一例乙狀結(jié)腸癌術(shù)后切口感染患者的護理

張 登，劉 麗，李 靜，黃漫容

（中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

乙狀結(jié)腸癌是臨床上常見的腫瘤之一,具有很高的死亡率復發(fā)率,目前治療結(jié)腸癌的方法仍然是以手術(shù)為首選，雖然手術(shù)方法已經(jīng)成熟,但并發(fā)癥發(fā)生率仍很高,尤其是切口的感染，除該術(shù)式屬于污染手術(shù)外已有研究表明有較多的因素影響術(shù)后傷口感染的發(fā)生，如年齡，免疫抑制.糖尿病、營養(yǎng)不良,吸煙等，感染率可在20%～31%,尤其是老年患者，體質(zhì)較差，更易發(fā)生。傷口的感染不僅增加患者的住院天數(shù)及帶來經(jīng)濟負擔，也嚴重影響病人的后續(xù)治療,處理不當可致嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命，因此必須高度重視患者腹部手術(shù)后切口感染[1]，2016年8月25日～9月5日，本文就乙狀結(jié)腸癌患者術(shù)后感染第9天出現(xiàn)傷口感染及其傷口處理進展進行全面評估后,運用傷口濕性愈合原理[2]，采用新型保濕抗菌敷料相結(jié)合與一件試造口袋收集滲液的方法處理傷口,取得較好效果,報告如下。

1 病例介紹

患性，女，85歲，因大便性狀改變伴便血2個月,伴腹脹腹痛,排便后可緩解，有惡心嘔吐為胃內(nèi)容物,大便帶血為全程血便，鮮紅色，伴大便變細，無發(fā)熱頭痛等。CT示降結(jié)腸乙狀結(jié)腸增厚，不排除腸癌，腸鏡提示，乙狀結(jié)腸腫物。活檢病理示高級上皮內(nèi)瘤變，入院后完善相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌證。2016-8-16在全麻下行腹腔鏡下左半結(jié)腸切除。切除腫瘤后探查腹腔時發(fā)現(xiàn)脾臟破裂出血,腹腔鏡下難以止血,逐步擴大腹部傷口行脾切除，術(shù)中放置引流管一條于盆腔，術(shù)程順利。術(shù)后于常規(guī)換藥及抗感染治療，每天于20%白蛋白50 ml靜脈滴注。2016-8-23者出現(xiàn)切口感染，傷口滲液增多，腥臭味,基底部被黃色壞死組織覆蓋，8月25日請造口治療師協(xié)助處理,造口師接診后用碘伏和生理鹽水清潔傷口后發(fā)現(xiàn)切口感染，大量淡紅滲液，于清除壞死組織后用一件式造口帶收集滲液。8-29作者接手傷口。傷口處理整個過程：①8月25日由黃老師第一次換藥；②8月29日由作者接手護理傷口，繼續(xù)使用一件式尿袋收集引流液；③8月30日使用優(yōu)倍清親水纖維進行引流；④8月31滲液減少，去除一件式尿袋用銀離子藻酸鹽進行換藥；⑤9月02日繼續(xù)清除壞死組織；⑥9月5傷口縮小局限有肉芽生長，繼續(xù)用藻酸鹽敷料垂直吸收滲液，幫助肉芽生長。

2 評 估

2.1 傷口評估

該患者術(shù)后第7天，患者主訴傷口疼痛，傷口滲液較多，主管醫(yī)生按外科常規(guī)換藥方法換藥2 d,無明顯效果,8月25日轉(zhuǎn)介造口治療師進行處理。傷口基底層顏色100%黃色,8月29號傷口已由作者接手后評估如下，腹部敷料外層干潔，左下腹傷口引流管及中下腹傷口均接一件式造口袋收集滲液，引出液約分別為3 ml和5 ml。為渾濁膿性滲液。移除造口袋用碘伏進行消毒、生理鹽水清洗后可見，腹部傷口縫合，但中下腹有約3 cm×1 cm×3 cm感染傷口，傷口床基底顏色75%黃色，有數(shù)根內(nèi)縫線暴露,基底凹凸不平,有黃色壞死組織及黃色滲液，腐肉與基于下腹底連接緊密，與縫線上端切口相通。傷口邊緣較整齊,周圍皮膚稍有紅腫,無紅斑水皰及色素沉著。左下腹傷口引流管通暢，管口有滲液邊緣稍紅腫，貼造口袋收集滲液前用皮膚保護粉、及膜保護?；颊吒杏X傷口疼痛,觸之加劇,但可以入睡,數(shù)字分級法疼痛評分為4分。3個腹腔鏡傷口已愈合于3M薄膜覆蓋。

2.2 心理因素評估

患者年齡大病程較長，又合并其它慢性病變，大手術(shù)使患者倍感身心憔悴,術(shù)后切口感染更增加了患者的恐懼感和無助感。加之患者經(jīng)濟條件欠佳,術(shù)后傷口感染,每天進行換藥，使患者感到經(jīng)濟壓力更大,這些強烈負性心理壓力可降低人體的抗感染能力。

2.3 營養(yǎng)狀況評估

該患者年齡較大,術(shù)前又出現(xiàn)過腹脹惡心及嘔吐的癥狀，一直半流飲食為主，同時傷口的大量滲液導致營養(yǎng)物質(zhì)部分丟失。血液生化檢查總白蛋白41 g/L白蛋白19 g/L，血常規(guī)檢查Hb114 g/L，屬于中等度營養(yǎng)不良。

2.4 感染危險評估

腹腔鏡傷口改開為放性傷口可增加傷口感染的幾率，該患者傷口床評估為100%黃色傷口,有大量黃色粘稠的滲出物,為細菌的繁殖和生長提供了理想的環(huán)境,8-17血液常規(guī)檢驗報告示：C反應(yīng)蛋白15.2 mg/L，白細胞WBC20.66 mg/L?？崭寡?.7 mmol/L。餐后血糖在8～12 mmol/L之間。

3 護 理

3.1 護理目標

（1）清除傷口的壞死組織：控制傷口滲液、異味，減少醫(yī)生更換敷料的次數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量。

（2）控制傷口感染定：時做傷口細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，使用敏感的抗生素

（3）心理支持：做好宣教和飲食指導，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 換藥方法

3.2.1 滲液的管理

根據(jù)傷口評估的資料，目前傷口處理的重點大量滲液導致傷口敷料過濕，皮膚浸漬，使皮膚失去正常的屏障作用，同時潮濕為微生物提供了一個適合生長的環(huán)境，增加感染的風險，而頻繁更換敷料也會影響傷口組織的自我修復。造口護膚粉是水膠體皮膚保護劑，可促進皮炎、糜爛和潰瘍的愈合。3M無痛保護膜噴灑后迅速形成一層透明薄膜，能阻隔滲出液對皮膚的浸漬[3]，再用一件式造口袋裁剪和滲液傷口大小的形狀，緊貼患者皮膚固定造口袋，注意勿留有縫隙，以防滲漏，粘貼后用手由內(nèi)向外撫平并按壓底板2～3 min，使底板粘膠與皮膚緊貼牢固。用造口夾子封閉造口袋開口，造口袋收集漏出液達到其容積1/3～1/2時，及時排放。如漏出液量多，可使用一次性引流袋，以減少排放次數(shù)。⑧用剪成“Y”型的安普貼將引流管穿出造口袋的出口縫隙粘貼嚴密，并固定引流管，以防液體滲漏及引流管脫落。

3.2.2 傷口的處理

8月30日拔出左側(cè)傷口引流管后傷口滲液較多，測量傷口為1 cm×1.5 cm×2 cm，選用親水纖維進行換藥，親水性纖維具有高吸收性，吸收傷口滲液后會形成凝膠，鎖定滲液及其中的有害物質(zhì)，它還具有垂直吸收的特性，避免傷口周圍皮膚浸潤，傷口外層敷料我們選用方紗和雙層棉墊以免滲液浸透。中下腹仍用造口袋收集。8月31日換藥中下腹引流液明顯減少已小于8 ml，于是我們?nèi)コ炜诖髠诟挠梦諠B液的敷料及紗布進行覆蓋，因兩個傷口均滲液較多，為淡紅色液體，我們均選用了銀離子藻酸鹽敷料進行換藥。銀離子藻酸鹽敷料具有抗、吸收滲液的作用，由于敷料質(zhì)地較粗、硬，用于伴有大量淋巴液漏時可以起到一定的壓迫作用，促進微小淋巴管閉合。填塞銀離子藻酸鹽敷料應(yīng)注意：填塞松緊適宜、平整扎實。9月2日第五次換藥 中下腹傷口滲液減少，腔內(nèi)的腐肉已開始有松動，采用生理鹽水紗條機械性清創(chuàng)，清除黃色腐肉組織，清創(chuàng)過程中要注意動作輕柔，防止損傷傷口基底新鮮組織。從而為肉芽生長提供良好的條件。并繼續(xù)使用銀離子藻酸鹽敷料抗菌吸收滲液。9月5日換藥，外層敷料干結(jié)，傷口滲液已明顯減少，在11～12點位置探到有潛行約為3.5 cm，但中下腹傷口縮小為2.2 cm×0.8 cm×3.5 cm，傷口基底顏色變?yōu)?0%紅色，傷口周圍皮膚紅、腫、消失。即改用藻酸鹽敷料吸收滲液,促進肉芽生長。左下腹傷口基本愈合，為0.5 cm×1 cm×0.6 cm，用納米銀填充，有抗菌修復促進組織再生長作用。

3.3 控制感染

在換藥過程中嚴格無菌操作,及時更換已浸透的敷料,定期復查血常規(guī),了解化驗結(jié)果,根據(jù)醫(yī)囑定時使用抗生素,并且給予飲食指導和心理疏導,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,從而提高免疫力。

3.4 健康教育

針對病情給予飲食指導和心理疏導,鼓勵患者進食高熱量高蛋白富含維生素的飲食,如雞蛋、魚肉獼猴桃等，并少量多餐,以滿足機體對各種營養(yǎng)的需要，促進傷口愈合。通過與患者的交流和嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,取得患者及家屬的信任。同時讓患者了解每次換藥效果,從而舒緩緊張情緒。因患者腹部傷口深而大,有腹部臟器外露的可能,告之患者換藥時切不可做抬頭等動作以免增加腹壓，并使用腹帶,打噴嚏、咳嗽時保護傷口。

4 結(jié) 果

經(jīng)過8 d的護理,患者傷口的感染情況得到有效控制,腔內(nèi)肉芽組織開始生長,滲液由之前的膿血性大量滲液到少量淡黃色滲液，打開敷料由腥臭味滲液到傷口無異味,傷口處大部分壞死組織得以清除?？s小。9月5日再次評估傷口,滲液有明顯減少,無臭味,傷口處大部分壞死組織已清除,由100%黃色傷口轉(zhuǎn)為50%黃色和50%紅色的混合型傷口,換藥時傷口疼痛減輕,周圍組織已無紅腫,于9月6日出院,轉(zhuǎn)介到慢性傷口門診換藥。

5 體 會

經(jīng)護理本例患者在傷口處理指導上體會如下：腹部手術(shù)切口感染處理不好會導致腹腔臟器外露,腹膜炎等并發(fā)癥,甚至會危及病人生命。在處理此類傷口前，對患者進行全面細致的評估必及醫(yī)生家屬溝通不可少，在本個案中通過全面的傷口動態(tài)評估來選擇敷料，運用濕性愈合的理念選擇親水纖維、銀離子藻酸鹽，藻酸鹽有效控了傷口的感染和滲液，促進保護肉芽生長，促進了傷口的愈合，引流液的性質(zhì)和量是反映病情的重要指標，但大量滲液不利于觀察，導致傷口敷料過濕，皮膚浸漬，使皮膚失去正常的屏障作用，同時潮濕為微生物提供了一個適合生長的環(huán)境，會增加感染，而頻繁更換敷料也會影響傷口組織的自我修復，案例中也應(yīng)用一次性造口袋成功收集傷口滲液便于觀察評估，同時減少對皮膚的刺激通過。經(jīng)過8天換藥處理，患者傷口大小局限，滲液減少，順利出院。