從“肝、脾、腎”論治病毒性肝炎相關(guān)血小板減少癥

張常芬，黃禮明*

（1.貴州中醫(yī)藥大學研究生院，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003）

病毒性肝炎感染合并血小板減少臨床多見，提示血小板減少原因與肝炎病毒感染有一定相關(guān)性。其發(fā)病機制包括病毒感染及肝功能損害而引起的免疫紊亂、骨髓抑制、血小板生成素減少、脾功能亢進等。西醫(yī)治療主要包括免疫抑制、促進造血、補充血小板生成素、脾切除等等，其中抑制免疫作為一線治療。但由于免疫抑制可能會導致肝炎病毒復制增加從而加重病情，故而限制了免疫抑制療法在肝炎相關(guān)血小板減少癥中的運用。其治療的矛盾性常導致其治療難度大大增加，為增加治療效果，臨床常配合中醫(yī)治療。根據(jù)中醫(yī)理論辯證論治，從整體上進行綜合治療，避開治療上的矛盾性，使患者獲益。

1 病毒性肝炎相關(guān)性血小板減少癥西醫(yī)發(fā)病機理

本病西醫(yī)發(fā)病機制復雜，近年研究發(fā)現(xiàn)其主要與以下4個方面相關(guān)。1）免疫破壞：肝炎病毒感染引起機體免疫功能紊亂，產(chǎn)生抗自身血小板抗體，引起血小板破壞增多；2）骨髓抑制：有研究發(fā)現(xiàn)[1]，HCV感染患者骨髓巨核細胞集落形成單位受到抑制，且抑制程度與血小板計數(shù)及血清TPO水平呈正相關(guān)，表明肝炎病毒感染可引起骨髓抑制，進一步導致血小板生成減少；3）脾臟功能亢進：病毒性肝炎患者常伴隨不同程度的脾臟腫大，脾臟是血小板破壞的主要場所，脾臟腫大，脾臟功能亢進，引起血小板破壞過多，引起血小板減少；4）TPO合成減少：TPO是血小板生成不可缺少的因子，可促進巨核細胞的成熟及血小板生成。TPO主要在肝臟生成，病毒性肝炎患者肝功能受損，TPO生成不足，進而引起血小板生成減少。

2 病毒性肝炎相關(guān)性血小板減少癥中醫(yī)病因病機

2.1 中醫(yī)對病毒性肝炎相關(guān)血小板減少癥的認識

中醫(yī)無血小板減少癥的病名，但中醫(yī)典籍早有關(guān)于此病諸癥的記載。血小板減少所引起的一系列臨床表現(xiàn)，如紫癜、瘀斑、出血等，皆屬于中醫(yī)學“血癥”范疇。病毒性肝炎是導致血小板減少癥原因之一，根據(jù)血小板減少癥相關(guān)表現(xiàn)，故病毒性肝炎相關(guān)性血小板減少癥仍可歸結(jié)為中醫(yī)“血癥”范疇。

中醫(yī)關(guān)于血證的論述很多，目前尚無統(tǒng)一定論，以往醫(yī)家常將其病因病機歸于火熱熾盛，迫血妄行，或氣虛不能攝血，血溢脈外等。醫(yī)家劉純將血癥病因歸為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因三類?！队駲C微義·血證·論血證分三因》:“衄者，因傷風寒暑濕，流傳經(jīng)絡(luò)，涌泄于清道中而致者，皆外所因； 積怒傷肝，積憂傷肺，煩思傷脾，失志傷腎，暴喜傷心，皆能動血，隨氣上溢清道中而致者，屬內(nèi)因；飲酒過多，啖炙煿辛熱，……為不內(nèi)外因”。劉純認為感受外邪，情志失常，臟腑失調(diào)，飲食不節(jié)等均為引起出血的原因。

2.2 肝郁脾虛為其基本病因病機

病毒性肝炎是由肝炎病毒感染所致，為中醫(yī)學邪毒之類。邪毒入侵，正氣不能抗邪，伏毒于肝，發(fā)為肝病。中醫(yī)理論血與肝關(guān)系密切，故而血癥當責之于肝。《靈樞·本神》載：“肝藏血”，《素問·五臟生成篇》云：“故人臥，血歸于肝?！备螢椴匮K，有貯藏血液和調(diào)節(jié)血液運行之功。氣為血之帥，血液的正常運行有賴于氣機的正常運行。肝既能藏有形之血，又能疏無形之氣。肝性喜條達而惡抑郁，邪毒傷肝，肝氣郁滯，疏泄不利，氣的升降出入失調(diào)，血液運行不暢，血不循經(jīng)，血溢脈外，發(fā)為血癥；另邪毒傷肝，肝陰虧損，相火妄動，以及肝失疏泄，氣郁化火，肝虛藏血失職等，均可導致出血癥狀。血液的運行除與肝相關(guān)，還與脾緊密相連。《血證論·臟腑病機論》:“脾統(tǒng)血，血之運行上下，全賴乎脾。脾陽虛則不能統(tǒng)血”。脾統(tǒng)血的生理功能是中醫(yī)理論中極其重要的一部分， 指脾具有統(tǒng)攝血液在經(jīng)脈之中的運行， 而不逸出脈之外。脾氣虧虛，脾對血液的運行失于統(tǒng)攝，血不循經(jīng)，溢出脈外，故引起血癥。肝脾在生理功能上相互依存， 肝病導致脾病是疾病的必然發(fā)展過程。病毒性肝炎患者肝氣郁滯，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾運化功能失常，致脾氣虧虛，相應(yīng)出現(xiàn)“脾不統(tǒng)血”的病理現(xiàn)象，引起血癥。

綜上，可以認為肝炎相關(guān)血小板減少癥其發(fā)病與肝、脾相關(guān)，其基本病機總體可歸納為肝郁脾虛，肝郁脾虛常貫穿疾病的始終。另病毒性肝炎相關(guān)性血小板減少癥發(fā)病常兼火、夾瘀。火為陽邪，其性升發(fā)，易傷津動血，迫血妄行，血溢脈外；離經(jīng)之血即為瘀，血癥患者血溢脈外，即為瘀血。瘀血存內(nèi)，新血不生，血液化生不及，產(chǎn)生血虛，引起血小板進一步降低，導致新的出血癥狀。

3 中醫(yī)治療原則

血小板減少癥傳統(tǒng)中醫(yī)大多是涼血止血，益氣養(yǎng)血，清熱解毒的思路，對部分肝炎相關(guān)性血小板減少癥患者有效，但是仍然解決不能解決根本問題，常導致病情反復遷延。根據(jù)上述論述肝炎相關(guān)血小板減少癥肝郁脾虛的基本病機，采取“疏肝健脾”的治法，治肝之郁，扶脾之弱。肝郁得舒，則脾氣得長，脾統(tǒng)血的生理功能得以恢復；脾胃功能增強，則氣血生化有源，脾統(tǒng)血功能得以增強，使得血行歸經(jīng)，出血得止。有學者[2]從肝論治血小板減少性紫癜，以清肝瀉火、滋腎涼血、疏肝健脾為治則，取得較好的治療效果。另有學者[3]則從脾出發(fā)，研究從脾論治免疫性血小板減少性紫癜的相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)采取健脾益氣的治則，也可收到較好的臨床療效。

根據(jù)中醫(yī)肝腎同源理論，肝與腎在生理與病理上緊密相連。肝藏血，腎藏精，精血同源，相互滋生和轉(zhuǎn)化，肝陰腎陰相互滋養(yǎng)，肝腎相生。《醫(yī)宗必讀》：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝”，故疏肝同時，兼以補肝腎，可加強疏肝之效。脾為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之。生理上，先天后天相互滋生，脾的運化必須得腎陽得溫煦方能健化。《醫(yī)門棒喝》曰：“脾胃之能化生者，實由腎中元陽之鼓舞?！惫恃a脾同時，兼以補腎，可加強補脾之功。

結(jié)合上述依據(jù)以及肝炎相關(guān)免疫性血小板減少癥基本病因病機，采取從肝、脾、腎共同論治，以疏肝解郁，健脾益氣為主要治則，兼以補腎，并根據(jù)具體病情及兼證，合理施以涼血止血、清熱解毒、活血化淤等相應(yīng)治法，正合其病機。

4 展 望

肝炎相關(guān)免疫性血小板減少性癥目前西醫(yī)治療療效欠佳，且代價昂貴，尚暫無有效的根治辦法。中醫(yī)方面其辯證分型及相關(guān)治則治法尚不統(tǒng)一，僅能部分湊效，其發(fā)病機理及辯證治法仍需要進一步不斷深入探討，使其理法方藥相對標準化，以期在臨床治療中取得更好療效，惠及更多患者。