改良肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療括約肌肛瘺的臨床效果分析

曹亞秋

在臨床肛腸科疾病中,肛瘺屬于常見(jiàn)病,治療難度大。以往臨床治療肛瘺時(shí),常采用切口手術(shù)治療,但術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率較高,故整體療效欠佳,不利于臨床推廣。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,改良肌間瘺管結(jié)扎術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,這種手術(shù)具有損傷小,效果佳等優(yōu)點(diǎn),且在治療括約肌肛瘺中取得了良好效果［1］。為進(jìn)一步明確改良肌間瘺管結(jié)扎術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值,改善括約肌肛瘺患者的生命質(zhì)量,現(xiàn)將本院2016 年3 月～2019 年3 月接收的100 例患者作為研究對(duì)象,針對(duì)此課題進(jìn)行研究,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016 年3 月～2019 年3 月收治的確診為括約肌肛瘺患者100 例作為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和研究組,每組50 例。參照組患者中男女比為28:22；年齡22～67 歲,平均年齡(47.48±11.49)歲；病程3～41 個(gè)月,平均病程(20.14±6.37)個(gè)月。研究組男女之比為26 ∶24；年齡23～66 歲,平均年齡(47.50±11.43)歲；病程4～40 個(gè)月,平均病程(20.23±6.81)個(gè)月。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者均經(jīng)肛周磁共振(MRI)、肛門(mén)直腸壓力測(cè)定以及盆底肌電圖檢查證實(shí)患有括約肌肛瘺,符合《肛瘺臨床診治指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②存在手術(shù)適應(yīng)證,治療依從性高；③對(duì)本次研究知情,且患者均簽訂同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病、認(rèn)知障礙、溝通障礙者；②結(jié)核、血液系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的高位復(fù)雜肛瘺者；③存在手術(shù)禁忌證、肛門(mén)形態(tài)及功能異常者。

1.3 方法 參照組患者實(shí)施常規(guī)肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療。于探針引導(dǎo)下于瘺管上方、順著肛緣括約肌間溝行一弧形切口,長(zhǎng)度保持在1.5～2.0 cm,進(jìn)入到內(nèi)外括約肌間平面,順著內(nèi)外括約肌間平面分離,直到瘺管,緊貼內(nèi)括約肌平面,使之橫斷,選用3-0 可吸收縫線(xiàn)對(duì)內(nèi)括約肌側(cè)開(kāi)口進(jìn)行縫合,接著向外括約肌分離,將外括約肌側(cè)瘺管切斷,長(zhǎng)度一般約為1 cm。采用刮匙將感染的肉芽組織徹底刮除,用甲硝唑生理鹽水對(duì)瘺管進(jìn)行沖洗,并用可吸收線(xiàn)縫合及固定瘺管切斷內(nèi)外側(cè),肌間切口應(yīng)當(dāng)疏松縫合,局部采用紗布予以加壓包扎,完成手術(shù)。

研究組患者實(shí)施改良肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療。確定內(nèi)口,采用探針由肛瘺外口探入,再由內(nèi)口探出,若內(nèi)口不明顯,可給予亞甲藍(lán)+過(guò)氧化氫,由外口處于定位內(nèi)口注入；通過(guò)手指確定括約肌間溝部位,由外口順著瘺管走行,貼緊瘺管壁游離外括約肌瘺管到括約肌間溝部位,采用止血鉗夾閉瘺管,將外側(cè)已經(jīng)游離的瘺管切除,緊貼外括約肌側(cè),采用3-0 可吸收線(xiàn)對(duì)近內(nèi)口部位的瘺管進(jìn)行縫合,并使之封閉結(jié)扎。若瘺管比較深,在游離時(shí),可采用神經(jīng)拉鉤有效牽引暴露,盡量減輕外括約肌受損的程度。于創(chuàng)口內(nèi)注入過(guò)氧化氫,確認(rèn)瘺管到內(nèi)口部位完全封閉,修剪創(chuàng)口呈“喇叭型”,采用敷料加壓包扎,完成本次手術(shù)。

兩組術(shù)后均禁食1 d,其后指導(dǎo)攝入流質(zhì)食物,至過(guò)渡到普食；維持大便暢通,便后及時(shí)采用溫鹽水對(duì)肛門(mén)進(jìn)行清洗；每日定時(shí)換藥,并采用生鹽水對(duì)外口部位進(jìn)清潔；有效預(yù)防傷口感染；術(shù)后3～5 d 肛門(mén)墜脹、傷口疼痛不減或加重者疑似膿腫形成或傷口感染,需及時(shí)行引流干預(yù)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間；治療效果；VAS 評(píng)分與Wexner 評(píng)分；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥包括肛門(mén)溢液、頑固性排便和排便困難。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：臨床癥狀、體征均消失,且創(chuàng)口愈合；顯效：體征改善,癥狀消失,但創(chuàng)口未愈合；有效：癥狀、體征有所緩解,且創(chuàng)口未愈；無(wú)效：癥狀體征未見(jiàn)改善,依舊有分泌物溢出?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。參考VAS 評(píng)價(jià)術(shù)后1、7、14 d 的疼痛評(píng)分,總分為10 分,評(píng)分愈高表示患者疼痛愈嚴(yán)重。參考Wexner 功能量表評(píng)估肛門(mén)功能,評(píng)分為0～5 分,評(píng)分與肛門(mén)失禁功能呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間比較參照組手術(shù)時(shí)間為(39.72±6.89)min,住院時(shí)間為(6.18±1.21)d,切口愈合時(shí)間為(18.05±1.34)d；研究組手術(shù)時(shí)間為(33.28±5.04)min,住院時(shí)間為(5.92±1.00)d,切口愈合時(shí)間為(18.02±1.29)d。兩組患者的住院時(shí)間和切口愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于參照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療效果比較 參照組中痊愈17 例(34.00%),顯效14 例(28.00%),有效11 例(22.00%),無(wú)效8 例(16.00%),總有效率為84.00%；研究組中痊愈24 例(48.00%),顯效16 例(32.00%),有效9 例(18.00%),無(wú)效1 例(2.00%),總有效率為98.00%。研究組患者的總有效率顯著低于參照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.9829,P=0.0144＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間比較()

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間比較()

注：與參照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者治療效果比較 ［n(%),%］

2.3 兩組患者VAS 評(píng)分與Wexner 評(píng)分比較 研究組患者術(shù)后1、7、14 d 的VAS 評(píng)分分別為(3.25±1.10)、(0.92±0.51)、(0.42±0.01)分,均低于參照組的(4.28±1.20)、(1.88±0.63)、(0.75±0.03)分,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者術(shù)前及術(shù)后的Wexner 評(píng)分分別為(2.70±0.53)、(0.93±0.27)分,對(duì)照組分別為(2.75±0.59)、(1.89±0.35)分；兩組患者術(shù)前Wexner 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者術(shù)后Wexner 評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 參照組患者中出現(xiàn)3 例(6.00%)頑固性排便,5 例(10.00%)肛門(mén)溢液,1 例(2.00%)排便困難,并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%；研究組患者中僅出現(xiàn)1 例(2.00%)肛門(mén)溢液,并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%。研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于參照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.1111,P=0.0077＜0.05)。

3 討論

肛瘺為肛腸科常見(jiàn)病與多發(fā)病,常見(jiàn)于青壯年中,其是肛門(mén)切口引流或周?chē)撃[潰爛而導(dǎo)致的后遺病變。據(jù)調(diào)查得知,在肛腸疾病中,國(guó)內(nèi)肛瘺的發(fā)病率約為1.67%～2.60%,國(guó)外則為8%～20%［2］。肛瘺臨床一般表現(xiàn)為肛瘺外口反復(fù)流出少量膿性、血性以及黏液性分泌物,上述癥狀會(huì)使肛周受到刺激,進(jìn)而產(chǎn)生瘙癢感與潮濕感,嚴(yán)重情況下會(huì)形成濕疹,使外口的愈合受到影響；另外,瘺管內(nèi)還有可能形成膿腫,引起乏力、疼痛等癥狀,使患者正常的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重不良影響。

目前臨床主要采用手術(shù)治療括約肌肛瘺,但手術(shù)類(lèi)型多樣,不同的手術(shù)取得的效果也有一定差異,傳統(tǒng)的肛瘺手術(shù)會(huì)帶來(lái)創(chuàng)傷,外加術(shù)中出血量多,因此會(huì)延緩術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程,還有可能破壞到肛門(mén)括約肌的功能,進(jìn)而影響到術(shù)后大便控制能力［3］。在本次研究中,兩組患者的住院時(shí)間和切口愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者的手術(shù)時(shí)間(33.28±5.04)min 顯著短于參照組的(39.72±6.89)min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者的總有效率98.00%顯著低于參照組的84.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.9829,P=0.0144＜0.05)。表明研究組采用的術(shù)式能減少手術(shù)用時(shí),保障順利完成手術(shù),與王添花等［4］研究結(jié)果顯示的總有效率97%、手術(shù)時(shí)間(32.99±4.98)min 接近。本文通過(guò)比較兩組術(shù)后疼痛程度與肛門(mén)功能發(fā)現(xiàn),研究組患者術(shù)后1、7、14 d的VAS 評(píng)分分別為(3.25±1.10)、(0.92±0.51)、(0.42±0.01)分,均低于參照組的(4.28±1.20)、(1.88±0.63)、(0.75±0.03)分,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者術(shù)前及術(shù)后的Wexner 評(píng)分分別為(2.70±0.53)、(0.93±0.27)分,對(duì)照組分別為(2.75±0.59)、(1.89±0.35)分；兩組患者術(shù)前Wexner 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者術(shù)后Wexner評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。進(jìn)一步提示研究組制定的手術(shù)方案切實(shí)可行,能減少機(jī)體創(chuàng)傷,保護(hù)肛門(mén)功能,減輕患者的生理疼痛感,進(jìn)而加速恢復(fù),與王邦林等［5］研究結(jié)論一致。最后,通過(guò)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn),研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率2.00%顯著低于參照組的18.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.1111,P=0.0077＜0.05)。再次驗(yàn)證改良肌間瘺管結(jié)扎術(shù)的安全性高于常規(guī)肌間瘺管結(jié)扎術(shù),適合臨床推廣。

與肌間瘺管結(jié)扎術(shù)相比,改良肌間瘺管結(jié)扎術(shù)的特點(diǎn)如下：①能完整剔除外括約肌瘺管及徹底清除遠(yuǎn)端瘺管,更有利于引流,能方便換藥,使切口、病灶殘留積液積血后的未愈率最大程度降低；②采用包繞外口的單一手術(shù)切口,通過(guò)皮下游離瘺管直到括約肌間溝,能避免于肛緣內(nèi)側(cè)行一切口,有助于減少縫合切口裂開(kāi)、積血感染的幾率。周麗等［6］研究指出,改良肌間瘺管結(jié)扎術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),于瘺管近端以及內(nèi)口結(jié)扎,能避免肛壁內(nèi)側(cè)開(kāi)裂或感染,不會(huì)使肛門(mén)括約肌的功能遭受破壞；同時(shí),修剪創(chuàng)面后能便利術(shù)后引流,減少爛肉與肉芽組織殘留,加速傷口愈合,最終增強(qiáng)手術(shù)療效。曹宇［7］認(rèn)為,括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)用于單純肛瘺患者中能有效阻止污物流入內(nèi)口中引起感染,故術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短,患者創(chuàng)面恢復(fù)效果佳,更重要的是,患者術(shù)后大便控制能力理想,因此這種手術(shù)的臨床推薦價(jià)值較高,與本研究結(jié)論一致。

綜上所述,括約肌肛瘺患者臨床治療中采用改良肌間瘺管結(jié)扎術(shù)實(shí)用性強(qiáng),安全性高,效果確切,值得作為有效的治療方法加大推廣。