顯微鏡聯(lián)合耳內(nèi)鏡在鼓室成形術(shù)中的臨床應(yīng)用

熊斌 張小安 賴文敏 陳庭輝 王躍武

[摘要] 目的 分析在鼓室成形術(shù)患者中應(yīng)用顯微鏡聯(lián)合耳內(nèi)鏡治療的效果。 方法 將2017年7月～2019年7月在我院醫(yī)治的89例中耳炎患者納入研究，均接受鼓室成形術(shù)治療，并將其設(shè)為兩個(gè)組別，對照組（n=41）單純使用顯微鏡治療，聯(lián)合組（n=48）使用顯微鏡聯(lián)合耳內(nèi)鏡。觀察兩組患者治療后干耳率，聽力恢復(fù)情況、鼓膜愈合率和治療效果。 結(jié)果 聯(lián)合組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的干耳率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月聽力提高高于對照組，術(shù)后氣導(dǎo)平均聽閾、氣骨導(dǎo)差低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在鼓膜愈合率上，聯(lián)合組相較對照組明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對比治療總有效率，聯(lián)合組明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 顯微鏡聯(lián)合耳內(nèi)鏡應(yīng)用于鼓室成形術(shù)患者中，能夠提高干耳率，改善聽力和鼓膜愈合情況，治療效果顯著，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 鼓室成形術(shù);顯微鏡;耳內(nèi)鏡;干耳

[中圖分類號] R764.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）32-0085-04

[Abstract] Objective To analyze the therapeutic efficacy in application of microscope combined with otic endoscope in patients treated with tympanoplasty. Methods A total of 89 patients with otitis media admitted to our hospital from July 2017 to July 2019 were included in the study. All of the patients were treated with tympanoplasty and divided into the control group（n=41） and the combined group（n=48）. The control group was treated with microscope alone， while the combined group was treated with microscope combined with otic endoscope. After treatment， the dry ear rate， the hearing recovery， tympanic membrane healing rate and treatment efficacy were observed. Results The dry ear rate in the combined group was significantly higher than that in the control group at three and six months after operation， and there was statistical difference between the two groups（P<0.05）. After three and six months of operation， the combined group's hearing improved was higher than that of the control group， and the difference of the average hearing threshold of air conditction and air-bone conduction after operation was lower than that of the control group， with statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. The healing rate of tympanic membrane in the combined group was significantly higher than that in the control group， and there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. The total efficacy rate of the combined group was significantly higher than the control group， and there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion Application of microscope combined with otic endoscope can improve the dry ear rate， hearing and tympanic membrane healing in patients with tympanoplasty， and the therapeutic efficacy is remarkable， which is worthy of promotion.

[Key words] Tympanoplasty; Microscope; Otic endoscope; Dry ear

顯微鏡下鼓室成形術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科常見術(shù)式，通過移除路徑中的組織，充分暴露視野，使病變情況得以清晰顯示，有利于精細(xì)的手術(shù)操作。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，具有顯著的療效，得到臨床醫(yī)務(wù)人員和患者的廣泛認(rèn)可[1]。上世紀(jì)80年代國外研究人員首次將內(nèi)鏡應(yīng)用于鼓膜和中耳腔的檢查中，隨后逐漸應(yīng)用于各種手術(shù)中，并延伸至耳科手術(shù)[2]。耳內(nèi)鏡手術(shù)實(shí)質(zhì)就是在術(shù)腔中置入耳內(nèi)窺鏡，通過成像系統(tǒng)將手術(shù)視野反映在顯示屏上，手術(shù)操作者可通過顯示屏上顯示內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)操作。耳內(nèi)鏡手術(shù)能夠達(dá)到顯微鏡無法達(dá)到的病變部位，可以進(jìn)行多個(gè)角度的觀察，可最大程度保留中耳解剖結(jié)構(gòu)及功能，有利于聽力重建，相較于顯微鏡優(yōu)勢明顯[3]。本研究對在鼓室成形術(shù)患者中應(yīng)用顯微鏡聯(lián)合耳內(nèi)鏡治療的效果展開探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年7月～2019年7月在我院醫(yī)治的89例中耳炎患者作為研究對象，所有患者均存在耳道流膿、聽力下降等癥狀。術(shù)前患者進(jìn)行常規(guī)純音聽力測試、聲導(dǎo)抗檢查等，常規(guī)使用抗生素控制感染，兩組手術(shù)操作均在全麻下進(jìn)行，由同一組醫(yī)師完成，術(shù)后給予患者抗生素預(yù)防感染治療。所有患者均順利完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，對照組（41例）中男23例，女18例;年齡18～75歲，平均（46.97±2.21）歲。聯(lián)合組（48例）中男27例，女21例;年齡20～73歲，平均（45.68±2.14）歲。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，兩組性別、年齡一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4];②符合鼓室成形術(shù)指征，能夠耐受手術(shù)者;③年齡在18歲及以上者;④患者和家屬了解研究內(nèi)容且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聽骨鏈不完整，存在鼓室硬化者;②非首次手術(shù)者;③合并糖尿病者;④凝血機(jī)制異常者;⑤嚴(yán)重肝腎功能障礙者;⑥精神異常者。

1.2 方法

儀器采用德國Storz的0°和30°耳內(nèi)鏡，直徑2.7 mm，耳顯微鏡手術(shù)器械購自杭州桐廬醫(yī)療光學(xué)儀器總廠，顯微鏡購自德國Zeiss。

對照組采用單純顯微鏡治療，在患側(cè)耳后溝作弧形切口，將皮膚和皮下組織進(jìn)行分離，取切口上方顳肌筋膜備用，行蒂在前的耳后肌骨膜瓣，外耳道皮膚270°自后方切開。若術(shù)前和術(shù)后發(fā)現(xiàn)病變未累及鼓竇和乳突，翻起外耳道皮瓣和殘存鼓膜，根據(jù)聽骨鏈情況實(shí)施Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術(shù)。若術(shù)前和術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變累及鼓竇和乳突，采取完壁式乳突根治術(shù)加鼓室成形術(shù)，保留外耳道后壁。使用明膠海綿、碘仿和抗生素紗條對術(shù)腔進(jìn)行填塞，并縫合切口包扎，填塞12 d后取出填塞物。

實(shí)驗(yàn)組采取顯微鏡聯(lián)合耳內(nèi)鏡手術(shù)治療，全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，耳后切口，取顳肌筋膜，分離外耳道皮膚和鼓膜全層達(dá)前壁，探查聽骨鏈，觀察鼓室、鼓竇、乳突結(jié)構(gòu)，清理后鼓室、上鼓室、面隱窩、上鼓室/鼓管上隱窩氣體通道，通過耳內(nèi)鏡進(jìn)一步清理容易殘留的病變部位，清理鼓膜穿孔邊緣上皮化組織，探查、沖洗咽鼓管，以顳肌筋膜內(nèi)貼法修補(bǔ)鼓膜，明膠海綿填塞耳道，縫合耳后切口，加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療后3個(gè)月和6個(gè)月記錄兩組患者術(shù)后干耳情況（以外耳道內(nèi)滲出完全停止作為干耳標(biāo)準(zhǔn)）和聽力恢復(fù)情況，測試過程參考《正常青年人高頻純音氣導(dǎo)聽閾測定結(jié)果分析》[5]，指標(biāo)包括聽力提高、氣導(dǎo)平均聽閾和術(shù)后氣骨導(dǎo)差。聽閾測定使用Medsen-OB992聽力計(jì)，根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)零級校正，全部患者在隔音室進(jìn)行純音測聽，測試氣導(dǎo)聽閾過程中根據(jù)兩耳氣導(dǎo)聽閾差決定是否對非測試耳增加掩蔽，以500、1000、2000、4000 Hz的氣導(dǎo)聽力作為觀察指標(biāo)。測試骨導(dǎo)聽閾過程中骨導(dǎo)耳機(jī)置于鼓竇外側(cè)壁，通過上升法進(jìn)行測聽，非測試耳增加掩蔽，以500、1000、2000、4000 Hz的骨導(dǎo)聽力作為觀察指標(biāo)。參考《中耳炎的分類分型和診治》[6]評價(jià)兩組患者治療效果，進(jìn)行純音測聽檢查，測音頻率為500、1000、2000 Hz聽閾，分為無效、有效、顯效三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。無效：治療后三個(gè)頻率均存在導(dǎo)聽閾下降或者加重;有效：治療后其中1～2個(gè)頻率存在導(dǎo)聽閾下降，或者一個(gè)頻率導(dǎo)聽閾明顯提高;顯效：治療后三個(gè)頻率均無導(dǎo)聽閾下降，或者其中至少兩個(gè)頻率導(dǎo)聽閾提高10 dB以上?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。通過耳內(nèi)鏡觀察兩組患者鼓膜愈合情況，愈合標(biāo)準(zhǔn)：耳內(nèi)鏡下觀察未見裂痕、感染，修補(bǔ)處血管生長，鼓膜刮貼物在位良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后干耳率比較

聯(lián)合組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的干耳率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后聽力恢復(fù)情況比較

聯(lián)合組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的聽力提高高于對照組，術(shù)后氣導(dǎo)平均聽閾、氣骨導(dǎo)差低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療效果比較

對照組和聯(lián)合組治療總有效率分別為85.37%、95.83%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者鼓膜愈合率比較

對照組和聯(lián)合組鼓膜愈合率分別為90.24%、97.92%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

顯微鏡下鼓室成形術(shù)是臨床應(yīng)用較多的術(shù)式，顯微鏡能夠?qū)Ω咔鍒D像進(jìn)行放大，有利于手術(shù)者借助顯微鏡進(jìn)行各種細(xì)微的操作。但是顯微鏡的不足之處在于，顯微鏡下手術(shù)者的視野處于正前方直線范圍，無法有效觀察到隱蔽或遮擋的組織結(jié)構(gòu)。而為使遮擋結(jié)構(gòu)被暴露，通常需要進(jìn)行耳前或耳后切口，并且對骨質(zhì)進(jìn)行磨除，使手術(shù)區(qū)域得到充分暴露，也就造成后顯微鏡下手術(shù)的切口和創(chuàng)傷相對較大。而耳內(nèi)鏡能夠提供更加開闊的視野，繞開彎曲的外耳道壁和上鼓室外側(cè)壁盾板，對于在顯微鏡下難以暴露的鼓室、鼓竇、中鼓室下部等結(jié)構(gòu)，能夠更加清晰地放大和顯示中耳結(jié)構(gòu)。聯(lián)合使用0°鏡、30°鏡和70°鏡，能夠在不磨除較多的外耳道骨質(zhì)的情況下，有效觀察到顯微鏡下不易看清的隱蔽結(jié)構(gòu)，例如蒲氏間隙、面神經(jīng)、上鼓室等。從上世紀(jì)70年代以來，國外研究人員開始將內(nèi)鏡用于中耳檢查，隨著技術(shù)的發(fā)展，耳內(nèi)鏡被用于各類中耳手術(shù)中，也在中耳術(shù)中積累了豐富的應(yīng)用耳內(nèi)鏡的經(jīng)驗(yàn)。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，大部分病變殘留均位于中鼓室后部，易累及后鼓室。戴儼若等[7]研究中分析了中耳乳突根治術(shù)后不干耳的原因，發(fā)現(xiàn)肉芽組織增生通常位于鼓竇入口、上、后鼓室、乳突前等，膽脂瘤復(fù)發(fā)通常位于鼓竇、上后鼓室、乳突腔等處。呂純忠[8]分析了乳突根治術(shù)后二次手術(shù)的原因，發(fā)現(xiàn)上鼓室、后鼓室及乳突部位的殘留病變是造成手術(shù)失敗的主要原因。此類比較隱匿的部位在顯微鏡下很難完全發(fā)現(xiàn)，所以結(jié)合耳內(nèi)鏡治療能夠在常規(guī)顯微鏡手術(shù)治療后，通過耳內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)觀察隱匿的病灶部位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清除殘留病變[9]。特別是經(jīng)后鼓室入路可以徹底地清除隱匿于鼓室竇和面神經(jīng)隱窩的病灶，進(jìn)而提高術(shù)后干耳率[10-11]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后3個(gè)月和6個(gè)月干耳率均高于對照組。同時(shí)在聽力恢復(fù)情況和鼓膜愈合率上聯(lián)合組優(yōu)于對照組，且治療總有效率聯(lián)合組明顯更高。吳照紅[12]研究中對慢性化膿性中耳炎患者分被采取單獨(dú)顯微鏡及聯(lián)合耳內(nèi)鏡Ⅰ型鼓室成形術(shù)治療，從結(jié)果得知耳內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡組的干耳率明顯高于顯微鏡組，同時(shí)聽力改善情況明顯優(yōu)于顯微鏡組，和本研究結(jié)果一致，表明顯微鏡聯(lián)合耳內(nèi)鏡能夠提高鼓室成形手術(shù)效果，促進(jìn)患者聽力恢復(fù)。耳內(nèi)鏡相較于傳統(tǒng)顯微鏡的優(yōu)勢在于前者的術(shù)野更寬廣，具有多角度、鄰近結(jié)構(gòu)清晰的特點(diǎn)，可清晰地觀察顯微鏡下不容易暴露的中耳隱匿部位，例如面隱窩、上鼓室、下鼓室、鼓室竇等，使其能夠更加徹底地清除耳乳突病灶，從而提高手術(shù)效果，改善聽力情況[13-14]。雖然耳內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡下鼓室成形術(shù)優(yōu)勢較大，但手術(shù)中也有很多需要注意的問題。例如止血是手術(shù)的關(guān)鍵，術(shù)腔出血不僅影響視野，還需要反復(fù)更換器械，影響手術(shù)進(jìn)程，同時(shí)容易玷污鏡頭，造成顯示模糊[15]。所以應(yīng)常規(guī)在外耳道壁皮膚注射包含腎上腺素的生理鹽水，在術(shù)腔放置腎上腺素棉片，起到止血作用[16]。也可以在外耳道切口使用單極鎢針電刀切開皮膚，有利于減少出血。在手術(shù)前應(yīng)該正確調(diào)整攝像頭方向，保持屏幕顯示和實(shí)際方向一致，防止發(fā)生誤判。

綜上所述，顯微鏡聯(lián)合耳內(nèi)鏡應(yīng)用于鼓室成形術(shù)中，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)顯微鏡的不足，能清晰顯示病灶，并且有利于保留中耳傳音結(jié)構(gòu)，保護(hù)迷路和面神經(jīng)，具有良好的應(yīng)用前景，值得在臨床中廣泛開展。

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（收稿日期：2020-07-29）