適用致殘程度分級司法鑒定有關(guān)問題的探討

鐘慶旭 莫 劍

（廣西公眾司法鑒定中心，廣西 南寧530023）

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯(lián)合公布《人身損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》），自2017年1月1日實(shí)施以來，尤其是中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會于2017年3月23日廢止《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB 18667-2002）之后，目前在法醫(yī)臨床司法鑒定實(shí)踐中大多數(shù)案件（事件）對被鑒定人傷殘程度進(jìn)行鑒定都已采用《分級》。在適用《分級》進(jìn)行傷殘程度鑒定過程中應(yīng)嚴(yán)格按《分級》的具體條款進(jìn)行鑒定，不能隨意擴(kuò)大甚至錯誤理解相關(guān)條款，這是司法鑒定人必須堅(jiān)守的鑒定原則，但在實(shí)際鑒定過程中的確存在對《分級》條款理解與認(rèn)識不足、不到位的情形。

一、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷

在交通事故損傷中膝關(guān)節(jié)韌帶損傷是常見的損傷之一，在傷殘程度的司法鑒定中如何把握并引用相關(guān)的《分級》標(biāo)準(zhǔn)條款，筆者理解、研判意向如下：

（一）對《分級》5.10.6.6)“一側(cè)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、半月板伴側(cè)副韌帶撕裂傷經(jīng)手術(shù)治療后，影響功能”的理解

從標(biāo)準(zhǔn)的條款理解為：一是交叉韌帶、半月板伴側(cè)副韌帶撕裂傷是指三者必須同時(shí)存在損傷，這是損傷的病理基礎(chǔ)；二是經(jīng)手術(shù)治療，這是構(gòu)成殘疾的關(guān)鍵要素；三是膝關(guān)節(jié)喪失功能達(dá)10%以上，這是構(gòu)成殘疾后果的必然要求，同時(shí)滿足上述“三要素”，評定傷殘程度為十級殘疾，在司法鑒定實(shí)踐中一般不會存在異議。

（二）在實(shí)際鑒定中遇到與《分級》條款不相適應(yīng)時(shí)的理解

在實(shí)際鑒定中會遇到一些與《分級》條款不相對應(yīng)的問題，如案例1：某被鑒定人于2018年2月某日因交通事故造成右膝關(guān)節(jié)損傷，其系一名來自缺醫(yī)少藥、邊遠(yuǎn)山區(qū)的貧困戶，由于實(shí)施手術(shù)治療的費(fèi)用約為2萬余元，而2萬元對于一個(gè)貧困家庭來說是一個(gè)“天文數(shù)字”，該鑒定人受傷住院4天即主動要求出院，而采取外敷中草藥的保守治療。交通事故受傷8個(gè)多月后，某人民法院委托對被鑒定人因交通事故所致的傷殘程度進(jìn)行鑒定，在對被鑒定人活體檢查時(shí)，其右膝關(guān)節(jié)稍腫脹，內(nèi)側(cè)輕壓痛，抽屜試驗(yàn)（+）、軸移試驗(yàn)（+），右膝關(guān)節(jié)被動活動尚可，而主動活動屈曲116°，伸直-14°，左膝關(guān)節(jié)屈曲145°，伸直0°，需拄拐才能行走。受傷當(dāng)日右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR片示右脛骨髁間嵴撕脫性骨折，補(bǔ)充拍攝右膝關(guān)節(jié)MRI示前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性斷裂，內(nèi)側(cè)半月板退行性變。按照《分級》5.10.6.6）條款被鑒定人不具備條款的“三要素”，顯然不宜適用該條款進(jìn)行評定。對于肌腱、周圍神經(jīng)損傷所致的關(guān)節(jié)功能障礙，測量關(guān)節(jié)主動活動度，[1]計(jì)算被鑒定人右膝關(guān)節(jié)主動活動度喪失29.66%。引用《分級》5.10.6.11）條款“四肢任一大關(guān)節(jié)（踝關(guān)節(jié)除外）功能喪失25%以上”評定被鑒定人因交通事故造成右前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷致右膝關(guān)節(jié)喪失功能29.66%的傷殘程度構(gòu)成十級殘疾。

（三）案例1爭議問題的研判

1.鑒定時(shí)機(jī)存在爭議

一種意見認(rèn)為有手術(shù)適應(yīng)證而不實(shí)施手術(shù)治療，屬于醫(yī)療沒有終結(jié)，不宜進(jìn)行傷殘程度鑒定。另一種意見認(rèn)為依據(jù)《分級》的鑒定時(shí)機(jī)“應(yīng)在原發(fā)性損傷及其與之確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥治療終結(jié)或者臨床治療效果穩(wěn)定后進(jìn)行鑒定”，鑒定時(shí)機(jī)表述中的另一種規(guī)定是“臨床治療效果穩(wěn)定后”。案例1確實(shí)是經(jīng)過了治療，治療有手術(shù)治療和保守治療之分，不管采用何種治療方法，對于韌帶損傷后6個(gè)月即可鑒定。筆者更趨向于后者（即臨床治療效果穩(wěn)定后），根據(jù)案例1的實(shí)際情況（家庭貧困無法承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用），符合鑒定時(shí)機(jī)不應(yīng)存在爭議。

2.適用標(biāo)準(zhǔn)條款存在爭議

一種意見認(rèn)為膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的殘疾評定，只能適用膝關(guān)節(jié)韌帶損傷對應(yīng)的《分級》條款，即《分級》5.10.6.6）條款，而引用《分級》5.10.6.11）條款系明顯錯誤。另一種意見認(rèn)為前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶是構(gòu)成膝關(guān)節(jié)活動的組成部分，前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂屬于四肢損傷的范疇，引用《分級》5.10.6.11）條款系存在對應(yīng)關(guān)系，不存在錯誤。對于適用標(biāo)準(zhǔn)條款問題，筆者的意見傾向于后者，鑒定人在實(shí)際鑒定時(shí)，應(yīng)遵循合理、平衡、相當(dāng)?shù)脑瓌t，[2]參照最相近似的《分級》條款。

二、椎體骨折

交通事故造成椎體損傷是比較常見的損傷，在司法鑒定中把握相關(guān)的《分級》標(biāo)準(zhǔn)條款一般不存在問題，本文僅就《分級》5.10.6.2）條款中“一椎體骨折經(jīng)手術(shù)治療后”進(jìn)行分析。

（一）對《分級》5.10.6.2）“一椎體骨折經(jīng)手術(shù)治療后”的理解

對“一椎體骨折經(jīng)手術(shù)治療后”的條款理解為：一是椎體骨折的數(shù)量為一個(gè)；二是椎體骨折的性質(zhì)可以是椎體線狀骨折，也可以是椎體壓縮程度未到達(dá)1/3的壓縮性骨折；三是經(jīng)過手術(shù)治療，這是構(gòu)成殘疾后果必然同時(shí)滿足的“三個(gè)條件”，一般不會發(fā)生爭議。

（二）在實(shí)際鑒定中會遇到壓縮程度未到達(dá)1/3的一椎體壓縮性骨折，并未實(shí)施手術(shù)治療的問題

案例2：某年7月11日7時(shí)40分，在某縣某公路東晨路段發(fā)生交通事故，造成彭某某損傷，入院診斷：右肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，腰2椎體壓縮性骨折，右足踝挫裂傷。入院急診行右足踝挫裂傷“手術(shù)清創(chuàng)縫合”，采取臥床、制動保守治療，住院5天因家庭經(jīng)濟(jì)困難而主動出院。次年5月9日對彭某某因交通事故所致的傷殘程度鑒定指出，測量腰部活動度喪失20%，入院DR片示腰2椎體壓縮性骨折，椎體前緣壓縮變扁，壓縮程度為1/4（與腰2椎體后緣高度比），MRI可見骨折處有水腫影，表明腰2椎體壓縮性骨折屬于新鮮骨折，與交通事故存在因果關(guān)系。參照《分級》相關(guān)條款，評定被鑒定人彭某某因交通事故所致的傷殘程度未構(gòu)成殘疾等級。

就案例2若實(shí)施手術(shù)治療即構(gòu)成十級殘疾，是否存在過度醫(yī)療的問題，這不是本文所需探討的問題。壓縮性骨折非手術(shù)治療適于脊柱前柱壓縮<Ⅰ度（1/3），脊柱后凸成角<30°，治療主要是臥床及加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。[3]城市居民常常容易獲取“一椎體骨折經(jīng)手術(shù)治療后”即構(gòu)成十級殘疾的信息，實(shí)施手術(shù)治療即可獲得經(jīng)濟(jì)賠償，從而選擇了手術(shù)治療。而對于家庭經(jīng)濟(jì)困難，并需承受手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)而選擇保守治療，則未構(gòu)成殘疾，這明顯有失公平。對于來自山區(qū)的普通老百姓而言，胸、腰椎椎體壓縮性骨折往往使其失去了部分勞動能力，肩挑、背馱物體是山區(qū)老百姓常用的勞動行為，如不手術(shù)該勞動行為可能喪失50%以上，選擇手術(shù)治療則其肩挑、背馱的勞動行為可能只喪失30%，至其家庭因損傷而致貧。因此建議對《分級》5.10.6條款修改增加“主要以體力勞動者一胸椎或腰椎體壓縮性骨折達(dá)20%以上”。

三、髖臼骨折

髖臼骨折會影響髖關(guān)節(jié)的活動度，是所有法醫(yī)臨床司法鑒定人的共識，鑒定中都采取測量髖關(guān)節(jié)的6個(gè)活動方向的被動活動度，患側(cè)與健側(cè)比較來計(jì)算髖關(guān)節(jié)的功能喪失，參照《分級》的對應(yīng)條款進(jìn)行評定殘疾程度，一般不存在異議。

案例3：被鑒定人因交通事故造成左髖臼粉碎性骨折，實(shí)施內(nèi)固定術(shù)，初次鑒定依據(jù)SF/Z JD0103006-2014《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》4.10.2骨盆畸形愈合影像學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)：“d）髖臼骨折術(shù)后”認(rèn)為被鑒定人左髖臼粉碎性骨折實(shí)施內(nèi)固定術(shù)屬于骨盆畸形愈合的范疇，參照《分級》5.10.6.4）條款“骨盆兩處以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合”，評定被鑒定人因交通事故造成左髖臼粉碎性骨折實(shí)施內(nèi)固定術(shù)后的傷殘程度構(gòu)成十級殘疾。而另一鑒定機(jī)構(gòu)重新鑒定時(shí)，要求待被鑒定人拆除內(nèi)固定物后再予以鑒定，被鑒定人拆除內(nèi)固定物后一個(gè)月，該機(jī)構(gòu)測量并計(jì)算被鑒定人左髖關(guān)節(jié)的功能喪失18.6%，出具未構(gòu)成殘疾等級的鑒定意見。

出現(xiàn)案例3中的兩種不同鑒定意見，表明法醫(yī)臨床司法鑒定人對《分級》標(biāo)準(zhǔn)的理解與認(rèn)識不到位，存在認(rèn)識上的偏差所導(dǎo)致。僅知道《分級》中標(biāo)注鑒定原則應(yīng)以損傷治療后果或者結(jié)局為依據(jù)，不清楚《分級》中的一些條款是以原發(fā)性損傷進(jìn)行評定，更甚者對原發(fā)性損傷、損傷后果或結(jié)局不能加以區(qū)分而混淆。髖臼既是髖關(guān)節(jié)的構(gòu)成部分，也是骨盆的構(gòu)成部分。對于案例3，筆者認(rèn)為左髖臼粉碎性骨折實(shí)施內(nèi)固定術(shù)，以原發(fā)性損傷直接參照《分級》5.10.6.4）條款評定十級殘疾更為恰當(dāng)。

四、足趾功能喪失

足趾功能喪失，多見于交通事故的碾壓傷。足趾關(guān)節(jié)活動功能僅考慮拇趾功能包括趾間關(guān)節(jié)屈曲和跖趾關(guān)節(jié)背伸，其余各趾功能主要是指各趾的跖趾關(guān)節(jié)背伸。[4]該測量方法按照足趾所占比例計(jì)算足趾功能喪失，參照《分級》5.10.6.16）條款評定傷殘等級，這是標(biāo)準(zhǔn)條款的通常解釋。

事實(shí)上交通事故碾壓傷的損傷部位多為足趾的背伸肌腱，采用斷裂肌腱端吻合術(shù)或肌腱吻合成形術(shù)，對傷者的背伸功能影響不會太大，但往往其跖屈不能，甚至足趾處于背伸位的外觀畸形。足趾的背伸功能主要利于人的行走，對居住城市和平原地區(qū)的傷者一般不會構(gòu)成很大影響。然而，對居住于山區(qū)或丘陵地帶的百姓而言則是喪失了下地勞動的能力，尤其南方多雨的春天，正是“一年四季在于春”的勞動繁忙的季節(jié)，道路泥濘濕滑，下地勞動都是赤足，需要足趾跖屈才能抓地牢固，不至于摔跌。立法的本意就是公平正義，由此，筆者認(rèn)為對于來自不同地域的傷者評殘時(shí)要加以區(qū)別，足趾功能不僅要測量背伸活動，還應(yīng)測量跖屈活動，按照足趾背伸或跖屈活動度喪失，采用“就高不就低”的原則來評定殘疾等級。

五、結(jié)語

適用《分級》條款進(jìn)行殘疾等級評定應(yīng)堅(jiān)持對應(yīng)的原則，對適用標(biāo)準(zhǔn)條款存在爭議或不合理的，建議每2年進(jìn)行修訂補(bǔ)充，不斷完善《分級》的條款內(nèi)容，更好地維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，維護(hù)社會的公平正義，這也是法醫(yī)臨床鑒定司法鑒定人應(yīng)盡的義務(wù)。我們建議司法部司法鑒定管理局有必要對全國具有法醫(yī)臨床鑒定業(yè)務(wù)的鑒定機(jī)構(gòu)派出至少一名鑒定人參與再次培訓(xùn)，以增加對標(biāo)準(zhǔn)條款的理解、認(rèn)識與準(zhǔn)確使用。