分析醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督問題

文| 姜淑玲

目前在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店中醫(yī)保欺詐問題較為突出，如冒名購(gòu)藥、多記藥品、日用品納入醫(yī)保卡消費(fèi)范圍等，這些問題發(fā)生的原因主要是監(jiān)管缺失，以致于嚴(yán)重影響了社會(huì)醫(yī)保基金的安全，也不利于維護(hù)醫(yī)療保障制度的運(yùn)行秩序。因此，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督尤其迫切。

醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店監(jiān)督中存在的問題

1.定點(diǎn)藥店方面。目前在醫(yī)保定點(diǎn)藥店中普遍存在騙保的問題，一方面是因?yàn)殡S著我國(guó)藥品零差價(jià)政策的深入實(shí)施，很大程度上影響了常用藥品經(jīng)銷行業(yè)的利潤(rùn)水平，許多藥品的利潤(rùn)已經(jīng)處于最底線，在這樣的情況下，定點(diǎn)藥店要想持續(xù)經(jīng)營(yíng)發(fā)展，就需要提高非醫(yī)保藥品的銷售收入，而出于利潤(rùn)增長(zhǎng)的需要，往往就存在藥店與參保人員合謀使用個(gè)人醫(yī)保賬戶消費(fèi)非醫(yī)保藥品的情況；另一方面是大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店為大型連鎖藥店，因此也對(duì)每個(gè)藥店有相應(yīng)的營(yíng)業(yè)指標(biāo)要求，而正因?yàn)槿绱?，各藥店為了能夠達(dá)到營(yíng)業(yè)指標(biāo)要求，避免懲罰或者是謀取自身利益，往往觸犯法律底線，與參保人員一起合謀騙保。

2.監(jiān)督機(jī)構(gòu)方面。監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店監(jiān)督力度不足也是目前存在的問題之一，主要表現(xiàn)在各地醫(yī)療保障局與醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店、參保人員之間存在信息不對(duì)稱的現(xiàn)象。一方面是監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)藥店的信息掌握程度處于劣勢(shì)，不能夠?qū)崟r(shí)有效地對(duì)定點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)定點(diǎn)藥店的銷售行為無法實(shí)現(xiàn)有效控制；另一方面是監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)于參保人員的信息掌握程度也處于劣勢(shì)，而且隨著參保人數(shù)的不斷增多，更是增加了監(jiān)管的難度，難以對(duì)參保人員的騙保行為進(jìn)行有效控制。

提高醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店監(jiān)督水平的建議

1.建立完善的自查機(jī)制。由于醫(yī)保定點(diǎn)藥店騙?，F(xiàn)象時(shí)常發(fā)生，加之定點(diǎn)藥店多與監(jiān)管人員少的矛盾嚴(yán)重，因此對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店監(jiān)督始終是難點(diǎn)和痛點(diǎn)，即使開展專項(xiàng)檢查也難以達(dá)到理想的效果，因?yàn)檫@種“我查你”的方式，使得定點(diǎn)藥店大多數(shù)都處于被動(dòng)應(yīng)付的情況。針對(duì)這一問題，提出了讓定點(diǎn)藥店“自己查自己”的思路，即建立自查機(jī)制，在加強(qiáng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)督效果的同時(shí)，發(fā)揮行業(yè)協(xié)調(diào)的作用，形成雙向互動(dòng)、自律自治、規(guī)范服務(wù)的機(jī)制，以此提高定點(diǎn)藥店的監(jiān)督水平。具體而言，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：（1）建立醫(yī)保藥店協(xié)會(huì)，形成共建共治共享的共識(shí)。各地醫(yī)療保障局應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與本地主要的定點(diǎn)零售藥店企業(yè)的溝通和協(xié)調(diào)，以此成立醫(yī)保藥店協(xié)會(huì)，并以此為切入點(diǎn)，引導(dǎo)其他定點(diǎn)藥店形成三個(gè)共識(shí)，一是促使定點(diǎn)藥店企業(yè)認(rèn)清自身的發(fā)展之路，醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展，才能夠促使定點(diǎn)藥店企業(yè)的發(fā)展，同時(shí)確保醫(yī)療保障基金的安全，保障醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)保定點(diǎn)藥店才能夠?qū)崿F(xiàn)可持續(xù)發(fā)展；二是引導(dǎo)藥品零售企業(yè)清楚認(rèn)識(shí)到在市場(chǎng)環(huán)境中守法經(jīng)營(yíng)、規(guī)范服務(wù)才是立身之本，坑蒙拐騙是自斷發(fā)展之路；三是引導(dǎo)藥品領(lǐng)導(dǎo)企業(yè)建立科學(xué)的治理機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保定點(diǎn)藥店的社會(huì)責(zé)任，以此維護(hù)醫(yī)療保障基金的安全。（2）醫(yī)保協(xié)會(huì)參與定點(diǎn)藥店的管理。發(fā)揮醫(yī)保協(xié)會(huì)人力資源、行業(yè)管理的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店的評(píng)估、日常巡查，并加強(qiáng)定點(diǎn)藥店政策法規(guī)教育培訓(xùn)以及自查自糾等方面的經(jīng)驗(yàn)，也要對(duì)藥店從業(yè)人員進(jìn)行職業(yè)教育培訓(xùn)，增強(qiáng)其依法經(jīng)營(yíng)的意識(shí)。（3）實(shí)行藥店評(píng)級(jí)制度。對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)藥店的欺詐行為，是不能夠完全依靠監(jiān)管的，即使監(jiān)管體系建設(shè)十分完善也會(huì)有不到位的地方，目前對(duì)于定點(diǎn)藥店欺詐行為的監(jiān)管措施主要是事后懲罰，但是更重要的是要強(qiáng)調(diào)事前的預(yù)防，也就是要加強(qiáng)誠(chéng)信體系的建設(shè)，對(duì)定點(diǎn)藥店實(shí)現(xiàn)評(píng)級(jí)制度，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際的情況，制定醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議，對(duì)于認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議定點(diǎn)藥店給予肯定和評(píng)級(jí)，對(duì)于審核不合格的定點(diǎn)藥店，則要給予評(píng)級(jí)下降、期限整改，對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)保部門可解除協(xié)議。

2.完善監(jiān)管信息管理系統(tǒng)。針對(duì)監(jiān)督機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)藥店、參保人員信息不對(duì)稱的問題，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善監(jiān)管信息管理系統(tǒng)，對(duì)管轄范圍內(nèi)的所有醫(yī)保定點(diǎn)藥店進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，確保監(jiān)管部門和定點(diǎn)藥店的信息同步，這樣也能夠隨時(shí)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店的銷售行為進(jìn)行監(jiān)控。

同時(shí)，完善藥品條形碼錄入系統(tǒng)，強(qiáng)化條形碼錄入藥品的操作流程，減少人工錄入的方式，以此避免違規(guī)行為的發(fā)生，同時(shí)也要建立起完善的藥品銷售數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)定點(diǎn)藥店的銷售數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)分類和整合，以便監(jiān)督機(jī)構(gòu)能夠?qū)Χc(diǎn)藥店的銷售數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的統(tǒng)計(jì)和分析。

3.對(duì)藥品種類和數(shù)量進(jìn)行限制。針對(duì)參保人員存在的違規(guī)行為，醫(yī)保定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)現(xiàn)在限制處方外配藥品和自購(gòu)藥品的種類和數(shù)量，在參保人員購(gòu)買藥品時(shí)，定點(diǎn)藥店從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)仔細(xì)詢問病情，指導(dǎo)用藥?？梢詫?duì)購(gòu)買藥品種類進(jìn)行限制，一般不超過3種，數(shù)量上如果是急性病應(yīng)當(dāng)控制在3至5天的量，慢性疾病則是在7到10天的量。通過控制藥品種類和數(shù)量，能夠有效抑制利用低價(jià)醫(yī)保藥品套取價(jià)格昂貴醫(yī)保外藥品的操作成本，也能夠有效避免以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為的發(fā)生。

結(jié)語

總而言之，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督，如果僅僅是依靠監(jiān)管體系是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，監(jiān)管也并不是萬能的，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店進(jìn)行自查自檢，通過建立完善的自查機(jī)制，加強(qiáng)誠(chéng)信體系建設(shè)等措施，以此規(guī)范定點(diǎn)藥店的銷售行為，這樣才能夠有效維護(hù)醫(yī)療保障基金的安全。