關(guān)于長(zhǎng)三角區(qū)域醫(yī)療服務(wù)一體化的研究

(安徽理工大學(xué) 淮南 安徽 232000)

一、長(zhǎng)三角區(qū)域醫(yī)療公共服務(wù)一體化的發(fā)展歷程

公共服務(wù)從根本上說(shuō)是服務(wù)于公民的，長(zhǎng)三角地區(qū)公共服務(wù)從1982年國(guó)務(wù)院設(shè)立上海經(jīng)濟(jì)區(qū)到1997年長(zhǎng)江三角洲城市經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)會(huì)成立再到2010年《長(zhǎng)江三角洲地區(qū)區(qū)域規(guī)劃》印發(fā)，經(jīng)歷了從碎片化到協(xié)同化再到一體化的發(fā)展歷程，取得了多項(xiàng)階段性成果，包括長(zhǎng)三角城市“一碼通域”、G60“一網(wǎng)通辦”、地鐵刷碼互聯(lián)互通、異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)門診結(jié)算等。

長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療服務(wù)在區(qū)域公共服務(wù)一體化發(fā)展的推動(dòng)下也不斷趨于完善。2010年《長(zhǎng)江三角洲地區(qū)區(qū)域規(guī)劃》印發(fā)，公共醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)始成為強(qiáng)化長(zhǎng)三角公共服務(wù)的重點(diǎn)內(nèi)容；2016年國(guó)務(wù)院批復(fù)《長(zhǎng)江三角洲城市群發(fā)展規(guī)劃》，區(qū)域醫(yī)療合作機(jī)制建設(shè)和聯(lián)動(dòng)機(jī)制啟動(dòng)，醫(yī)療領(lǐng)域公共服務(wù)成為長(zhǎng)三角地區(qū)重點(diǎn)推進(jìn)的民生工程，醫(yī)療服務(wù)一體化進(jìn)入初步發(fā)展階段；2018年《長(zhǎng)三角地區(qū)一體化發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020)》制定，進(jìn)一步明確了醫(yī)療公共服務(wù)一體化的發(fā)展方向，要求擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，研究急診和部分門診異地就醫(yī)直接結(jié)算的可行性，醫(yī)療一體化發(fā)展取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。2019年中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《長(zhǎng)江三角洲區(qū)域一體化發(fā)展規(guī)劃綱要》，把打造健康長(zhǎng)三角作為醫(yī)療公共服務(wù)的發(fā)展目標(biāo)，共享高品質(zhì)醫(yī)療資源成為當(dāng)前醫(yī)療一體化建設(shè)的主要任務(wù)，長(zhǎng)三角醫(yī)療一體化發(fā)展進(jìn)入深層次的融合階段。

二、長(zhǎng)三角區(qū)域醫(yī)療公共服務(wù)一體化的現(xiàn)狀

(一)各類醫(yī)療聯(lián)盟相繼成立

如長(zhǎng)三角智慧醫(yī)療發(fā)展聯(lián)盟，已經(jīng)輻射至江浙滬皖三省一市沿海35個(gè)城市，一系列全球領(lǐng)先技術(shù)應(yīng)用在聯(lián)盟中扎根，參與企業(yè)近70家；長(zhǎng)三角地區(qū)兒童醫(yī)療聯(lián)盟成立至今已有共同發(fā)起單位31家，一般成員單位81家，其中4家牽頭單位在各自地區(qū)都是有一定行業(yè)影響力和號(hào)召力的三級(jí)甲等兒童?？漆t(yī)院；與此同時(shí)，“長(zhǎng)三角醫(yī)院”不斷誕生，醫(yī)生跨省多點(diǎn)執(zhí)業(yè)逐漸成為常態(tài)。

(二)信息共享平臺(tái)陸續(xù)搭建

2018年由上海市第一人民醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院院長(zhǎng)、騰訊集團(tuán)副總裁共同簽訂的長(zhǎng)三角地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體合作框架協(xié)議，通過(guò)運(yùn)用電子健康卡和現(xiàn)有醫(yī)院平臺(tái)，讓患者的相關(guān)電子病歷在就診醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)信息共享；江浙皖滬四地衛(wèi)生健康委在首屆健康長(zhǎng)三角峰會(huì)上共同簽署衛(wèi)生健康合作備忘錄，合力推進(jìn)居民健康信息互聯(lián)互通；2019年長(zhǎng)三角首個(gè)5G智慧健康屋在浙江嘉善西塘鎮(zhèn)正式啟用，率先實(shí)現(xiàn)了嘉善與上海的健康服務(wù)資源融合共享。

(三)醫(yī)保門診費(fèi)用異地直接結(jié)算實(shí)現(xiàn)全覆蓋

據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局網(wǎng)站數(shù)據(jù)顯示，截至2020年2月底，長(zhǎng)三角地區(qū)跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)5173家，累計(jì)結(jié)算80.60萬(wàn)人次，醫(yī)療總費(fèi)用1.8億元，醫(yī)?；鹬Ц?.1億元。

三、長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療一體化發(fā)展中存在的主要問(wèn)題

(一)醫(yī)療服務(wù)供給的結(jié)構(gòu)不均衡

雖然長(zhǎng)三角地區(qū)總體醫(yī)療水平屬全國(guó)前列，但各城市仍存在明顯差異，主要體現(xiàn)在硬件與軟件服務(wù)不均衡。醫(yī)院硬件設(shè)施比較容易供給，政府對(duì)硬件公共服務(wù)投入不斷增多，而醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的軟件提供特別是醫(yī)務(wù)人員配備有些地方嚴(yán)重短缺、供給不足。徐慧超等通過(guò)對(duì)長(zhǎng)三角醫(yī)療資源的差異性分析得出，上海是長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療資源最強(qiáng)的地方，與其他各地相比優(yōu)勢(shì)明顯。這就造成一些地方的就醫(yī)流向模型像個(gè)倒三角形，農(nóng)村人患病選擇縣級(jí)或地級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，城里人患病選擇三級(jí)大醫(yī)院就醫(yī)。民進(jìn)上海市委的一項(xiàng)調(diào)研顯示，上海市一年患者就醫(yī)量超過(guò)2.7億，各三級(jí)醫(yī)院診治的患者中近50%來(lái)自長(zhǎng)三角地區(qū)的其他城鎮(zhèn)，導(dǎo)致上海大醫(yī)院里人滿為患。而相比之下，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源稀缺，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力跟不上，很多基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生中心門前冷落。

(二)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉難度大

目前，自由執(zhí)業(yè)已經(jīng)成為國(guó)際主流模式，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的根本也就是自由執(zhí)業(yè)。在長(zhǎng)三角地區(qū)，上海醫(yī)學(xué)專家周末到外省“飛刀走穴”、江浙滬皖醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間和專業(yè)學(xué)科之間的交流已經(jīng)成為常態(tài)，但醫(yī)生作為“單位人”“體制人”，相應(yīng)的醫(yī)療行為收到體制約束，加上管理制度不配套，導(dǎo)致醫(yī)生無(wú)法成為“自由人”，區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以流動(dòng)，跨省市醫(yī)療合作依舊困難重重。

(三)醫(yī)療服務(wù)信息共享平臺(tái)缺乏管理

居民健康電子檔案在錄入時(shí)就出現(xiàn)信息不全，信息邏輯錯(cuò)誤等問(wèn)題，造成電子健康檔案數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度不高，沒(méi)有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值；同時(shí)，電子檔案共享系統(tǒng)使用率低，信息更新慢，難以實(shí)現(xiàn)及時(shí)共享。當(dāng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)危重癥病人需要轉(zhuǎn)診時(shí)，醫(yī)院無(wú)法利用電子健康檔案及時(shí)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的健康評(píng)估，延誤救治。

(四)異地就醫(yī)制度協(xié)同緩慢

目前在異地就醫(yī)的情況中，各地的結(jié)算制度差異較大，異地就醫(yī)結(jié)算基本醫(yī)保目錄尙不統(tǒng)一，同一醫(yī)療器械或同一診療項(xiàng)目在不同地區(qū)的定價(jià)不同、報(bào)銷比例不相同，既存在著結(jié)算的困難，也存在著結(jié)算制度對(duì)接的困難，給醫(yī)保制度的一體化設(shè)置了障礙。

四、原因分析

(一)醫(yī)療服務(wù)供給模式缺陷

一是醫(yī)療服務(wù)資源的配置不均衡。孫彩紅認(rèn)為，有些地方政府在對(duì)本轄區(qū)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)時(shí)，只解決了居民“從無(wú)到有”的問(wèn)題，卻沒(méi)有滿足居民“從有到優(yōu)”的質(zhì)量要求。和立道等認(rèn)為，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鎮(zhèn)化程度、收入水平、醫(yī)療社會(huì)保障制度等因素影響，醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療床位、衛(wèi)技人員等方面在城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配置呈現(xiàn)明顯差距。比如，長(zhǎng)三角三省一市各地區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師人力資源的配置存在很大差異，醫(yī)療資源過(guò)度向城市集中是不爭(zhēng)的事實(shí)。二是長(zhǎng)三角區(qū)域內(nèi)缺乏聯(lián)動(dòng)機(jī)制，導(dǎo)致特色重點(diǎn)?？茻o(wú)法在區(qū)域內(nèi)起到引領(lǐng)和輻射作用，醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)療服務(wù)供給之間的矛盾依然難以化解。

(二)醫(yī)療合作體制存在壁壘

醫(yī)生作為“單位人”受到體制政策限制，其相應(yīng)培養(yǎng)、社保、醫(yī)療責(zé)任等都跟原來(lái)的注冊(cè)醫(yī)院相關(guān)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理難度大；而且醫(yī)生下沉后的勞務(wù)費(fèi)用等利益分配不透明，相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任難以界定、保險(xiǎn)賠償也不明確，引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患較大。

(三)信息系統(tǒng)缺乏監(jiān)管機(jī)制

目前，電子健康檔案信息沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏制度約束和監(jiān)管機(jī)制；檔案管理人員對(duì)電子健康檔案的重要性認(rèn)識(shí)不高，新增的健康信息不能及時(shí)存檔，導(dǎo)致電子健康檔案不連續(xù)、不完整；同時(shí)網(wǎng)絡(luò)本身不穩(wěn)定，網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)沒(méi)有明確的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，電子健康檔案安全無(wú)法保證。

(四)各地醫(yī)保政策不統(tǒng)一

長(zhǎng)三角各地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷的規(guī)定不同。一方面由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、基金運(yùn)行情況不同，在三大目錄設(shè)計(jì)之初，未對(duì)全國(guó)醫(yī)保目錄統(tǒng)一作規(guī)定，只能在此基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、基金運(yùn)行等實(shí)際情況，采取排除法或準(zhǔn)入法確定了本地的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄。另一方面全國(guó)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施編碼在各地區(qū)不盡相同，要統(tǒng)一編碼規(guī)則，將三大目錄編碼轉(zhuǎn)換成國(guó)家統(tǒng)一編碼工作量大。

五、加快長(zhǎng)三角區(qū)域醫(yī)療服務(wù)一體化發(fā)展的建議

第一，創(chuàng)新發(fā)展模式，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革

均衡醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的重要手段，羅爾斯強(qiáng)調(diào)“所有的社會(huì)價(jià)值——自由和機(jī)會(huì)、收入和財(cái)富及自尊的基礎(chǔ)——都應(yīng)被平等地分配，除非對(duì)一些或所有社會(huì)價(jià)值的一種不平等的分配合乎每一個(gè)人的利益”。通過(guò)共享高品質(zhì)醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化，最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。如建立多種醫(yī)療聯(lián)合體，包括以醫(yī)院整體簽約為模式的醫(yī)療聯(lián)合體、以重點(diǎn)專科為核心的?？坡?lián)盟、以醫(yī)生集團(tuán)為代表的醫(yī)生聯(lián)合體、醫(yī)護(hù)人員資源共享共用等。另外，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的主體應(yīng)以省級(jí)政府為主，通過(guò)提高統(tǒng)籌層次直接推動(dòng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)均等化。

第二，破除壁壘，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力

破除壁壘可借鑒歐盟成員國(guó)的做法，制定“共同政策”覆蓋所有成員國(guó)，并對(duì)各國(guó)相關(guān)政策具有調(diào)節(jié)作用。上?？蔂款^，與蘇浙皖聯(lián)合制訂“共同政策”，從頂層設(shè)計(jì)高度統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療公共服務(wù)一體化，輻射整個(gè)區(qū)域的醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)與機(jī)制建設(shè)。具體而言，通過(guò)貫徹落實(shí)《長(zhǎng)江三角洲區(qū)域一體化發(fā)展規(guī)劃綱要》和《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，加快長(zhǎng)三角醫(yī)療合作一體化發(fā)展信息協(xié)調(diào)平臺(tái)建設(shè)，探索多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與醫(yī)院互通共享模式，設(shè)立準(zhǔn)入門檻，讓符合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師才能登陸平臺(tái)，在平臺(tái)尋找急需醫(yī)師的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和私營(yíng)醫(yī)院，進(jìn)一步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，緩解看病難的困境。

第三，規(guī)范信息共享平臺(tái)建設(shè)與使用

首先，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和衛(wèi)生應(yīng)急平臺(tái)建設(shè)，逐步構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、互聯(lián)互通、信息共享的長(zhǎng)三角地區(qū)衛(wèi)生信息化網(wǎng)絡(luò)體系，如構(gòu)建與實(shí)體醫(yī)院緊密聯(lián)系的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療平臺(tái)，在檢驗(yàn)、影像、病理等?？坡?lián)盟建設(shè)和質(zhì)量同質(zhì)化的基礎(chǔ)上，做到同級(jí)醫(yī)院的互認(rèn)，降低重復(fù)檢查的需要，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。其次，強(qiáng)化電子健康檔案的管理，制定居民電子健康檔案建設(shè)應(yīng)用規(guī)范，把民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康體檢機(jī)構(gòu)健康相關(guān)信息也納入健康檔案并制定相關(guān)考核指標(biāo)體系，讓居民電子健康檔案切實(shí)在長(zhǎng)三角城市得到共享和應(yīng)用。另外，信息安全意識(shí)必須前移，確保醫(yī)?；鹪诋惖亟Y(jié)算中安全可控，為長(zhǎng)三角衛(wèi)生信息平臺(tái)后續(xù)發(fā)展提供有力保障。

第四，完善醫(yī)保異地結(jié)算制度

統(tǒng)一優(yōu)化醫(yī)保異地結(jié)算平臺(tái)軟硬件建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全面聯(lián)通結(jié)算系統(tǒng)，在長(zhǎng)三角區(qū)域率先建立醫(yī)保結(jié)算一體化新模式。在醫(yī)保目錄設(shè)置上，可借鑒國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的統(tǒng)一藥品目錄，制定統(tǒng)一的長(zhǎng)三角醫(yī)療器械目錄和診療項(xiàng)目目錄，完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。另外，建立符合國(guó)情、基金可承受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一編碼。