不同麻醉藥物在支氣管鏡檢查中的應用

韓 鋒，王 瑩，田欣欣，宋俊杰，陳慧娜

(1.河南大學第一附屬醫(yī)院 麻醉學教研室，河南 開封 475000；2.河南大學淮河醫(yī)院 消化內科，河南 開封 475000)

氣管鏡檢查開始于1968年[1]，其適應癥和適用群體廣泛[2-3]，是評價和治療氣道疾病的重要工具，一般分為硬質氣管鏡(RB)和軟性支氣管鏡(FB)。隨著FB在臨床中的推廣應用，硬性氣管鏡的使用已明顯減少，但它依然是治療復雜氣道疾病的首選治療工具，與FB相比，RB仍具有一定的優(yōu)勢[4]。FB雖然發(fā)展較晚，但其具有氣道插入便捷、操作高效等優(yōu)勢而得到臨床醫(yī)生的青睞[5]。FB技術的不斷拓展，使臨床醫(yī)師可以進行支氣管鏡活檢、支氣管肺泡灌洗等多種診療方法，從而更加準確評估多種疾病[6]。常規(guī)的FB檢查在操作的過程中出現(xiàn)一些問題，比如手術刺激給患者帶來不適，以及患者術中知曉會影響到可能地二次檢查和治療等。而在麻醉醫(yī)師參與下，無痛氣管鏡檢查能夠提高患者的舒適度，減少診療過程中帶來的痛苦，促進氣管鏡檢查在舒適化醫(yī)療中的發(fā)展。本文就近些年氣管鏡檢查的麻醉方面的研究進展，對相關用藥和方法進行綜述。

1 麻醉與支氣管鏡檢查

1.1麻醉與氣管鏡檢查的相關性 氣管鏡檢查作為一種侵入性操作，可能造成一些并發(fā)癥如氣胸、咽喉部及氣道內水腫、出血、喉痙攣、感染、低氧血癥及心律失常等[1]?；颊呖赡艹霈F(xiàn)焦慮恐懼或因手術刺激誘發(fā)患者術中嗆咳和應激反應，而難以配合醫(yī)師操作。其次，氣道鏡在操作過程中占據(jù)一定的空間，可能會影響患者的通氣，繼而造成低氧血癥等，這對于一些心血管條件較差的老年患者來說，手術可能會誘發(fā)其心血管系統(tǒng)不良反應的發(fā)生，如嚴重的心律失常、心肌梗塞、高血壓急癥、腦出血、腦梗塞等，既影響患者的滿意情況和手術醫(yī)師操作，更不利于患者的健康，所以需要麻醉醫(yī)師參與，共同管理手術患者，保障患者的圍手術期安全。

對于麻醉醫(yī)生來說，支氣管鏡檢查不同于胃腸鏡麻醉和婦產科門診手術麻醉，是一項獨特的挑戰(zhàn)。因為在氣道直視和侵入性操作的過程中，維持患者氣道通氣是至關重要的，而手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共用同一“工作空間”-氣道，所以這需要操作醫(yī)師和麻醉醫(yī)師密切配合，共同管理圍手術期患者。而在手術操作時給予一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，在維持患者呼吸的同時，不僅能避免術中低通氣情況的發(fā)生，而且能減少手術刺激帶來的血流動力學波動，從而提高患者的舒適度、降低不良事件的發(fā)生。

1.2常用氣管鏡檢查的麻醉方法 目前可以采用局部麻醉或者全麻方法來完成支氣管鏡操作[7]。比如在喉罩通氣下使用七氟醚吸入麻醉，使用丙泊酚靜脈全麻、丙泊酚聯(lián)合咪達唑侖、阿片類藥物，或是利多卡因復合丙泊酚、右美托咪定等[8-13]。且大多數(shù)研究重點關注于圍手術期用藥劑量、鎮(zhèn)靜水平、血流動力學波動及不良反應的發(fā)生情況，其結果不勝其數(shù)，但目前并沒有研究明確指出在FB檢查中哪一種藥物或者麻醉方法更具有優(yōu)勢。更加舒適、安全、有效的麻醉方法是值得探究的。

2 不同藥物在支氣管鏡檢查中的應用

2.1利多卡因 利多卡因是可卡因的衍生物之一，其局部麻醉作用較強，是FB檢查中最常用的局部麻醉劑，可以通過靜脈注射、霧化吸入以及表面麻醉的方法使用。靜脈注射利多卡因不能有效抑制支氣管鏡檢查引起的應激反應[14]。相比較而言，局部使用和霧化吸入的方式可能更具有優(yōu)勢[15-16]。在內窺鏡檢查中利多卡因表面麻醉的常用濃度為1% ～2%。一項臨床研究表明，單獨使用1% 的利多卡因其麻醉效果與2%濃度的利多卡因相當，但使用2%利多卡因則需要更少的補救性鎮(zhèn)靜藥物[17]。

盡管局部麻醉能有效地減弱支氣管鏡插入氣道時的刺激反應，但并不能緩解患者的焦慮或是減輕患者術中的嗆咳、機體的應激反應，并且多數(shù)患者難以配合操作，因此患者可能需要使用額外的鎮(zhèn)靜藥物。同其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛法相比，單純使用利多卡因等局麻的方法可能不具有優(yōu)勢，目前則作為輔助麻醉用藥，常復合其他藥物(如阿片類藥物芬太尼、鎮(zhèn)靜藥丙泊酚等)使用。比如1～6歲接受支氣管鏡下異物清除術的患兒中使用1%的利多卡因4 mg/kg復合2 μg/kg的芬太尼霧化吸入后能夠使術中血流動力學波動更為穩(wěn)定，減少手術刺激導致的嗆咳反應和術中丙泊酚的使用，但可能會影響患兒的蘇醒[18]。而利多卡因復合丙泊酚時也具有類似的優(yōu)勢，如提供穩(wěn)定的血流動力學，減少咽部不適、胸痛、丙泊酚注射痛等不良反應，患者的滿意度更高[19-21]。因此，利多卡因是氣管鏡檢查中最常用的輔助用藥。

2.2咪達唑侖 咪達唑侖是苯二氮卓類藥物之一，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮的作用，可以減少支氣管鏡檢查引起的不適，且具有順行性遺忘作用。在一項多中心研究中，術前5分鐘給予0.05 mg/kg的咪達唑侖可以提供適度的鎮(zhèn)靜，同生理鹽水對照組相比，患者的嗆咳反應及呼吸困難的發(fā)生率較低，但在該研究中發(fā)現(xiàn)兩組患者在醫(yī)院焦慮抑郁量表HADS-A評分、手術時間、利多卡因劑量和不良反應等并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[22]。其次，單獨使用咪達唑侖鎮(zhèn)靜的劑量尚待研究，Tulek等[23]認為0.05 mg/kg劑量的的咪達唑侖能夠引起患者的呼吸肌功能不全，導致患者的低通氣情況發(fā)生。另外，我們也注意到remimazolam在FB檢查中的應用，相對于咪達唑侖來說，使用remimazolam后鎮(zhèn)靜作用起效更為迅速，并且患者術后神經(jīng)功能恢復更快[24]。但目前國內外相關研究較少.所以相關藥物的安全性和劑量選擇上可能需要更多的臨床觀察。

咪達唑侖在復合其他藥物時也具有一定的優(yōu)勢。Mondal等[25]進行了一項關于FB檢查的回顧性研究，將使用了咪達唑侖復合芬太尼(觀察組)的295例患兒同100例接受全麻(對照組)的患兒進行對比，發(fā)現(xiàn)觀察組患兒的鎮(zhèn)靜誘導時間更長，而手術時間和術后恢復時間更短。且在對照組中發(fā)現(xiàn)年齡越小的患兒，其鎮(zhèn)靜深度更低。并且觀察組的經(jīng)濟成本更低，其并發(fā)癥的發(fā)生率也較低。所以在小兒中應用適度鎮(zhèn)靜的麻醉方法是安全、可行的，在臨床中可能更具有一定的優(yōu)勢。國內學者對比了咪達唑侖[咪達唑侖：0.05 mg/kg泵注10分鐘，之后0.02 mg/(kg·h)維持]與右美托咪定[右美托咪定：0.8 μg/kg泵注10分鐘，之后0.2～0.7 μg/(kg·h)維持]在FB中的應用，結果顯示咪達唑侖組的鎮(zhèn)靜時間和總時間較短，需要丙泊酚補救性鎮(zhèn)靜治療的人數(shù)更少，滿意度評分更高。而右美托咪定組相關不良反應(支氣管痙攣、咳嗽和血氧飽和度降低)的發(fā)生率則顯著增高[26]；與右美托咪定單獨使用相比，使用咪達唑侖與右美托咪定復合麻醉時，鎮(zhèn)靜效果更好，F(xiàn)B相關的不良反應發(fā)生率更低，且氣管鏡醫(yī)師滿意度評分較高，所以這種復合麻醉方法在臨床上也是一種不錯的選擇。同樣，咪達唑侖復合芬太尼、丙泊酚在FB檢查中的臨床觀察也得到相似的研究結果[27-28]。至于不同麻醉方法之間的區(qū)別和優(yōu)勢之處則需要相關的大樣本研究。

2.3丙泊酚 丙泊酚(2，6-二異丙基苯酚)是烷基酚類短效的靜脈麻醉劑[29]。主要作用于大腦內GABA受體，產生鎮(zhèn)靜作用，因其起效和恢復迅速，且可以安全用于老年人和兒童，被認為是一種理想的軟性支氣管鏡(FB)鎮(zhèn)靜藥，在諸多研究中表現(xiàn)出特有的優(yōu)勢而被推薦為主流用藥[30-32]。在FB檢查中可以采取分次靜推和靜脈靶控輸注(TCI)等方式維持麻醉，分次靜推的方法可能導致過度鎮(zhèn)靜，增加不良反應的發(fā)生，而相比之下TCI方法可能更具有優(yōu)勢[33-34]。

單獨使用時，丙泊酚同咪達唑侖一樣，廣泛用于支氣管鏡操作，能夠提供可靠的鎮(zhèn)靜。在一項包括4個RCT研究的META分析中，研究者對比了丙泊酚和咪達唑侖在FB患者中的應用情況，發(fā)現(xiàn)丙泊酚組的總體恢復時間較少，兩組發(fā)生低氧血癥情況相當，而咪達唑侖組發(fā)生嚴重心律失常的情況較多，嚴重不良反應的原因作者并未提及，所以這可能需要更多的研究去證明[35]。盡管大多數(shù)情況按照臨床推薦范圍用藥，但因患者的個體差異性較大，有時仍會出現(xiàn)不良反應如術中患者出現(xiàn)低氧血癥、圍手術期血流動力學不穩(wěn)定等，這需要進一步研究。

近些年關于丙泊酚復合其他藥物的研究屢見不鮮，如丙泊酚復合阿片類藥物、利多卡因、咪達唑侖等[36-37]。目前，丙泊酚復合瑞芬太尼是常用的方法之一，能夠有效減少FB檢查刺激帶來的血流動力學波動，并且兩種藥物的作用時間較短，患者的麻醉恢復時間較短，但對于術中患者通氣情況是否有益則需要更多的相關研究。諸多臨床研究表明丙泊酚的復合鎮(zhèn)靜的麻醉方法可以安全應用于纖維支氣管鏡檢查且可能更具有優(yōu)勢；但是在復合麻醉下患者的藥物相關不良反應的發(fā)生情況可能也需要進一步研究[38]。復合方法中不同藥物的配伍、劑量和使用方法以及其他一些輔助性的技術仍然需要更多的臨床研究和觀察。

2.4右美托咪定 右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動劑，主要作用于腦和脊髓α2受體[39]。可以產生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)等作用，且其半衰期短、副作用少而輕，可控性較強，患者無顯著的心動過緩或低血壓，同時能有效減少其它麻醉藥物用量，是一種理想的輔助鎮(zhèn)靜藥物。關于右美托咪定在氣管鏡檢查中的應用不勝其數(shù)，不論國內，還是國外研究，都表現(xiàn)出相應的臨床優(yōu)勢：良好的鎮(zhèn)靜，平穩(wěn)的血流動力學，不會影響患者的呼吸以及較高的舒適度。在2018年的右美托咪定臨床應用專家共識中指出：術前10～15分鐘內靜脈泵入右美托咪定1 μg/kg后，能夠使患者Ramsay評分在2～3分，輔以麻醉性鎮(zhèn)痛藥和充分表面麻醉，可以減輕患者有創(chuàng)檢查過程中的不適，患者能夠更好的耐受。在臨床推薦劑量下使用時，右美托咪定也適用于一些特殊的患者：如氣道內異物的小兒、60～85歲的老年人群以及阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAS)的患者[40-41]。

右美托咪定在單獨使用時，表現(xiàn)為清醒鎮(zhèn)靜，也廣泛應用于FB中。與使用咪達唑侖對比，具有一定的優(yōu)勢[42-44]。靜脈泵注右美托咪定(1 μg/kg)與咪達唑侖(0.02 mg/kg)相比，在接受FB檢查的患者中表現(xiàn)出較好的舒適性和耐受性，支氣管鏡綜合評分(鎮(zhèn)靜、焦慮、呼吸反應、肢體運動和面部緊張活動)較為理想[45]。但是該研究納入的人數(shù)僅有54例，且兩組患者身高差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.002)，這可能由于樣本量不足或者地區(qū)人口差異所導致。同既往研究相比，該研究中使用的咪達唑侖劑量較低，術中需要補救性的鎮(zhèn)靜藥物，所以關于右美托咪定和咪達唑侖的對比研究，還需要更多的臨床觀察[46-47]。

對于長時間操作和較強刺激的侵入性手術，單獨應用右美托咪定可能無法提供足夠的鎮(zhèn)靜，藥物組合方法則有助于維持足夠的鎮(zhèn)靜深度和較好的手術醫(yī)師滿意度，減少術中不良反應的發(fā)生。在藥物配伍上，使用1 μg/kg的右美托咪定聯(lián)合芬太尼(3 μg/kg)與咪達唑侖(0.01 mg/kg)聯(lián)合芬太尼(3 μg/kg)相比，兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(包括呼吸暫停、惡心嘔吐或低血壓)。右美托咪定組雖然有3例(7.5%)患者出現(xiàn)短暫的心動過緩，并且部分患者需要更多的補救性鎮(zhèn)靜，但鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更好，患者的恢復時間更短，舒適性與耐受性也得到提高，從氣道的影響情況和麻醉恢復來看，使用右美托咪定復合芬太尼的方法更為合適[48-49]。對于其他阿片類藥物來說，右美托咪定復合舒芬太尼、瑞芬太尼的臨床研究也得出相似的結果[50-51]。使用右美托咪定復合丙泊酚麻醉時，雖然患者的恢復時間延長，但右美托咪定能夠減少丙泊酚的使用，提供穩(wěn)定的圍手術期血流動力學，患者較少發(fā)生呼吸抑制，所以使用右美托咪定復合丙泊酚的方法是臨床上不錯的選擇[52]。

3 總結

常規(guī)FB檢查對患者的刺激較大，既增加了患者的不適和圍手術期風險，也不利于手術醫(yī)師的操作，而無痛氣管鏡檢查則避免了這些不利因素，在臨床上是不錯的選擇。麻醉醫(yī)師參與下，使患者和手術醫(yī)師能夠安全、舒適、平穩(wěn)的度過手術過程。近些年氣管鏡麻醉研究表明：適度鎮(zhèn)靜與全麻一樣適用于FB檢查，而復合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的麻醉方法有助于提高患者的舒適度，減少圍手術期不良反應的發(fā)生，以及穩(wěn)定的血流動力學，在臨床上具有一定的價值和優(yōu)勢。國內外相關研究不計其數(shù)，麻醉方法也各不相同，但各有利弊。在麻醉藥物的配伍、劑量選擇以及給藥方式等方面仍需要更多的臨床觀察。