Caprini 評分聯(lián)合D-二聚體診斷婦科惡性腫瘤深靜脈血栓形成的價值

代玲玉 趙紅樂 趙廣芳 呂 夢 史顏梅 張淑香

1.濰坊醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，山東濰坊 261053；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護理部，山東濟南 250013

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，引起患者靜脈回流障礙，從而出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛、皮溫過高等臨床癥狀，具有高漏診率、高誤診率、高致殘率、高致死率的特點，是婦科術(shù)后患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1-3]。在國外，惡性腫瘤患者術(shù)后DVT 的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非惡性腫瘤患者，其中婦科惡性腫瘤患者DVT 的發(fā)生率高達(dá)19.6%～38.0%[4-5]。由于DVT 發(fā)病較隱匿，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，確診需要依靠特殊的檢查技術(shù)，臨床以靜脈造影作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其是一種有創(chuàng)性的操作，還會誘發(fā)靜脈栓塞，導(dǎo)致DVT 漏診率和誤診率居高不下[6-7]。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）推薦血栓風(fēng)險評分量表和D-二聚體值聯(lián)合使用以提高臨床DVT風(fēng)險患者的排除診斷[8-9]。目前，國內(nèi)雖然已經(jīng)開始婦科DVT 的相關(guān)研究，但有關(guān)婦科惡性腫瘤患者術(shù)后DVT 評估工具的研究較少。因此，本研究旨在驗證Caprini 評分聯(lián)合D-二聚體對婦科惡性腫瘤術(shù)后DVT 的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年1 月～2019 年1 月入住山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科95 例并發(fā)DVT 的惡性腫瘤術(shù)后患者作為病例組，隨機抽取95 例同時期入院未并發(fā)DVT 的患者作為對照組。DVT 組納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理科確診為宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌和外陰癌；②術(shù)后60 d 內(nèi)經(jīng)血管彩超檢查診斷為DVT，DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2 版）》[10]；③資料信息完整。DVT 組排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲；②住院時間＜2 d；③術(shù)前已發(fā)生DVT 的病例。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理科確診為婦科惡性腫瘤；②行靜脈彩超檢查無DVT。對照組排除標(biāo)準(zhǔn)同DVT 組。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會及患者本人同意，由血栓課題組研究生和經(jīng)過培訓(xùn)的臨床護師（3 年以上工作經(jīng)歷）共同在手術(shù)前后對患者進(jìn)行動態(tài)的Cprini 評分及風(fēng)險分層，常規(guī)檢測D-二聚體，收集患者臨床基線資料，術(shù)后60 d 內(nèi)隨訪排除或診斷DVT。數(shù)據(jù)采用雙人核對錄入。

1.2.2 研究工具 自行設(shè)計婦科惡性腫瘤術(shù)后患者信息登記表，包括患者住院號、年齡、身高、體重、疾病診斷等。Caprini 風(fēng)險評估模型2013 版[11]：該版本與先前版本的不同之處在于，它包括未在驗證研究中測試但在文獻(xiàn)中顯示與血栓形成相關(guān)的其他風(fēng)險因子，包括體重指數(shù)＞40 kg/m2、吸煙、需胰島素治療的糖尿病、化療、輸血和手術(shù)時間＞2 h 的手術(shù)。每個風(fēng)險因素的評分為1～5 分。風(fēng)險分層為：低危組（0～1 分），中危組（2 分），高危組（3～4 分），極高危組（≥5 分）。D-二聚體檢測方法：采集空腹靜脈血2 mL，用109 mmol/L 的枸櫞酸鈉抗凝(血液:枸櫞酸鈉=9:1)，2 h 內(nèi)在4℃下以3000 r/min 的速度離心15 min（離心半徑15 cm)。D-二聚體水平采用免疫比濁法檢測，儀器為日本Sysmex公司CS-2000i 全自動凝血分析儀。D-二聚體＞0.5 mg/L為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗（秩和檢驗）。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征曲線（ROC）并計算曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度、約登指數(shù)、假陰性率、假陽性率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、腫瘤種類、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組腫瘤分級、組織學(xué)分化、臥床時間、血濃蛋白濃度、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 Caprini 評分、D-二聚體評估婦科惡性腫瘤術(shù)后患者DVT 結(jié)果比較

DVT 組患者Caprini 評分、D-二聚體水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表1。危險度分級中，DVT 組患者極高危93 例、高危2 例，發(fā)生率分別為97.9%和2.1%；對照組極高危92 例、高危3 例，發(fā)生率分別為96.8%和3.2%，兩組均無低危和中?；颊?，且兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.3 Caprini 評分、D-二聚體及二者聯(lián)合診斷婦科惡性腫瘤術(shù)后患者DVT 的價值

Caprini 評分、D-二聚體及二者聯(lián)合診斷婦科惡性腫瘤術(shù)后患者DVT 的AUC、最佳臨界值、靈敏度、特異度、約登指數(shù)、假陰性率、假陽性率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比，見表2、圖1。Caprini 評分聯(lián)合D-二聚體診斷婦科惡性腫瘤術(shù)后DVT 患者的似然比與單獨使用Caprini 評分比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.994，P ＜0.01），與單獨使用D-二聚體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.433，P ＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

圖1 Caprini 評分、D-二聚體及二者聯(lián)合診斷DVT 的ROC 曲線

3 討論

在四種常見的婦科惡性腫瘤中，子宮內(nèi)膜癌在DVT 的發(fā)生率中排名第一，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于宮頸癌、卵巢癌和外陰癌，可能原因與子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，導(dǎo)致患者機體處于血栓前狀態(tài)有關(guān)[12]。惡性腫瘤本身就是血栓的高危因素，惡性腫瘤細(xì)胞及其衍生物與宿主細(xì)胞相互作用造成機體高凝狀態(tài)，導(dǎo)致機體更容易產(chǎn)生血栓[13-14]。因此，對于婦科惡性腫瘤DVT 高?；颊叩脑缙谠\斷及預(yù)防至關(guān)重要。

本研究中，Caprini 評分隨著風(fēng)險等級的增加而升高，但兩組患者全部被評為高危和極高危，說明其診斷閾值及風(fēng)險分層并不合理。Caprini 評分的AUC為0.817，靈敏度為67.4%，特異度為87.4%。說明其診斷婦科惡性腫瘤患者DVT 的價值屬于中等，但其靈敏度較低，若是單獨使用Caprini 評分評估患者，可能會導(dǎo)致32.6%的患者漏診，使醫(yī)務(wù)人員低估患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險，增加患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險。

表2 Caprini 評分與D-二聚體相關(guān)指標(biāo)

經(jīng)研究證實[15-16]，D-二聚體水平可反映體內(nèi)凝血和纖容過程的變化，是血栓形成或溶解的標(biāo)志，因而D-二聚體可用于檢測活性血栓，但其目前無標(biāo)準(zhǔn)參考范圍，且不同的檢測系統(tǒng)所用的報告單位也不相同。本研究D-二聚體的AUC 為0.860，最佳臨界值為1.2 mg/L，靈敏度為90.5%，特異度為69.5%，假陰性率為9.5%，假陽性率為30.5%，陽性預(yù)測值為74.8%，陰性預(yù)測值為88.0%，陽性似然比為2.97，陰性似然比為0.14。說明當(dāng)術(shù)后患者D-二聚體水平超過正常值的2.4 倍時，患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險較高，但很多因素會導(dǎo)致D-二聚體的假性升高，如炎癥、應(yīng)激反應(yīng)、進(jìn)食油膩食物等。D-二聚體雖然靈敏度較高，但特異性較差，它的升高只能說明患血栓的風(fēng)險增加，并不能夠確診血栓，這與國內(nèi)外的研究結(jié)果相似[17-20]。但D-二聚體診斷DVT 的靈敏度和陰性預(yù)測值比較高，陰性似然比為0.14，說明D-二聚體陰性可基本排除DVT 的診斷。

似然比是用來評價診斷實驗在臨床中的應(yīng)用價值的指標(biāo)，是特異度與靈敏度的結(jié)合，不受患病率的影響，是個相對穩(wěn)定的指標(biāo)[21]。當(dāng)陽性似然比＞10 或陰性似然比＜0.1 時，診斷或排除某種疾病的可能性顯著增加[22]。Caprini 評分聯(lián)合D-二聚體診斷婦科惡性腫瘤患者的AUC 為0.884，靈敏度為61.1%，特異度為95.8%，陽性似然比為14.50，陰性似然比為0.42。陽性似然比>10 且AUC>0.7，說明二者聯(lián)合診斷婦科惡性腫瘤患者DVT 的準(zhǔn)確性較高，可降低假陽性率。如果Caprini 評分≥8 分且D-二聚體≥1.2 mg/L，應(yīng)該高度懷疑DVT。

綜上，Caprini 評分聯(lián)合D-二聚體是一種快速、無創(chuàng)、經(jīng)濟、安全且實用的早期篩查手段，值得在臨床推廣使用。