浙江省醫(yī)療電子票據(jù)全面推行的影響及思考

◎顧佳捷

一、浙江省醫(yī)療電子票據(jù)概況

隨著互聯(lián)網(wǎng)的全面普及以及移動支付的不斷成熟，根據(jù)《財政部關(guān)于全面推開財政電子票據(jù)管理改革的通知》財綜[2018]62號、《財政部關(guān)于印發(fā)<關(guān)于穩(wěn)步推進財政電子票據(jù)管理改革試點方案>的通知》（財綜[2017]32號）的要求，同時結(jié)合浙江省“最多跑一次“要求，醫(yī)療票據(jù)電子化的全面推進已刻不容緩?，F(xiàn)階段患者就診從自主預(yù)約掛號到自主繳費再到最后自助獲取結(jié)算醫(yī)療票據(jù)這一完整全電子自主化流程中，電子醫(yī)療票據(jù)反而成為最大的瓶頸，也是存在問題最多和最難解決的一個環(huán)節(jié)。

現(xiàn)行醫(yī)療電子票據(jù)的下發(fā)方式主要有兩種。一是由HIS下發(fā)票據(jù)，通過醫(yī)院財務(wù)與財政部門建立的票據(jù)系統(tǒng)單位端口進行登錄，身份驗證通過后，在線進行票據(jù)申領(lǐng)；不聯(lián)網(wǎng)的情況下也可通過智能卡申領(lǐng)。申領(lǐng)成功后由HIS將已獲取的票據(jù)數(shù)據(jù)分發(fā)至各收費點，各收費點在HIS中進行打印；二是由財政票據(jù)系統(tǒng)下發(fā)票據(jù)，醫(yī)院日常開票實時調(diào)用財政票據(jù)系統(tǒng)接口，通過財政系統(tǒng)數(shù)字簽名和醫(yī)院數(shù)字簽名，雙重信息認(rèn)證后財政賦碼生成電子數(shù)據(jù)，此時HIS實時通過接口領(lǐng)取發(fā)票代碼和發(fā)票號碼，患者可通過郵箱、掃碼等在線渠道獲取開票信息，后續(xù)自行瀏覽、下載、打印電子發(fā)票。[許先鵬、丁濤?；诨藭嬕暯堑尼t(yī)療收費電子發(fā)票使用管理[B]。衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2020，37（8）]

浙江省現(xiàn)行電子票據(jù)已在全面推進，而其采用的電子票據(jù)下發(fā)方式為上述第二類。通過醫(yī)院HIS與財政票據(jù)系統(tǒng)實時聯(lián)通并進行數(shù)據(jù)交互，實現(xiàn)電子的票據(jù)的下發(fā)、使用，患者可以通過網(wǎng)絡(luò)在線方式獲取電子票據(jù)電子憑證。但現(xiàn)階段并非是真正意義上的電子票據(jù)，醫(yī)療電子票據(jù)在實際日常操作中仍舊存在“紙質(zhì)原件”的說法，并沒有像稅務(wù)電子發(fā)票一樣可自行瀏覽、下載、打印、使用，大眾的接受度也不夠。浙江省財政廳專門提供醫(yī)療電子票據(jù)換開紙，只有電子票據(jù)數(shù)據(jù)打印在相應(yīng)編號的換開紙上才是有效的紙質(zhì)票據(jù)“原件”。同時在票據(jù)流轉(zhuǎn)使用環(huán)節(jié)中，電子票據(jù)實際上未達到與紙質(zhì)票據(jù)原件的使用效力。

二、電子票據(jù)推進后帶來的便利

1.降低工作人員的工作量及風(fēng)險。

從醫(yī)院票據(jù)管理員視角來說降低了許多工作量，以A市謀三甲醫(yī)院為例，在全面上線電子票據(jù)前一個月的票據(jù)用量約為15萬張（涵蓋掛號、收費、住院預(yù)交款、住院結(jié)算票據(jù)等環(huán)節(jié)），而現(xiàn)階段一個月?lián)Q開紙（即電子票據(jù)打印在財政專用票據(jù)紙上的紙質(zhì)票據(jù)憑證）的用量縮小到了3萬張左右，紙質(zhì)票據(jù)可以節(jié)省約80%。同時電子票據(jù)直接根據(jù)系統(tǒng)號碼段自動分配票據(jù)號碼并生成電子數(shù)據(jù)，減少了票據(jù)管理員日常工作中票據(jù)分配、發(fā)放、核對、核銷、歸檔保存等一系列工作和保存5年的紙質(zhì)票據(jù)的占地。對于收費員來說，降低了空白發(fā)票遺失、票據(jù)號錯位等風(fēng)險。對于財政部門來說，可以實時獲取票據(jù)的使用量情況，并運用電子信息化的手段對醫(yī)療票據(jù)進行監(jiān)管。減少紙質(zhì)票據(jù)的印發(fā)也可以降低票據(jù)的使用成本。

2.提升窗口結(jié)算速度。

降低患者窗口等待時間。由于電子發(fā)票的全面推進，大部分醫(yī)院窗口結(jié)算不再提供紙質(zhì)票據(jù)，如有報銷等特殊需要可以自行前往票據(jù)自助機打印獲取。而大部分患者在實時醫(yī)保報銷后并無獲取票據(jù)需求，特別是門診患者，以某市三甲醫(yī)院為例，電子票據(jù)換開打印率在14%-15%左右。窗口不打印傳統(tǒng)發(fā)票，將會提升窗口結(jié)算效率。

3.票據(jù)明細(xì)完善且可在網(wǎng)上自助查驗真?zhèn)巍?/p>

電子票據(jù)相對于傳統(tǒng)的紙質(zhì)發(fā)票，可完全顯示所有收費明細(xì)，不會受紙質(zhì)票據(jù)紙張篇幅的限制；電子憑證保存比較便利；電子發(fā)票的網(wǎng)絡(luò)平臺查驗功能，查驗發(fā)票真?zhèn)伪容^便利。

三、電子票據(jù)實際使用中存在的問題及風(fēng)險

根據(jù)《浙江省財政廳印發(fā)浙江省財政電子票據(jù)管理辦法的通知》浙財綜[2020]6號，其中第二章第九條確認(rèn)了財政票據(jù)包含醫(yī)療收費電子票據(jù)，第一章第五條也規(guī)定符合相關(guān)法規(guī)制度要求的財政電子票據(jù)是單位財務(wù)收支和會計核算的電子憑證，是財政審計等部門進行監(jiān)督檢查的重要依據(jù)，具有與紙質(zhì)財政票據(jù)同等的法律效力，但電子票據(jù)與紙質(zhì)票據(jù)在使用過程中仍舊存在許多問題和風(fēng)險。

1.醫(yī)療電子報銷在報銷時存在的問題。

（1）數(shù)據(jù)不互通，報銷仍舊需要紙質(zhì)憑證。浙江省電子票據(jù)系統(tǒng)未與省內(nèi)醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)互通互聯(lián)，醫(yī)保局為保證不重復(fù)報銷，在報銷時仍舊要求提供用換開紙打印的紙質(zhì)原始票據(jù)。電子票據(jù)憑證在實際使用中無法替代紙質(zhì)票據(jù)。

（2）跨省報銷時，電子票據(jù)報銷存在困難。由于浙江省醫(yī)療電子票據(jù)是使用豎版的，與全國其他省份的橫版不同，并且現(xiàn)階段紙質(zhì)電子換開票據(jù)與之前二聯(lián)式的發(fā)票不同，其他省份醫(yī)保局對此的有效性、真實性存在疑慮。且浙江省與其他省關(guān)于電子票據(jù)業(yè)務(wù)的溝通欠完備。

（3）商業(yè)保險報銷存在困難。在保險公司等三方平臺賠付、補助環(huán)節(jié)，不少患者就電子票據(jù)作為報銷憑證問題進行了咨詢。而保險公司由于無法獲取電子票據(jù)的使用報銷情況，為防止重復(fù)報銷、不同商業(yè)過度報銷，仍舊要求提供紙質(zhì)票據(jù)原件。

由此可知，實際上浙江省電子票據(jù)并未達到與紙質(zhì)票據(jù)相同的報銷效力，各報銷、賠付、補助平臺更以紙質(zhì)票據(jù)為唯一報銷憑據(jù)，以此規(guī)避存在的漏洞及風(fēng)險。

2.電子票據(jù)信息不對稱可能存在的風(fēng)險。

從醫(yī)院角度看，未來如果電子票據(jù)純電子化，那么將會給醫(yī)療費用的退費環(huán)節(jié)增加風(fēng)險。醫(yī)院無法通過原始票據(jù)持票人確定退費人員是否為本人操作，也無法將持票人作為退款收取人?，F(xiàn)階段不管是醫(yī)院還是各類保險賠付或補助平臺均無法對電子票據(jù)的流轉(zhuǎn)、使用及有效狀態(tài)進行實時查驗核實。一些不法分子完全可以利用數(shù)據(jù)不對稱漏洞進行虛假退費、騙保、重復(fù)報銷等非法行為。

3.電子票據(jù)的獲取、查驗不便捷。

從患者角度看，現(xiàn)階段醫(yī)療電子票據(jù)的電子版獲取及查驗并不方便。浙江省電子票據(jù)的查驗是需要登錄浙江省電子票據(jù)網(wǎng)站（浙里辦），依據(jù)電子發(fā)票號、查驗碼等信息來獲取電子憑證或者經(jīng)浙里辦實名認(rèn)證注冊后在網(wǎng)站內(nèi)部的票據(jù)夾中獲取關(guān)聯(lián)身份電子票據(jù)的。由于電子票據(jù)電子版本的推送整合未完整實施，患者自主操作難度較大，患者更偏好在自助票據(jù)打印機打印紙質(zhì)換開票據(jù)。

4.電子票據(jù)的入賬及保存。

從財務(wù)人員角度來看，電子票據(jù)的推出對傳統(tǒng)的財務(wù)制度包括報銷、入賬、傳遞保存等整個流程帶來了巨大的挑戰(zhàn)。宏觀上，未建立紙質(zhì)憑證轉(zhuǎn)換為電子憑證的整體框架。首先，未生成醫(yī)療電子票據(jù)的存根作為記賬依據(jù)，財務(wù)人員無法利用票據(jù)存根進行稽核。其次，從稽核崗位來看，核查各類退費票據(jù)的真實性和電子票據(jù)票號的使用情況存在較大的麻煩。由于無法通過紙質(zhì)憑證進行核查，而是需要現(xiàn)代化電子數(shù)據(jù)軟件的介入，這對信息軟件及稽核人員電子信息化能力提出了較高的要求。由于使用電子票據(jù)后不存在紙質(zhì)存根，那么如何以電子化的形式保存痕跡也是需要考慮的問題。若仍舊采用打印紙質(zhì)票據(jù)的方式進行留痕，那么就同時需要保存紙質(zhì)、電子兩套原始憑證，以及對電子存根或者電子數(shù)據(jù)進行備份，這加重了財務(wù)人員的負(fù)擔(dān)。

5.電子票據(jù)的數(shù)據(jù)安全。

現(xiàn)階段浙江省財政部門使用的電子票據(jù)下發(fā)方式為財政平臺與醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，財政通過賦碼下發(fā)號碼段，醫(yī)院HIS端獲取號碼段及信息并連同患者就診繳費信息生成電子票據(jù)，同時將電子票據(jù)數(shù)據(jù)同步回傳至財政，以供其在云端查詢到相關(guān)信息。由于電子票據(jù)主要由醫(yī)院HIS平臺將實際數(shù)據(jù)整合上傳至財政票據(jù)平臺校驗通過后形成，因此醫(yī)院的信息安全尤為重要。若黑客利用醫(yī)院漏洞謀取利益，對上傳的電子票據(jù)信息進行篡改，那么將會給醫(yī)院、給國家、給社會帶來不可估量的損失。

四、思考及建議

電子票據(jù)想要完全替代紙質(zhì)票據(jù)并具有同等效力，個人認(rèn)為主要需要做好兩大方面。首先統(tǒng)一醫(yī)療電子票據(jù)的樣式以及規(guī)范信息數(shù)據(jù)傳輸存儲路徑，其次統(tǒng)一票據(jù)查驗及報銷使用平臺。

統(tǒng)一電子票樣及數(shù)據(jù)呈現(xiàn)方式有利于提升電子票據(jù)在全國范圍的流轉(zhuǎn)性、接受度和認(rèn)可度。建立統(tǒng)一的電子票據(jù)平臺有利于防范重復(fù)報銷、過度報銷、騙保等風(fēng)險。通過統(tǒng)一的票據(jù)平臺對票據(jù)報銷情況、流轉(zhuǎn)使用情況、實時狀態(tài)等情況進行全流程登記，各部門便可通過電腦的歷史記錄數(shù)據(jù)掌握電子票據(jù)的使用情況。另外，可利用人臉識別等先進信息技術(shù)進行身份認(rèn)證來服務(wù)全國統(tǒng)一的電子票據(jù)平臺，來方便票據(jù)使用人獲取、使用、歸檔電子發(fā)票。

同時各家醫(yī)院必須提高自身的信息化投入水平。通過對防火墻升級，對數(shù)據(jù)漏洞打補丁，對電子原始檔案備份等操作不斷提高信息系統(tǒng)安全性，不斷加強電子票據(jù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；通過更新升級財務(wù)軟件，根據(jù)電子化的要求盡可能將憑證電子化，將各個信息平臺與財務(wù)數(shù)據(jù)打通并與各類國家票據(jù)平臺數(shù)據(jù)庫進行對接，持續(xù)保證電子票據(jù)憑證的真實、有效；通過持續(xù)強化培訓(xùn)，努力提升財務(wù)人員的電子信息化能力，不斷滿足醫(yī)院對財會信息化復(fù)合型人才的迫切需求。