進展性卒中危險因素的研究現(xiàn)狀

侯兵兵,張本平,毛森林,張欣玉,李峰

腦卒中是重要的致死、致殘原因，且發(fā)病人數(shù)逐年上升，發(fā)病年齡逐步年輕化[1]。在中國，腦血管病已成為第一大致死和主要的致殘原因，其中約80%為缺血性卒中[2]。臨床數(shù)據(jù)顯示，進展性卒中(PS)在急性缺血性卒中患者中占比可達26.4%～34%，且無有效的診療手段，可導(dǎo)致更高的致殘率和死亡率，為家庭及臨床工作帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3-4]。本文就PS的最新研究結(jié)論進行系統(tǒng)綜述。

1 PS的概念

目前醫(yī)學(xué)界尚無關(guān)于PS的統(tǒng)一概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究中涉及的概念有：PS、早期神經(jīng)功能惡化(END)等，主要區(qū)別是時間窗界定及評估方法不同。目前較為廣泛認(rèn)可的是2004 年歐洲PS工作組(EPSS)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為發(fā)病7 d內(nèi)斯堪的納維亞卒中評分在意識水平、上下肢活動、眼球運動連續(xù)評分下降≥2分或語言評分下降≥3分為PS，并且以發(fā)病3 d為界分為早發(fā)PS和晚發(fā)PS[5]。James等[6]認(rèn)為卒中后48 h內(nèi)NIHSS評分增加≥2分應(yīng)診斷為END。也有人認(rèn)為卒中后7 d內(nèi)加拿大神經(jīng)量表(Canadian-NS)評分增加≥1分應(yīng)考慮發(fā)生卒中進展[7]。

2 PS的發(fā)病機制

2.1 惡性腦水腫 腦水腫是卒中發(fā)生后的重要臨床過程，惡性腦水腫在急性腦梗死中總發(fā)生率為2%～3%，卻參與約14%～27%的PS發(fā)生，主要通過占位效應(yīng)對周圍組織進行機械損害，升高顱內(nèi)壓，引起腦血流進一步減少，導(dǎo)致卒中進展[8-9]。

2.2 癥狀性顱內(nèi)出血 急性缺血性卒中治療中應(yīng)用溶栓、抗凝、抗血小板藥物是誘發(fā)癥狀性顱內(nèi)出血(sICH)主要原因，血管內(nèi)治療、大面積腦梗死及心源性栓塞均是sICH的重要誘因，sICH是公認(rèn)的PS的的發(fā)病機制，參與21.4%PS的發(fā)生，主要是產(chǎn)生與惡性腦水腫相似的臨床結(jié)局導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化[8]。

2.3 早期復(fù)發(fā)缺血性卒中(ERIS) ERIS是卒中發(fā)生進展的少見病因，臨床上常通過復(fù)發(fā)風(fēng)險評估(RRE)得分可對發(fā)病7 d或90 d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)進行有效地預(yù)測。ERIS一般發(fā)生在心源性栓塞、動脈到動脈栓塞或血流動力學(xué)不穩(wěn)的患者中，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)多發(fā)急性梗死與急性缺血性卒中的不良預(yù)后顯著相關(guān)[4]。

2.4 血流動力學(xué)因素 癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞是PS的獨立危險因素，側(cè)支循環(huán)代償良好者進展性卒發(fā)生率為33.33%，遠(yuǎn)低于側(cè)支循環(huán)代償不良者的83.33%，因此，可以通過側(cè)支循環(huán)分級評分預(yù)測PS的發(fā)生[10-11]。顱內(nèi)動脈狹窄可導(dǎo)致支配區(qū)域腦組織低灌注，引起神經(jīng)功能損害，如側(cè)支循環(huán)代償不良時，低灌注區(qū)域不能有效恢復(fù)血運，引起神經(jīng)功能惡化[10-11]。

2.5 早期癇性發(fā)作 目前把既往無癲癇病史、卒中急性期發(fā)生的癇性發(fā)作定義為早期癇性發(fā)作，國際抗癲癇組織認(rèn)為在急性期過后癇性發(fā)作多數(shù)不再發(fā)生，所以不能診斷為癲癇。癇性放電主要與腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)(谷氨酸為代表)功能增強有關(guān)，可加重細(xì)胞毒性水腫及鈣超載，引起神經(jīng)細(xì)胞凋亡。早期癇性發(fā)作可使腦梗死急性期臨床過程復(fù)雜化，增加致殘率和死亡率[12]。

3 PS的危險因素

3.1 血壓 腦卒中急性期血壓過高或不恰當(dāng)降壓都可能引起卒中進展。Mattle等[13]發(fā)現(xiàn)溶栓后再通不足的患者血壓高于再通充足者，提示仍有低灌注區(qū)的存在。Yamamoto等[9]發(fā)現(xiàn)卒中后高血壓與神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)，即使在急性期針對高血壓進行有效控制仍不能改變這種相關(guān)性,機制可能與高血壓破壞血-腦屏障導(dǎo)致惡性腦水腫及梗死后出血發(fā)生率增加有關(guān)。但是也有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病3 d內(nèi)血壓下降≥ 20%與PS密切相關(guān)，原因是長期高血壓導(dǎo)致腦血流自動調(diào)節(jié)基線上移，降低對低血壓耐受性，一旦血壓下降可使缺血半暗帶的缺血程度加重，導(dǎo)致卒中進展[14-15]。

血壓變異性(BPV)是體現(xiàn)急性缺血性卒中病情變化的敏感指標(biāo)，高BPV可引起腦血流動力學(xué)不穩(wěn)定，導(dǎo)致梗死體積的增大和新病灶的產(chǎn)生，Kang等[16]認(rèn)為短期高BPV與END具有顯著的相關(guān)性，平均收縮壓與收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差均和END顯著相關(guān)。Duan等[17]發(fā)現(xiàn)BPV各參數(shù)均是急性皮質(zhì)下單個小梗死(SSSI)發(fā)生進展的獨立危險因素。重要的是，每日的BPV參數(shù)不受之前參數(shù)影響，因此需要對BPV進行連續(xù)動態(tài)監(jiān)測[16]。

3.2 基線NIHSS評分 研究發(fā)現(xiàn),入院時NIHSS評分>8分與PS顯著相關(guān)，之前的研究也發(fā)現(xiàn)，基線NIHSS每增加1分，PS的發(fā)生率就增加7%、發(fā)生時間縮短3.1%，基線NIHSS評分≥14分是PS的獨立預(yù)測因素[18-20]。原因可能是NIHSS評分高往往提示梗死體積和累及范圍較大，出血轉(zhuǎn)化及嚴(yán)重腦水腫事件發(fā)生率增高。

3.3 動脈粥樣硬化與血管狹窄 腦動脈粥樣硬化與血管狹窄是缺血性卒中的重要因素，其中狹窄部位、斑塊及側(cè)支循環(huán)情況與卒中嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[21]。研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動脈狹窄與大動脈粥樣硬化型腦梗死END密切相關(guān)，大腦中動脈(MCA)、基底動脈(BA)及大腦后動脈(PCA)狹窄或閉塞與神經(jīng)功能惡化獨立相關(guān)[22-23]。研究表明，24%椎動脈狹窄患者合并三支血管病變，狹窄動脈的數(shù)量及程度與基線NIHSS評分正相關(guān)且獨立相關(guān)，狹窄動脈數(shù)目和動脈狹窄程度可作為一項新的獨立因素對卒中進展進行預(yù)測[21,24]。產(chǎn)生的機制可能是動脈狹窄導(dǎo)致顱內(nèi)低灌注和血栓負(fù)荷加重，引起神經(jīng)功能惡化，而顱外段血管狹窄因可較早建立側(cè)支循環(huán)穩(wěn)定顱內(nèi)灌注，與PS無統(tǒng)計學(xué)的相關(guān)性[22-23]。

3.4 腦梗死分型 目前，國際上廣泛認(rèn)可的腦梗死分型是依據(jù)病因?qū)W的TOAST分型，將腦梗死分為心源性栓塞型、大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型、其他病因型和不明原因型。研究發(fā)現(xiàn)，心源性栓塞型發(fā)生卒中進展的風(fēng)險較低，原因可能是心源性腦栓塞多為孤立性血管病變，且發(fā)病時神經(jīng)損傷已達高峰[25]。大動脈粥樣硬化型腦梗死由于血管病變較廣泛，導(dǎo)致腦血流自身調(diào)節(jié)受損和其他缺血性改變而增加卒中進展風(fēng)險[23,25]。小動脈閉塞亞型多累及深部神經(jīng)束，當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定誘發(fā)非梗死核心區(qū)低灌注，尤其是累及皮質(zhì)脊髓束時則可引起卒中進展[26]。腦分水嶺梗死(CWSI)是顱內(nèi)相鄰血管支配區(qū)邊緣帶發(fā)生的缺血性卒中，研究顯示，皮質(zhì)區(qū)及皮質(zhì)下CWSI均是END的危險因素，而且皮質(zhì)下CWSI與END具有更高的相關(guān)性，機制是CWSI常因存在顱內(nèi)外血管狹窄，導(dǎo)致腦血流動力學(xué)損害和微血栓的形成，引起卒中進展[27]。

3.5 血糖 糖尿病是急性缺血性卒中不良預(yù)后的危險因素。研究顯示，PS組糖尿病比例顯著高于非進展組，糖化血紅蛋白(HbA1C)可反映過去6～8周的平均血糖水平，用于監(jiān)測糖尿病患者卒中前血糖控制情況，Kim等發(fā)現(xiàn)卒中前血糖控制不佳者DWI顯示的梗死灶明顯大于控制良好者，HbA1C≥8%是卒中進展的獨立預(yù)測因子[15,28]。長期高血糖可上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶活性，引起血管床結(jié)構(gòu)及血-腦屏障的破壞、加重心臟內(nèi)血栓負(fù)荷和腦水腫、影響側(cè)支循環(huán)的建立，引起梗死體積增大和神經(jīng)功能的惡化[29]。

3.6 血脂 高脂血癥作為動脈粥樣硬化發(fā)生的關(guān)鍵因素，與動脈粥樣硬化性腦梗死發(fā)生和進展密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，急性大動脈粥樣硬化型腦梗死患者進展組總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、脂蛋白(a)[Lp(a)]明顯高于非進展組，而高密度脂蛋白(HDL-C)明顯低于非進展組，這表明血脂異?？赡芘c此類患者發(fā)生病情進展有關(guān)[30]。Song等[31]進行的多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)HDL-C、Lp(a)是PS的獨立危險因素。HDL-C參與膽固醇逆向轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運外源性膽固醇至肝內(nèi)分解，可以預(yù)防動脈粥樣硬化, HDL-C水平降低可提高心腦血管意外的風(fēng)險；而Lp(a)水平與梗死體積及神經(jīng)功能損害呈正相關(guān)；LDL-C能促進泡沫細(xì)胞的形成，直接參與動脈粥樣硬化形成過程，而且顆粒越小,毒性越強，卒中發(fā)生風(fēng)險愈高、轉(zhuǎn)歸愈差[30-31]。LDL-C已成為藥物干預(yù)的重要靶點，發(fā)病前使用他汀類藥物可使發(fā)生卒中進展的風(fēng)險降低 77.8%[32]。

3.7 超敏C反應(yīng)蛋(Hs-CRP) Hs-CRP作為一種非特異性炎癥指標(biāo)，參與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，誘導(dǎo)炎細(xì)胞浸潤，使斑塊不穩(wěn)定，引起血栓的形成與進展。研究表明，Hs-CRP水平與梗死體積、神經(jīng)功能損傷程度相關(guān)，說明Hs-CRP不僅參與急性腦梗死的發(fā)生，可能還參與了PS的發(fā)生[33]。田晶等[34]發(fā)現(xiàn)Hs-CRP在腦梗死發(fā)病3 d時達到高峰，而且進展組Hs-CRP水平顯著高于非進展組，Hs-CRP可作為病情進展的預(yù)測指標(biāo)，其水平越高，預(yù)示病情越容易進展。

3.8 腎功能指標(biāo) 腎臟與腦的血管具有相似的解剖和功能，以及相似的血管損傷因素(如高血壓、糖尿病)，因此腎臟疾病與腦血管病的關(guān)系備受研究者關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟疾病患者住院期間發(fā)生END的風(fēng)險增加49%，死亡率增加138%，作為腎臟損傷的指標(biāo)，與腎小球濾過濾下降相比，蛋白尿具有更強的不良預(yù)后相關(guān)性，是ERIS的獨立預(yù)測因子，同時還是梗死后出血轉(zhuǎn)化的危險因素[35-36]。尿蛋白/肌酐(UACR)定量研究發(fā)現(xiàn)，入院時UACR≥ 39.6 mg/g與PS密切相關(guān)，且UACR越高發(fā)生的卒中進展越嚴(yán)重，可能的機制是尿蛋白與炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激有關(guān)，可造成嚴(yán)重的血管損傷[35-37]。因此，減少尿蛋白及治療腎功能不全是否能降低PS的發(fā)生將具有重要的研究意義

3.9 纖維蛋白原(FIB) FIB可被凝血酶催化形成纖維蛋白單體，再通過活化凝血酶Ⅷ和Ca離子作用形成交聯(lián)的多聚體纖維蛋白，在血栓的形成中起關(guān)鍵作用。研究表明，急性腦梗死進展組FIB水平在發(fā)病前3 d和第7 d均明顯高于非進展組和健康對照組[38]。高水平FIB可刺激平滑肌細(xì)胞增生和遷移，促進脂質(zhì)在血管內(nèi)膜沉積，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生；FIB水平還與斑塊纖維帽厚度呈反比，F(xiàn)IB高預(yù)示著斑塊不穩(wěn)定，卒中進展可能性越大；高纖維蛋白原血癥還可促進纖溶酶原激活物抑制劑-I(PAI-1)的表達，激活和增強血小板聚集，導(dǎo)致再通血管狹窄、再閉塞，引起PS的發(fā)生[39-40]。

3.10 抗血小板藥物抵抗 抗血小板藥物是治療急性缺血性卒中的基礎(chǔ)，可顯著改善患者預(yù)后，而阿司匹林耐藥與氯吡格雷抵抗可使抗血小板治療失敗，導(dǎo)致PS的發(fā)生[41]。COX-1、COX-2、GPⅢa、P2Y1、P2Y12等位點相關(guān)基因的多態(tài)性可能是血小板抵抗的分子基礎(chǔ)，Yi等研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林耐藥發(fā)生率約為20.6%，而氯吡格雷抵抗發(fā)生率可達40.8%，與COX-2、P2Y1和GPⅢa相關(guān)的三組基因(rs20417CC, rs1371097TT, rs2317676GG；rs20417CC, rs1371097TT, rs2317676GG/AG；rs20417CC, rs1371097CT, rs2317676AG)與抗血小板藥物抵抗相關(guān)，且與PS獨立相關(guān)，進一步研究還發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可減少抗血小板藥物抵抗的發(fā)生，降低卒中進展風(fēng)險[41-42]。

3.11 其他因素 年齡、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥、發(fā)熱及卒中相關(guān)性肺炎等均與PS密切相關(guān)[20,22,43-45]。低鈉血癥可通過滲透梯度加重梗死部位腦水腫，不恰當(dāng)?shù)南拗迫胨靠梢鹧萘坎蛔?，致使腦組織低灌注的產(chǎn)生，進一步加重腦水腫，導(dǎo)致PS[46]。血谷氨酸濃度>200 μg/L和CSF谷氨酸濃度>8.2 μg/L均是PS的危險因素，而L-精氨酸降低則與PS獨立相關(guān)[47-48]。一些細(xì)胞因子如IL(IL-1b、IL-6、IL-18)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)可促進炎癥反應(yīng)加重腦損傷，腦梗死急性期升高預(yù)示著較差的預(yù)后和較高的死亡率，而一些抗炎因子如IL-4升高則可改善急性期預(yù)后，這可能成為急性缺血性卒中新的研究靶點[49]。S100B蛋白主要存在于膠質(zhì)細(xì)胞和施萬細(xì)胞，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)主要存在與神經(jīng)元內(nèi)，當(dāng)腦損傷和血-腦屏障破壞時，可造成二者持續(xù)升高，動態(tài)監(jiān)測S100B蛋白和NSE對PS具有預(yù)測價值[50]。研究發(fā)現(xiàn)，EPHX2基因變異介導(dǎo)的血漿環(huán)氧二十碳三烯酸減低與卒中進展相關(guān)，當(dāng)?shù)陀?4.4 nmol/L時與PS獨立相關(guān)，因此EPHX2基因檢測有望成為PS新的預(yù)測手段應(yīng)用于臨床[51]。

4 影像學(xué)和物理診斷在PS的應(yīng)用

4.1 DSA DSA是當(dāng)前定量評估顱內(nèi)血管狹窄及側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，能詳細(xì)準(zhǔn)確描述腦血管狹窄部位和程度、斑塊性質(zhì)、腔內(nèi)血栓及側(cè)支循環(huán)情況，3D-DSA的應(yīng)用從三維角度進一步提高顱內(nèi)血管檢查的準(zhǔn)確性[52-53]?；贒SA行血栓負(fù)荷評分還可準(zhǔn)確評估受累血管數(shù)目和部位，對卒中預(yù)后進行預(yù)測[54]。Scalzo等[55]通過可視化DSA血流參數(shù)的量化分析獲取灌注造影成像，對缺血區(qū)域低灌注量和再灌注程度進行定量分析，評估神經(jīng)功能惡化風(fēng)險。限于DSA的侵入性，且存在嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥(如腦栓塞)可能，主要用于血管內(nèi)治療前后的評估及個體化治療的選擇。

4.2 CT CT是最早用于評估PS的措施之一。上世紀(jì)末，歐洲急性腦卒中合作研究-1(ECASS-1)發(fā)現(xiàn)急診CT顯示局灶性低密度、大腦中動脈高密度征可獨立預(yù)測卒中進展[56]。CTA是重要的血管評估方法，能較準(zhǔn)確顯示直徑>2 mm顱內(nèi)血管的狹窄部位和程度，但限于分辨率，對直徑2 mm以下的分支動脈評估時有較大誤差；少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，新的成像技術(shù)錐形束CTA(CB-CTA)具有媲美3D-DSA的分辨率，用于評估顱內(nèi)血管狹窄的部位、百分比及斑塊結(jié)構(gòu)，對預(yù)測卒中進展具有重要的價值[53,57]。多時相CTA(MP-CTA)可通過動、靜脈峰值期、靜脈晚期的血管成像可進一步對側(cè)支循環(huán)評估，同時聯(lián)合CT灌注成像(CTP)能準(zhǔn)確地評估顱內(nèi)血管異常、側(cè)支循環(huán)、血流動力學(xué)及缺血半暗帶體積情況，預(yù)測卒中進展風(fēng)險[58]。

4.3 MRI 梗死部位和梗死體積均與PS相關(guān)，半卵圓中心后部、內(nèi)囊后肢、分水嶺及腦干等區(qū)域梗死容易發(fā)生卒中進展，早期梗死體積>78 ml是PS高敏感、高特異性指標(biāo),DWI可在發(fā)病30 min內(nèi)即可獲取新發(fā)梗死部位及梗死大小，對PS早期預(yù)測具有重要意義[4,10]。SSSI是位于大腦深部白質(zhì)的穿支動脈供血區(qū)域的孤立性缺血灶，病灶形態(tài)不規(guī)則和后部側(cè)腦室旁SSSI更易發(fā)生進展；DWI滴水征是穿支動脈病變的特征性影像表現(xiàn)之一，與卒中進展相關(guān)；而重度腦白質(zhì)疏松、中高等級基底節(jié)區(qū)血管周圍腔隙擴大及腦小血管病總分均與SSSI發(fā)生進展獨立相關(guān)[59-61]。

MRA無骨偽影，對于顱底血管病變的評估具有獨特的優(yōu)勢，不過限于分辨率，MRA僅對Willis環(huán)及近端血管病變敏感。近年來,高分辨MRI的應(yīng)用提高了檢測顱內(nèi)小血管狹窄的陽性率，甚至可通過斑塊內(nèi)部成分對不穩(wěn)定斑塊進行識別，但限于分辨率及諸多禁忌證(如植入心臟起搏器、人工義肢及空間幽閉癥等)，仍無法取代DSA[57]。MRI灌注加權(quán)成像(PWI)通過腦血容量(rCBV)、局部腦血流量(rCBF)和平均通過時間(MTT)等參數(shù)評估腦血流動力學(xué)狀況，聯(lián)合MRA可以客觀地評價后交通動脈在后循環(huán)缺血中的代償，可對卒中預(yù)后進行評估[62]。彌散-灌注不匹配可有效評估梗死后缺血半暗帶，并通過半定量確定缺血程度，為超時間窗血管再通治療提供依據(jù)，彌散-灌注不匹配也是急性腦梗死未行靜脈溶栓患者出現(xiàn)卒中進展的高危因素[63]。

磁敏感加權(quán)成像(SWI)可早期發(fā)現(xiàn)腦出血、梗死后出血轉(zhuǎn)化及腦內(nèi)微出血。也有研究提出，腦微出血(CMB)與PS發(fā)生有關(guān)聯(lián)性，認(rèn)為CMBs≥10個為PS的危險因素[64-65]。

彌散張量成像(DTI)可以顯示腦內(nèi)白質(zhì)纖維束，使用擴散張量纖維束成像(DTT)技術(shù)可對皮質(zhì)脊髓束損傷程度進行分級：0級：走形完整；1級：輕度損害，損傷程度<50%；2級：重度損害，損傷程度50%～75%；3級：嚴(yán)重?fù)p害，幾乎中斷，損傷程度大>75%。DTT分級與END密切相關(guān)，而DTT 3級與END獨立相關(guān)，因此，應(yīng)用DTT分級直觀地分析腦梗死對神經(jīng)纖維束的破壞程度，可預(yù)測PS的發(fā)生[66]。

4.4 多普勒超聲 動脈粥樣硬化易損斑塊破裂是卒中進展的重要原因，超微血流成像(SMI)可檢測斑塊內(nèi)新生血管，新生血管越多，動脈斑塊破裂風(fēng)險越高，卒中進展的可能性越大[67]。腦血流異常率與微栓子陽性率及數(shù)量也與PS密切相關(guān)，TCD可無創(chuàng)檢測顱內(nèi)血管狹窄和微栓子并評估血流動力狀況，預(yù)測PS的發(fā)生[68]。

4.5 定量EEG(qEEG) qEEG可以無創(chuàng)記錄神經(jīng)電活動并客觀評價腦功能。研究顯示，腦雙頻對稱指數(shù)和DTABR(δ+θ/α+β)與腦梗死嚴(yán)重程度和病變體積有關(guān)，且可預(yù)測7 d不良預(yù)后，而且DTABR>2.4還是不良預(yù)后的獨立危險因子[69]。qEEG檢測指標(biāo)還與腦水腫程度和NIHSS評分變化趨勢相關(guān)，在一定程度預(yù)測惡性腦水腫的發(fā)生，可對PS風(fēng)險進行評估[70].

5 展望

隨著我國人口老齡化進程的加快，腦卒中群體迅速增長，PS在臨床也極為常見，因缺乏有效的治療措施，一旦出現(xiàn)可導(dǎo)致更高的致殘率及死亡率，所以應(yīng)盡快尋找針對性的預(yù)防措施。近年來，雖然關(guān)于PS的研究較多，但因研究者采用的評估方法不同，結(jié)果缺乏特異性，目前亟需形成統(tǒng)一的PS評估方法，進行更高質(zhì)量的研究，以期降低PS的發(fā)生率，尋找有效的治療方法。