肺結(jié)核合并肺栓塞臨床分析

黃艷

【摘 要】 目的：探討肺結(jié)核并發(fā)肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）的診斷與治療方法。方法：分析2018年07月我院診治的1例肺結(jié)核并發(fā)PE病例的臨床資料。結(jié)果：該肺結(jié)核患者并發(fā)PE后，出現(xiàn)突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難，查體為休克征象、心動過速。經(jīng)CTPA、肺動脈造影檢查明確PE診斷。該患者確診時間未超過溶栓時間，給予急診性肺動脈造影并碎栓治療，急診予尿激酶溶栓治療。結(jié)論：肺結(jié)核可并發(fā)PE，，臨床癥狀類似，易延誤診斷，錯過溶栓時間，PE診斷以影像學(xué)檢查為主，早期溶栓+抗凝治療是較好的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)核;肺栓塞

【中圖分類號】R521?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B?? 【文章編號】1005-0019（2020）03-205-01

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支稱為肺血栓栓塞癥，是臨床上最常見的肺栓塞類型。肺栓塞的常見癥狀包括：胸痛（39%）、呼吸困難（50%）、咯血（8%）等。而肺結(jié)核也可有類似癥狀，臨床上肺結(jié)核合并肺栓塞并不罕見，但因為癥狀缺乏特異性，往往漏診?，F(xiàn)將我科2018年診治的1例肺栓塞報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者青年男性28歲，

1.2 臨床表現(xiàn)與診斷：患者因“咳嗽10月余，加重伴發(fā)熱2月”入院。查體：神志清楚，左肺可聞及濕羅音。胸部CT右上肺可大片密度增高影，右下肺病灶內(nèi)可見空洞影。左肺可見結(jié)節(jié)狀、片絮狀密度增高影。痰結(jié)核菌涂片陽性?；颊呷朐汉蟮?2天突發(fā)胸悶、氣喘，活動耐力明顯下降，出現(xiàn)血壓下降，呼吸衰竭，血氣分析提示：PH7.44，二氧化碳分壓33mmHg，氧分壓48mmHg，血氧飽和度86%。D-二聚體14.03mg/L。急診行CTPA檢查：提示左肺動脈主干及右下肺動脈栓塞。下肢B超提示右側(cè)股靜脈上端血栓形成。

1.3 治療方案 患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，在急診溶栓時間窗內(nèi)，予急診行肺動脈造影+血管內(nèi)碎栓術(shù)，并予尿激酶2萬u/h持續(xù)溶栓24小時后改為低分子肝素抗凝。出院后患者口服利伐沙班抗凝治療。溶導(dǎo)管內(nèi)碎栓+靜脈溶栓治療后患者癥狀迅速改善。隨訪1月、3月后病情平穩(wěn)。復(fù)查CTA未見栓塞。

2 討論

急性PE是臨床急危重癥之一，病死率高。由于肺結(jié)核合并肺栓塞患者癥狀不典型，無特異，且癥狀相似，兩病互相掩蓋，加重該病復(fù)雜性，易誤診、漏診，因此對于肺結(jié)核患者抗癆治療癥狀緩解不明顯或不能排外肺結(jié)核合并肺梗塞患者，須警惕肺結(jié)核合并肺梗塞，需盡早D-二聚體，SPO2監(jiān)測，CTPA，甚至肺動脈造影等檢查，及時診斷、盡早規(guī)范治療。目前認(rèn)為肺結(jié)核并發(fā)肺栓塞可能的發(fā)病機(jī)制有：1.炎癥反應(yīng)有研究表明，肺結(jié)核患者體內(nèi)D-二聚體和纖維蛋白原水平比健康人群高，提示肺結(jié)核患者體內(nèi)血液為高凝狀態(tài)。肺結(jié)核病理組織中的死亡細(xì)胞所產(chǎn)生的裂解產(chǎn)物及組織碎屑可以活化血凝系統(tǒng)，引起血管栓塞和組織缺血性損傷。嚴(yán)重結(jié)核患者可能因為發(fā)熱、攝入不足而出現(xiàn)脫水。當(dāng)血漿中的液體由于脫水而減少時，血液黏度增加，導(dǎo)致血液流動減慢，從而血栓形成風(fēng)險增加[1]。2.藥物因素：本例患者肺結(jié)核診斷明確，入院后予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺強(qiáng)化抗癆治療。有報道顯示，接受了利福平治療的患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未接受利福平治療患者。其原因可能是部分抗結(jié)核藥會損傷肝臟，如利福平可誘導(dǎo)多種藥物代謝酶，對肝臟中的細(xì)胞色素P450（CYP）3A4（一種華法林代謝酶抑制劑）的表達(dá)有很大的影響。從而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)抗凝血或過度凝血[2-3]。

肺結(jié)核合并肺栓塞的治療：除肺結(jié)核應(yīng)用的化療方案外，本文重點討論肺栓塞的治療方案。根據(jù)肺栓塞治療指南，對急性肺栓塞伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危患者若無絕對禁忌證，均應(yīng)及時溶栓治療。而研究表明，包括經(jīng)導(dǎo)管碎栓和肺動脈內(nèi)局部溶栓的復(fù)合治療是一種新的治療策略，技術(shù)成功率達(dá)100%。2011年美國心臟協(xié)會（AHA）科學(xué)申明認(rèn)同經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)介入治療的重要臨床價值。但無論是導(dǎo)管碎栓、機(jī)械消栓、球囊擴(kuò)張，均可使形成的血栓碎屑隨血流行走，導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞，因此，這部分患者接受局部溶栓治療可以使肺循環(huán)阻力和肺動脈壓力隨時間下降，減少介入治療后殘存慢性血栓性肺動脈高壓的發(fā)生率。本例患者嘗試兩種方法復(fù)合治療。效果顯著?？鼓委熓羌毙苑嗡ㄈ幕?，現(xiàn)該領(lǐng)域研制了一些新型口服抗凝藥物（NOACs），包括凝血酶抑制劑（達(dá)比加群酯）和凝血因子X抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班），這4種新型口服抗凝藥物均不能用于嚴(yán)重腎功能損害的患者，但是相比之下利伐沙班和阿哌沙班對腎功能的要求低于達(dá)比加群。新版指南推薦了3種DOACs（利伐沙班、阿哌沙班和達(dá)比加群）可以替代華法林用于長期抗凝治療。這些新型抗凝藥物出血風(fēng)險較傳統(tǒng)抗凝藥物小。本例患者應(yīng)用利伐沙班取得了較好的治療效果，總之利伐沙班用藥簡單便捷，藥物起效速度快，安全性更高，值得進(jìn)行廣泛的推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] SINGHS，RANDLELV，CALLAGHANPT，et al.Beyond Poiseuille：preservation fluid flow in an experimental mode [J].J Transplant，2013（2013）：605326.DOL：10.1155/2013/605326.

[2] SEKAGGYA C，NALWANGA D，BRAUN VA，et al.Challenges in achieving a target international normalized ratio for deep vein thrombosis among HIV—infected patients with tuberculosis ：a case series[J].BMC Hematol，2016，16（1）：1-5.DOI：10.1186/s12878-016-005606.

[3] HARTTER S，KOENEN-BERGMANN M，SHARMA A ，et al.Decrease in the oral bioavailability of dabigatran etexilate after co-medication with rifam-picin[J].Br J Clin Pharmacol，2012，74（3）：490-500.DOI：10.1111/j.1365-2125.2012.04218.x.