薄，脈滑。

處方如下：生黃芪30 g，生白術(shù)20 g，防風(fēng)10 g，金銀花10 g，茯苓15 g，炒薏苡仁15 g，芡實(shí)15 g，蓮須15 g，雞血藤15 g，紫蘇梗10 g，鹿銜草15 g，砂仁6 g。共14付，水煎服，日一劑，早晚分服。

分析：蛋白尿的形成與肺脾腎三臟密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的“蛋白”可以歸為中醫(yī)所說(shuō)的人體的精微物質(zhì)。五臟中脾主運(yùn)化，主升清化濁，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》有云，脾的生理功能為“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”。五臟中腎主藏精，腎主封藏，腎精既是人體的生長(zhǎng)發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，又與各個(gè)臟腑關(guān)系密切。腎為先天之本，脾為后天之本，發(fā)生蛋白尿時(shí)，脾失健運(yùn)，升降失司，不能輸布精微，腎虛不固，封藏失司，固攝無(wú)權(quán)，則精微下泄，發(fā)為蛋白尿。五臟中肺為華蓋，抵御外邪，若肺氣虛，風(fēng)邪、熱毒濕邪等外邪侵入人體，損傷腎絡(luò)，發(fā)為蛋白尿；或發(fā)病日久，治療失當(dāng)，則發(fā)生瘀血阻絡(luò)，臨床表現(xiàn)即為蛋白尿。

小兒的生理特點(diǎn)為臟腑嬌嫩，形氣未充，肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛，故小兒較成人更易發(fā)蛋白尿。小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，發(fā)病常為本虛標(biāo)實(shí)，以肺脾腎三臟虛弱為本，以濕毒熱邪、瘀血等為標(biāo)，故治則為健脾益腎，輔以清熱利濕、活血化瘀等。本病案中患兒為腎炎后蛋白尿，病情日久，肺脾腎已虛，此方以玉屏風(fēng)散[1]為基礎(chǔ)方，黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三藥共奏益氣固表，夯實(shí)腠理之功，補(bǔ)中寓散，散不傷正，補(bǔ)不留邪。此外，“四季脾旺不受邪”，健脾益氣的治法還可以鞏固療效，防止蛋白尿的復(fù)發(fā)。小兒病機(jī)特點(diǎn)為臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱，所以治療方法不宜過(guò)補(bǔ)、過(guò)瀉，藥性不宜一味的寒涼或辛熱。小兒腎炎多為外感引發(fā)，外感風(fēng)熱，此病案中，表證日久不去，入里化濕，濕熱下注，熱灼血絡(luò)，易發(fā)血尿。方用生地黃、金銀花清熱解毒，金銀花甘寒，既能清氣分熱，又能清血分熱。生地黃養(yǎng)陰生津，補(bǔ)益不助邪，祛邪不傷正，養(yǎng)陰不礙胃，助陽(yáng)不剛燥。白茅根、茜草涼血止血，清血分之熱，《本草求原》曰：“白茅根，和上下之陽(yáng)，清脾胃伏熱，生肺津以涼血，為熱血妄行上下諸失血之要藥”。此患兒腎炎日久，瘀血阻絡(luò)，方用當(dāng)歸活血化瘀，瘀血祛而新血生。蛋白尿?yàn)槟I失固澀，方用芡實(shí)、蓮須健脾益腎，收澀固精，芡實(shí)入脾神經(jīng)，固腎澀精，補(bǔ)脾止瀉?！侗窘?jīng)逢原》載：“蓮須，清心通腎，以其味澀，故為秘澀精氣之要藥”。脾為后天之本，調(diào)后天以補(bǔ)先天，藥用茯苓甘平，入心脾肺經(jīng)，滲濕利水，健脾和胃，寧心安神。枳殼以理氣寬中、行滯消脹，調(diào)理氣機(jī)。該患兒大便質(zhì)干，兩日一行，火麻仁潤(rùn)腸通便，此時(shí)患兒為血虛津虧，腸燥便秘。二診患兒24小時(shí)蛋白尿定量下降，諸癥好轉(zhuǎn)，改用柏子仁潤(rùn)腸通便，養(yǎng)心安神，小兒病久亦有情緒。加用麩炒薏苡仁，薏苡仁入脾肺二經(jīng)，健運(yùn)脾胃、祛濕利水，炒用藥性平和，健脾利濕效更佳，此藥亦有“提壺揭蓋”之意。鹿銜草祛風(fēng)除濕。三診患兒諸癥好轉(zhuǎn)，便次及便質(zhì)正常，津液漸復(fù)，基礎(chǔ)方同前兩診，雞血藤與鹿銜草配伍，養(yǎng)血活血、舒筋通絡(luò)。繼予理氣健脾，紫蘇梗理氣寬中，砂仁溫脾化濕。

此外，傳統(tǒng)醫(yī)家認(rèn)為小兒年幼無(wú)知，心思單純，故治療中很少考慮情志致病的方面。現(xiàn)代社會(huì)中，由于家庭環(huán)境、社會(huì)環(huán)境的改變，以及小兒過(guò)早接受教育等因素，兒童心智成熟也較前提前很多，所以小兒情志致病[2]也成為疾病中不可忽略的一部分。若小兒易怒，考慮家庭的嬌慣溺愛(ài)，未得償所愿，常出現(xiàn)肝失疏泄、肝氣郁結(jié)，酌加理氣疏肝的藥物，如夏枯草、蟬蛻等；小兒突然受到驚嚇，驚則氣亂，心無(wú)所歸，神無(wú)所歸，加用寧心安神藥物，如龍骨、牡蠣、柏子仁、酸棗仁等；若小兒學(xué)業(yè)壓力過(guò)重，憂思過(guò)度，心血暗耗，常用健脾消食之藥，如茯苓、白術(shù)、焦山楂等。此病案中考慮到小兒病程久、飲藥時(shí)間長(zhǎng)，憂思郁結(jié)，故方中適當(dāng)加入寧心安神、健脾理氣的藥味，如柏子仁、茯苓、白術(shù)等。

體會(huì)：兒童是一類特殊的人群，小兒蛋白尿的診治不僅要考慮到小兒生理特點(diǎn)，臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟六腑成而未全，全而未壯，肺脾腎三臟尤為不足，又要考慮到小兒的病理特點(diǎn)，小兒臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱，小兒病后臟腑間相互影響，病情變化迅速，病機(jī)復(fù)雜。此病案中何師考慮周全，肺脾腎三臟兼顧，補(bǔ)虛而不留邪；中病即止，祛邪而不傷正。小兒陰陽(yáng)稚弱，且生機(jī)旺盛，發(fā)育迅速，發(fā)病容易，傳病迅速，何師用藥精專，且行之有效。若用藥不精準(zhǔn)，疾病易于傳變，甚則危及生命。另外，由于家庭環(huán)境以及社會(huì)環(huán)境的改變，小兒情志致病亦要引起重視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療蛋白尿常用藥物包括ACEI/ARB類降壓藥、激素、免疫抑制劑等[3]，但用于治療兒童蛋白尿時(shí)應(yīng)考慮到藥物副作用，兒童用藥時(shí)需要慎重權(quán)衡其利弊。相比之下，中醫(yī)在治療兒童蛋白尿有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。