雙胎宮內(nèi)死亡法醫(yī)學(xué)鑒定1例

（重慶西南司法鑒定所，重慶 400038）

1 案例

1.1 簡要案情

某年7月26日某產(chǎn)婦于醫(yī)院常規(guī)產(chǎn)檢超聲示“宮內(nèi)雙活胎，頭/頭位，其中一胎兒大腦中動脈收縮期與舒張期血流速度比降低，收縮期最大血流速度增高”。產(chǎn)婦24歲，孕36+6周，孕2產(chǎn)0，既往藥物流產(chǎn)1次，孕期內(nèi)規(guī)律產(chǎn)檢，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。醫(yī)生告知風(fēng)險后，建議立即手術(shù)，孕婦及家屬拒絕后自行回家。7月29日于醫(yī)院行B超提示：宮內(nèi)雙死胎。遂入院，順利娩出2名已死女嬰。

1.2 尸體及胎盤檢驗(yàn)

同年8月3日進(jìn)行尸體解剖，女嬰尸體2具（后文分別稱為女嬰1和女嬰2）。

1.2.1 尸體檢驗(yàn)

女嬰1：皮膚呈淡紅色，身長44cm、坐高33cm、體質(zhì)量2.8 kg、頭圍34 cm、胸圍32 cm、腹圍31 cm、雙頂徑9 cm、前囟直徑2.0 cm。尸體解剖主要發(fā)現(xiàn)其口唇輕度發(fā)紺，雙肺浮沉試驗(yàn)陰性，余大體檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。組織病理學(xué)檢驗(yàn)見肺間質(zhì)血管高度充血，部分肺泡腔及支氣管腔內(nèi)可見較多角化物及胎糞顆粒。

女嬰2：皮膚呈暗紅色，身長41cm、坐高31cm、體質(zhì)量2.4 kg、頭圍31 cm、胸圍28 cm、腹圍26 cm、雙頂徑7 cm、前囟直徑1.5 cm。尸體解剖主要發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔附著大量暗紅色血凝塊樣組織、口唇重度發(fā)紺、雙肺浮沉試驗(yàn)陰性、雙肺表面見散在出血點(diǎn)，余大體檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。組織病理學(xué)檢驗(yàn)見肺膜下局灶性出血，間質(zhì)血管高度充血，部分肺泡腔及支氣管腔內(nèi)可見較多角化物及胎糞顆粒。

1.2.2 胎盤檢驗(yàn)

胎盤檢驗(yàn)見單絨毛膜雙羊膜囊，其上附著2根臍帶，女嬰1臍帶長34cm，直徑1.2cm，局灶管腔內(nèi)見暗紅色物質(zhì)，組織病理學(xué)檢驗(yàn)見臍靜脈內(nèi)局灶性混合血栓形成。女嬰2臍帶長37 cm，直徑1.1 cm，入口位于胎盤邊緣，距離邊緣0.5 cm，呈螺旋狀，在臍帶10 cm長范圍內(nèi)可見形成螺旋11個，局灶管腔內(nèi)見暗紅色物質(zhì)。

1.2.3 組織病理學(xué)檢驗(yàn)

組織病理學(xué)檢驗(yàn)見臍動脈及臍靜脈內(nèi)局部混合血栓形成。其余胃腸道、胰腺、腎上腺等未查見明顯異常。

1.2.4 法醫(yī)病理學(xué)診斷

女嬰1：（1）死胎；（2）雙肺淤血伴羊水、胎糞吸入；（3）臍血管局部血栓形成等。

女嬰2：（1）死胎；（2）臍帶邊緣性附著伴臍帶過度扭轉(zhuǎn)，臍動脈、臍靜脈局部血栓形成；（3）雙肺淤血、灶性出血伴羊水、胎糞吸入；（4）蛛網(wǎng)膜下腔出血、雙肺臟層胸膜下局灶出血等。

2 討 論

死胎的主要原因是胎兒宮內(nèi)窘迫。本例雙胎為單絨毛膜雙羊膜囊，即2名胎兒共用1個胎盤，但是具有各自獨(dú)立的羊膜囊。

單絨毛膜雙羊膜囊雙胎存在較高的圍產(chǎn)兒死亡率[1]，部分可發(fā)生嚴(yán)重的單絨毛膜雙胎并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）、選擇性胎兒生長受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR，雙胎體質(zhì)量差異≥25%[2]）和雙胎之一畸形等均可能產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局。此外，臍帶血運(yùn)受阻是引起胎兒窘迫的主要原因之一，臍帶的異常包括臍帶本身及胎盤附著處。正常足月胎兒臍帶長55～60 cm，螺旋數(shù)量為平均0.2圈/cm[3]，附著于胎盤中心點(diǎn)附近。臍帶過度扭轉(zhuǎn)直接影響臍動脈血流及胎盤血液供應(yīng)，將導(dǎo)致胎兒缺血、缺氧、胎兒窘迫，甚至死亡[4]。臍動脈收縮期與舒張期血流速度比是產(chǎn)科監(jiān)護(hù)的一項重要檢查手段，該指標(biāo)異常能反映胎盤胎兒循環(huán)狀況，提示胎兒生長受限或發(fā)育異常。臍帶過度扭轉(zhuǎn)直接影響了臍動脈收縮期與舒張期血流速度比，因此孕期對臍帶螺旋指數(shù)的產(chǎn)前預(yù)測十分重要[5]。臍帶邊緣附著的臨床意義尚存在爭議，有報道[6]稱，可能與胎兒的宮內(nèi)窘迫有關(guān)。

本例雙胎尸體檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)大體存在畸形；女嬰1和女嬰2體質(zhì)量不同，但差異不滿足sIUGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)（單絨毛膜性雙胎中，任一胎兒超聲檢查估測體質(zhì)量小于相應(yīng)孕周的第10百分位，即考慮為sIUGR）；單絨毛膜雙胎存在兩胎盤間血管交通吻合支[1]，本例兩胎兒之間雖存在相互輸血，但送檢材料未提示孕婦存在羊水過多及羊水過少，不滿足TTTS診斷標(biāo)準(zhǔn)（即單絨毛膜性雙胎超聲檢查中，一胎兒出現(xiàn)羊水過多，同時另一胎兒出現(xiàn)羊水過少）。綜上，無充分證據(jù)支持胎兒畸形、sIUGR及TTTS。本次尸體檢驗(yàn)主要發(fā)現(xiàn)女嬰2臍帶過度扭轉(zhuǎn)及邊緣附著，可導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，嚴(yán)重時可致死，此外尸體檢驗(yàn)見蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙肺臟層胸膜下局灶出血，臍動脈、臍靜脈局部血栓形成等征象均符合胎兒宮內(nèi)窘迫的表現(xiàn)。結(jié)合醫(yī)院超聲檢查結(jié)果：女嬰2大腦中動脈收縮期與舒張期血流速度比降低，提示當(dāng)時女嬰2有缺血缺氧的狀況。綜合分析，女嬰2系因臍帶邊緣性附著伴臍帶過度扭轉(zhuǎn)及羊水糞染致胎兒宮內(nèi)窘迫而死亡。女嬰1尸體檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)臍帶及各器官存在缺血等異常表現(xiàn)，尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肺部存在雙肺淤血伴羊水、胎糞吸入。因單絨毛膜雙胎的特殊性，在女嬰2垂死或死后，女嬰1可持續(xù)向其供血[7]，加重女嬰1的缺血缺氧狀態(tài)，故認(rèn)為女嬰1在女嬰2瀕死期及其死后，因向女嬰2供血及宮內(nèi)環(huán)境的變化（如羊水糞染）等原因?qū)е绿簩m內(nèi)窘迫而死亡。

雙胎同時死亡的案例在臨床實(shí)踐中較為少見，在法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中更是罕見。對于法醫(yī)工作者而言，面對這類案例：首先，應(yīng)盡可能提取完整的產(chǎn)前檢查病歷資料，充分了解胎兒生前狀況，以便進(jìn)行更有針對性的尸體檢驗(yàn)；其次，應(yīng)及時進(jìn)行解剖檢驗(yàn)，并在尸體檢驗(yàn)過程中重點(diǎn)檢查胎兒、臍帶及胎盤的情況（如身高、體質(zhì)量、直徑、長度等），條件允許時，可進(jìn)行胎盤灌注以明確雙胎的兩胎盤血管吻合情況。另外，分析死亡原因時，應(yīng)充分結(jié)合病史材料合理分析其死亡原因。