46例剖宮產(chǎn)子宮切口撕裂的臨床分析與防治

馬衛(wèi)萍

【摘 要】?? 目的：探討剖宮產(chǎn)子宮切口撕裂的原因及防治措施。方法：回顧性分析2012年-2017年行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)682例病歷資料。結(jié)果：子宮下段橫切口撕裂46例，發(fā)生率6.74﹪。產(chǎn)婦第二產(chǎn)程、持續(xù)性枕后位、胎頭深固者（先露 ≥3 ㎝）、切口過小或過低、子宮下段形成差者切口撕裂率高。結(jié)論：娩頭困難是造成術(shù)中子宮切口撕裂的主要原因，醫(yī)生熟練掌握剖宮產(chǎn)指征，恰當(dāng)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，能有效避免剖宮產(chǎn)子宮切口裂傷。

【關(guān)鍵詞】? 剖宮產(chǎn)? 子宮切口撕裂?? 娩頭困難

【中圖分類號(hào)】R719?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A?? 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）03-227-01

近年，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，其并發(fā)癥也隨之增加。子宮切口撕裂就是其中最常見的一種[1]?，F(xiàn)將我院2012年—2017年行剖宮產(chǎn)術(shù)682例，其中子宮下段切口撕裂46例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧行分析，探討剖宮產(chǎn)子宮切口裂傷的原因和防治措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1?? 一般資料 本組682例，均為我院2012年—2017年產(chǎn)科住院病例。年齡16～46歲，平均∶31歲，共發(fā)生子宮切口撕裂46例，其中頭位42例，臀位2例，橫位2例。占剖宮產(chǎn)總數(shù)的6.74﹪ 。發(fā)生子宮切口裂傷病例均為臨產(chǎn)產(chǎn)婦，其中第一產(chǎn)程9例，第二產(chǎn)程37例。

1.2? 方法：采用連硬膜外麻醉，腹壁切口為下腹橫切口或下腹正中縱切口，子宮切口為子宮下段橫切口。

1.3? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用x2檢驗(yàn)

2 結(jié)果

2.1? 切口撕裂與胎方位、先露高低及宮口擴(kuò)張程度的關(guān)系? 46例剖宮產(chǎn)子宮切口撕裂產(chǎn)婦，枕后位切口撕裂率最高（66.67﹪），與枕前位相比差異有顯著性（p﹤0.01）與枕橫位相比差異有顯著性（p< 0.05），順轉(zhuǎn)剖胎頭深固者切口撕裂率最高（83.7﹪），明顯高于先露高浮和先露銜接者（p ﹤0.01）。宮口開大 ﹤6㎝ 者切口撕裂明顯低于宮口開大>6cm 者。

2.2? 切口大小、子宮下段形成差與子宮切口撕裂的關(guān)系? 切口過小或過低者子宮切口撕裂率高。子宮下段形成差者切口撕裂率高。

2.3? 子宮切口撕裂的類型 本組46例子宮切口撕裂傷中，切口橫型撕裂41例，呈T字型撕裂5例。其中術(shù)中出血大于1000ml 者5例。其中1例嚴(yán)重撕裂致子宮頸難于修補(bǔ)行子宮次全切除術(shù)。

3 討 論

3.1? 本組資料顯示，子宮切口撕裂在第二產(chǎn)程明顯升高，故在產(chǎn)程中及早發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)因素，積極采取相應(yīng)處理措施，杜絕發(fā)生滯產(chǎn)或第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，尤為重要[2]。因先露深固或?qū)m口擴(kuò)張 ≥6 ㎝者都經(jīng)歷周期較長(zhǎng)的陰道試產(chǎn)過程，子宮下段水腫，極度拉伸，彈性降低，且受先露壓迫，組織缺血。加上先露深固，娩頭時(shí)用力不當(dāng)，極易引發(fā)切口撕裂，橫位尤其是早破水的，忽略性橫位，子宮收縮緊裹胎兒，導(dǎo)致娩胎困難，發(fā)生切口撕裂。

3.2? 胎方位、胎兒體重、胎先露高低與子宮切口撕裂密切關(guān)系，本組資料顯示，枕后位較枕前位、枕橫位切口撕裂高，胎兒過大（體重大于4000g）者、子宮右旋、子宮下段水腫者切口撕裂率明顯升高。a對(duì)于胎頭深嵌骨盆腔，胎頭過低的剖宮產(chǎn)，一手先上推胎肩，在宮縮間期一手在另一側(cè)進(jìn)手，邊進(jìn)手邊上扒胎頭，手進(jìn)到胎頭頂部時(shí)再移到正中上翹?；蛘咝g(shù)者左手插入恥骨聯(lián)合上沿，向孕婦的頭側(cè)用力上提，使胎頭退出骨盆。然后在迅速切開子宮，取出胎頭。也可以先拉胎肩，術(shù)者在從盆腔取胎頭之前，應(yīng)用右手食中二指盡量將胎肩上拉，必要時(shí)術(shù)者左手可握住自己的右手腕上拉，利用左右兩手的和力協(xié)助胎頭從盆腔拉出，再用手將胎頭經(jīng)子宮切口撬出。也可以在切子宮前，由臺(tái)下醫(yī)師消毒外陰后經(jīng)陰道上推胎頭后再切開子宮取胎，術(shù)者將手指插入到先露前面將胎頭撬出至切口水平再娩出胎頭。這樣可以避免取頭困難子宮切口延伸的問題。如果胎頭和骨盆之間無(wú)法插入我們的手指，可以雙手置骨盆入口的下段兩側(cè)，向孕婦頭側(cè)方向上提，同法娩出胎兒這樣可減少子宮切口延伸和下段裂傷。也可避免經(jīng)陰道上推胎頭，引起胎兒損傷和感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于試產(chǎn)充分，宮口開全，產(chǎn)瘤位置低的孕婦，因試產(chǎn)時(shí)間過長(zhǎng)，胎頭深嵌骨盆，實(shí)在無(wú)法娩出胎頭時(shí)，可行倒T型或L型切口，足牽引娩出胎兒，可避免子宮下段嚴(yán)重裂傷，甚至傷及子宮動(dòng)脈及穹隆，導(dǎo)致修補(bǔ)困難，危及孕產(chǎn)婦安全。為防止和減少上述困難剖宮產(chǎn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程盡早發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。對(duì)于橫位或臀位剖宮產(chǎn)，術(shù)前B超定胎位，明確胎兒在子宮中姿勢(shì)，麻醉后未切開子宮時(shí)轉(zhuǎn)胎位，這時(shí)羊水多子宮張力小，不怕胎盤早剝，轉(zhuǎn)成斜位或接近臀位，切開子宮后，不要等羊水流盡，迅速取取胎兒，可避免羊水流盡，子宮緊裹胎兒導(dǎo)致取胎困難。

3.3? 當(dāng)切口撕裂出血時(shí)應(yīng)迅速用卵圓鉗夾住出血點(diǎn)，在斷裂口頂端外0.5-1cm處進(jìn)針縫扎，以免漏扎因撕裂而退縮的小動(dòng)脈造成血腫而致剖宮產(chǎn)術(shù)后出血或感染的隱患，對(duì)于下段嚴(yán)重裂傷者，可將子宮娩出腹腔，血漿管捆綁子宮下段阻斷子宮血供再行修補(bǔ)術(shù)。對(duì)出血較多的可行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎后，再行修補(bǔ)術(shù)。

綜上所述，加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)生責(zé)任心，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常者盡早處理。因此要求產(chǎn)科醫(yī)生不僅要具備相當(dāng)高的診斷水平和熟練的操作技術(shù)，而且要準(zhǔn)確掌握剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)。術(shù)前充分估計(jì)可能出現(xiàn)的問題，采用適當(dāng)?shù)淖訉m切口和應(yīng)對(duì)措施是防止切口撕裂的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1]? 梁麗凌 子宮下段高位剖宮產(chǎn)術(shù)100例分析（J）.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016， 16?? （4）：587

[2] 莫云? 新式剖宮產(chǎn)子宮切口撕裂70例分析（J）.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，21 （1）：45