基于營養(yǎng)風(fēng)險篩查的營養(yǎng)干預(yù)在失代償期肝硬化患者中的應(yīng)用

朱廷芳 馬秀蓮 杜雯雯 張年

肝硬化是由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的具有彌漫性進(jìn)展性的一種肝損害[1]，臨床表現(xiàn)為消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)性感染等并發(fā)癥[2]。失代償期肝硬化是指中晚期肝硬化患者已無法通過自身機(jī)體調(diào)節(jié)來維持肝臟功能的正常運(yùn)行，出現(xiàn)黃疸、腹水等臨床癥狀[3]，肝功能明顯減退，人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)合成代謝障礙，患者常伴有營養(yǎng)不良，直接影響疾病預(yù)后[4]。有研究表明[5]，肝硬化多伴有不同程度的營養(yǎng)不良，其原因?yàn)楦喂δ苁軗p引起攝入量減少，消化系統(tǒng)消化吸收障礙，營養(yǎng)物質(zhì)合成不足。營養(yǎng)不良又反過來加重肝功能損害并嚴(yán)重影響疾病預(yù)后[6]。因此，對失代償期肝硬化患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查、評估營養(yǎng)不良程度可盡早制定出科學(xué)、合理的營養(yǎng)支持方案。營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分(NRS2002)是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會針對住院患者制定并推薦使用的一種營養(yǎng)狀況篩查工具，營養(yǎng)風(fēng)險的各項(xiàng)指標(biāo)與疾病結(jié)局有著密切聯(lián)系?；诖?，我院將NRS2002應(yīng)用于失代償期肝硬化患者中，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月我院收治的失代償期肝硬化患者62例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《病毒性肝炎防治方案》中失代償期肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無精神病史，可正常溝通與交流；無顱腦、代謝性腦病病史；知情并同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝癌、其他惡性腫瘤或其他傳染性疾病；心肺功能嚴(yán)重受損；精神狀態(tài)不佳，認(rèn)知功能異常；依從性差，不同意參與本次研究。采用隨機(jī)數(shù)字法將其等分為觀察組和對照組，觀察組中男22例，女9例；年齡29～66歲，平均(54.59±0.43)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.56～24.42 kg/m2，平均(22.16±0.12)kg/m2；病程1～9年，平均(5.80±0.73)年。對照組中男21例，女10例；年齡31～66歲，平均(54.56±0.23)歲；BMI 21.28～24.36 kg/m2，平均(22.18±0.13)kg/m2；病程9個月～10年，平均(6.10±0.78)年。兩組患者性別、年齡、BMI、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，向患者講解疾病相關(guān)知識，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會如何觀察藥物療效及不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)嘔血、黑便、下肢水腫等應(yīng)及時反饋。洗澡時禁水溫過高，盡量使用溫和沐浴用品。保證患者充足睡眠。醫(yī)護(hù)人員及時與患者溝通交流，評估其心理壓力源以及心理狀態(tài)，及時疏導(dǎo)，多鼓勵安慰，使其保持情緒穩(wěn)定；與患者家屬溝通，給予患者精神支持。失代償期指導(dǎo)患者以臥床靜養(yǎng)為主，無明顯癥狀時盡量參加輕體力運(yùn)動，堅(jiān)持散步，避免過度勞累。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查的營養(yǎng)干預(yù)手段，具體實(shí)施方案如下：

1.2.2.1 成立NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查干預(yù)小組 以資歷深、經(jīng)驗(yàn)豐富的1名護(hù)士長為小組組長，6名責(zé)任護(hù)士為小組成員，組成NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查干預(yù)小組，分工明確，上崗前對多維度護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)考核。

1.2.2.2 建立患者疾病管理檔案 制定失代償期肝硬化臨床資料記錄表，整理并入檔。檔案資料包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話住、癥狀、體征、血液檢查、影像檢查、體征檢查等，根據(jù)檔案資料制定個體可行性營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)方案。

1.2.2.3 營養(yǎng)干預(yù)方案 嚴(yán)格按照住院患者營養(yǎng)支持流程圖(圖1)對患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。(1)營養(yǎng)風(fēng)險篩查?；颊呷朐旱?天早晨空腹測量身高、體質(zhì)量，分別精確到小數(shù)后1位，計(jì)算BMI，詢問并記錄患者近3個月的體質(zhì)量變化和近1周飲食情況。以BMI<18.5 kg/m2判定為營養(yǎng)不良，無法確認(rèn)具體BMI患者則以血清白蛋白(ALB)<30 g/L為營養(yǎng)不良評判標(biāo)準(zhǔn)。采用NRS2002[7]對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，內(nèi)容包括疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)及年齡，3項(xiàng)評分之和即為總分，年齡>70歲加1分，NRS2002評分≥3分表示存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)給予針對性營養(yǎng)支持護(hù)理計(jì)劃。確定營養(yǎng)支持方式和內(nèi)容，營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)(管飼和口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑)和腸外營養(yǎng)(靜脈滴注脂肪乳劑、氨基酸和葡萄糖)。(2)營養(yǎng)支持途徑。根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果確定患者采用何種營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持途徑包括腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、全營養(yǎng)。根據(jù)患者營養(yǎng)風(fēng)險評估，醫(yī)師開具的腸外營養(yǎng)處方單對患者進(jìn)行全營養(yǎng)混合液輸注。腸內(nèi)營養(yǎng)液由專業(yè)負(fù)責(zé)人在專用配置室配置，粉劑用滅菌注射用水溶解，經(jīng)過攪拌機(jī)攪拌均勻后裝入滅菌空瓶待用，高溫季節(jié)放入冷藏柜，使用前30 min取出，自然升溫后輸注。(3)飲食護(hù)理。采用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表統(tǒng)計(jì)患者營養(yǎng)狀況，針對患者不同程度的營養(yǎng)狀況給予針對性營養(yǎng)干預(yù)方案，采用膳食日志調(diào)查記錄表記錄患者不同飲食內(nèi)容以及達(dá)到的效果，使用營養(yǎng)計(jì)算器分析患者飲食攝入結(jié)構(gòu)和比例，為患者制定營養(yǎng)食譜，營養(yǎng)食堂管理科按照食品操作標(biāo)準(zhǔn)和程序，及時配餐，制作營養(yǎng)膳食。對于NRS2002評分<3分者，多以自然食品為主，注意熱氮供應(yīng)量略低于肝功能正常者為宜。指導(dǎo)患者多攝入脂肪含量較低(每日脂肪用量低于50 g)、蛋白質(zhì)及維生素含量較高(牛奶、雞蛋、新鮮水果、蔬菜)的易消化食物，每天攝入熱量保證在12.6 MJ左右，每天蛋白質(zhì)攝入保證在2 g/kg，總量不超過120 g為宜，每周復(fù)查1次ALB。勸導(dǎo)并監(jiān)督患者戒煙戒酒。對于NRS2002評分≥3者，應(yīng)予高熱量、高蛋白、高碳水化合物、高維生素、限制高脂肪和易于消化的飲食為宜。少鈉鹽或無鈉鹽飲食，鈉的攝入量應(yīng)限制在10～20 Eq/d。低鈉飲食有水果、雞、肝、新鮮蔬菜等，避免進(jìn)食咸肉、泡菜、醬油、午餐肉罐頭、方便食品、冷凍食品等。做到定時、定量、少量多餐。還應(yīng)限制入水量，水?dāng)z入量應(yīng)限制在1000 ml/d以內(nèi)。鉀、鈉的攝入量可根據(jù)尿量、血壓、水腫情況及血清鉀、鈉濃度而定。排尿多時應(yīng)多吃含鉀豐富的食物，如香蕉、棗、番茄等。同時實(shí)行夜間藥膳加餐措施，用以改善患者營養(yǎng)狀況。加餐時間為睡前半小時或21∶00～22∶00為宜。白天進(jìn)食時間間隔不超過6個小時，病房內(nèi)增加備用蛋白質(zhì)熱量食物補(bǔ)充包，確?；颊叩鞍踪|(zhì)、熱量每日攝取量達(dá)到目標(biāo)值。對于實(shí)施營養(yǎng)支持護(hù)理的患者，還要進(jìn)行72 h或依據(jù)病情查血電解質(zhì)、血糖，再進(jìn)行分析會診，調(diào)整營養(yǎng)支持方案。

圖1 營養(yǎng)支持流程圖

1.3 觀察指標(biāo) (1)蛋白指標(biāo)。采用血液分析儀檢測機(jī)體蛋白指標(biāo)，包括ALB、前白蛋白(PALB)、氮平衡(收集24 h內(nèi)尿液、大便樣本進(jìn)行化驗(yàn)，分別測定尿氮、糞氮，取平均值)。ALB正常值為35～50 g/L，PALB正常值為100～400 mg/L。(2)營養(yǎng)指標(biāo)。檢測指標(biāo)包括BMI、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(MAMC)，數(shù)值越大表明營養(yǎng)指標(biāo)越好。(3)肝功能指標(biāo)。包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)，反應(yīng)肝細(xì)胞受損程度及解毒功能。ALT，AST正常值為0～40 U/L，超過正常值說明肝細(xì)胞受損。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t或t’檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者機(jī)體蛋白指標(biāo)檢測情況比較 觀察組機(jī)體蛋白指標(biāo)檢測均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者機(jī)體蛋白指標(biāo)檢測情況比較

注：1)為t值;2)為t’值；*與干預(yù)前比較(配對t檢驗(yàn))，P<0.05。

2.2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)及肝功能指標(biāo)比較 觀察組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)及肝功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)比較

注：1)為t值，2)為t’值。

3 討 論

肝硬化屬于臨床上較為常見的一種慢性肝病，具有病程長、病情遷延反復(fù)等特點(diǎn)，由于病理組織學(xué)上大量的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，結(jié)締組織增生與纖維隔形成，破壞小葉結(jié)構(gòu)，并形成假小葉，導(dǎo)致肝臟逐漸變形變硬，發(fā)展成肝硬化[7]。失代償期肝硬化則表現(xiàn)為病情無法逆轉(zhuǎn)，并將持續(xù)惡化。由于患者肝功能減退導(dǎo)致蛋白質(zhì)、熱量、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)代謝吸收不良，引起厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，特別是蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein calorie malnutrition，PCM)。研究顯示[8]，在失代償期肝硬化患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)60%～100%，以及至少20%患者具有PCM。且有研究報道顯示[9]，有效的護(hù)理干預(yù)措施可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。因此，針對失代償期肝硬化患者實(shí)際情況和自身特點(diǎn)給予營養(yǎng)干預(yù)措施，能夠使患者獲取更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理結(jié)局[10]。

據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，營養(yǎng)不良不但增加患者腹水及食道胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率，而且會進(jìn)一步加重肝功能損害，增加肝硬化并發(fā)癥和病死率，因此營養(yǎng)風(fēng)險篩查是營養(yǎng)干預(yù)中不可或缺的一項(xiàng)重要內(nèi)容，為早期發(fā)現(xiàn)肝硬化營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良狀況，及時給予干預(yù)來改善失代償期肝硬化患者臨床護(hù)理提供了重要依據(jù)[13]。

本研究將基于營養(yǎng)風(fēng)險篩查的營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于失代償期肝硬化臨床護(hù)理中，通過營養(yǎng)干預(yù)小組，建立患者疾病管理檔案，并實(shí)施以營養(yǎng)風(fēng)險篩查為主的營養(yǎng)干預(yù)方案，以生理、心理、飲食、運(yùn)動等維度對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，同時加強(qiáng)患者早期營養(yǎng)干預(yù)，通過對患者進(jìn)行能量攝入計(jì)算，科學(xué)制定飲食方案計(jì)劃，為失代償期肝硬化患者提供飲食支持，有效改善營養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)體蛋白指標(biāo)均高于對照組(P<0.05)，觀察組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)，觀察組各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)，趨于正常范圍，表明基于營養(yǎng)風(fēng)險篩查的營養(yǎng)干預(yù)可顯著提升失代償期肝硬化患者機(jī)體蛋白指標(biāo)參數(shù)，有效改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力，減輕肝功能壓力，使肝功能狀態(tài)趨于正?；?，對促進(jìn)肝功能恢復(fù)具有重要作用。