醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的構(gòu)建

2016年7月7日，國(guó)家發(fā)改委會(huì)同其他三個(gè)部門聯(lián)合制定了《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》。文件要求各省市綜合考慮取消藥品加成給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的影響及政府補(bǔ)助政策能彌補(bǔ)的虧損程度，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

一、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整突出的幾點(diǎn)問(wèn)題

目前，各省市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格改革提高了門診診察類、臨床診療類如手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)等中醫(yī)診療類項(xiàng)目的價(jià)格，降低了醫(yī)技診療類如醫(yī)學(xué)影像、超聲檢查、檢驗(yàn)、病理檢驗(yàn)等項(xiàng)目?jī)r(jià)格，通過(guò)規(guī)范診療行為，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。這種價(jià)格調(diào)整機(jī)制配合合理的利益導(dǎo)向和激勵(lì)機(jī)制，能發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主體作用，但仍存在以下幾個(gè)突出的問(wèn)題：

（一）政府指令性定價(jià)

目前，各省市政府、發(fā)改委、財(cái)政廳、物價(jià)局和衛(wèi)生行政管理部門是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的主體，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和調(diào)整幅度均受政府管制。醫(yī)生專家團(tuán)隊(duì)雖也參與其中進(jìn)行項(xiàng)目論證，但參與度不夠，沒(méi)有太多的話語(yǔ)權(quán)，這就使得制定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄脫離了臨床實(shí)際本身，且價(jià)格調(diào)整流程和機(jī)制也不通暢，不利于及時(shí)調(diào)整。

（二）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格背離成本

目前，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格背離成本，很多新技術(shù)、新項(xiàng)目耗費(fèi)醫(yī)務(wù)人員很多勞務(wù)技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，卻因沒(méi)有納入收費(fèi)項(xiàng)目字典，套用或沿用舊的項(xiàng)目收費(fèi)，其成本遠(yuǎn)大于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。而采用大型醫(yī)療設(shè)備做的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，在沒(méi)有充分考慮該設(shè)備折舊年限的情況下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格往往高于其成本。例如，一臺(tái)大型醫(yī)療設(shè)備，在充分利用其運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間的情況下，很可能1-2年就可收回其成本，但之后該設(shè)備所做的檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格會(huì)遠(yuǎn)大于其成本。

（三）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本核算不科學(xué)

目前對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格成本的測(cè)算過(guò)程缺乏科學(xué)性和技術(shù)性。主要體現(xiàn)：1.成本核算理論依據(jù)不明確，現(xiàn)行的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中提及的成本核算方法，無(wú)法精細(xì)化核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本；2.各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用不同成本核算指標(biāo)體系、成本核算方法對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行的歸集與分配，缺乏系統(tǒng)、統(tǒng)一的核算方法，這樣使得不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)同一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際核算成本不同，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無(wú)法進(jìn)行橫向的比較，只能夠跟自己醫(yī)院進(jìn)行縱向分析。如此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的數(shù)據(jù)并不嚴(yán)謹(jǐn)，不可直接作為定價(jià)的依據(jù)。

二、構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的構(gòu)建倡導(dǎo)不定期調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使其更適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的情況，更重要的是，它破除了“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，“藥”、“醫(yī)”分家，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品加成收入的依賴，遏制醫(yī)務(wù)人員腐敗問(wèn)題的產(chǎn)生，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，提高診療水平，加強(qiáng)公益性理念，也讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與其成本相匹配，結(jié)構(gòu)更為合理。

構(gòu)建價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，應(yīng)從幾下幾點(diǎn)入手：

第一，構(gòu)建價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，需有項(xiàng)目成本核算測(cè)算方法、項(xiàng)目成本的構(gòu)成及成本監(jiān)督等系列配套機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格測(cè)定需由專業(yè)團(tuán)隊(duì)（包含物價(jià)人員、財(cái)務(wù)人員、熟悉具體項(xiàng)目的專業(yè)人員等）來(lái)進(jìn)行測(cè)算，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需統(tǒng)一成本測(cè)算方法及項(xiàng)目成本進(jìn)行歸集與分配的標(biāo)準(zhǔn)，保證測(cè)算的價(jià)格更為合理，也可便于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間同類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行對(duì)比，為醫(yī)務(wù)服務(wù)價(jià)格制定提供決策依據(jù)。

第二，確定適當(dāng)?shù)恼{(diào)整程序，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)達(dá)，整體醫(yī)療水平的提高，新項(xiàng)目、新技術(shù)更新的特別快，對(duì)患者來(lái)說(shuō)這本應(yīng)該是有利的事情，但總因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格申請(qǐng)受阻，遲遲不能應(yīng)用于臨床。動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范新項(xiàng)目、新技術(shù)的準(zhǔn)入申報(bào)和審批流程，確保調(diào)整的靈活快捷。

第三，確定適當(dāng)?shù)恼{(diào)整內(nèi)容，即在動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格時(shí)，應(yīng)綜合考慮各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)項(xiàng)目，做足調(diào)研測(cè)算工作，可按系列服務(wù)項(xiàng)目來(lái)調(diào)整，既可減少反復(fù)多次審批的麻煩，又綜合全面的考慮了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間的關(guān)系。

三、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制構(gòu)建的幾點(diǎn)建議

影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的主要因素分別為醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)改政策、醫(yī)保基金付款方式、政府取消藥品加成補(bǔ)貼政策以及醫(yī)療服務(wù)供求關(guān)系等，構(gòu)建動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)構(gòu)有以下幾點(diǎn)建議：

（一）充分發(fā)揮專業(yè)團(tuán)隊(duì)力量

建立由各醫(yī)學(xué)學(xué)科專家、醫(yī)學(xué)會(huì)、物價(jià)、醫(yī)保部門等代表組成的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格委員會(huì)，每年定期提議修訂醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格，并組織專業(yè)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展項(xiàng)目成本測(cè)算，形成閉環(huán)的動(dòng)態(tài)調(diào)整模式。

（二）兼顧醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付能力

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整會(huì)對(duì)參保人員的醫(yī)藥費(fèi)用產(chǎn)生影響，進(jìn)一步影響醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出和參保人員個(gè)人自付比例。在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整時(shí)要兼顧醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付能力，價(jià)格調(diào)整過(guò)高會(huì)超出醫(yī)保基金支付能力，破壞醫(yī)保統(tǒng)籌與參保人員自付比例的平衡關(guān)系，并且新增的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，也應(yīng)適當(dāng)考慮加入醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目中，來(lái)降低患者的個(gè)人自負(fù)比例，減輕患者的就醫(yī)壓力。

（三）轉(zhuǎn)變現(xiàn)行支付模式，建立DRGs付款模式

DRGs付款模式它是按項(xiàng)目付費(fèi)的修正，是按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，是目前最具前景的醫(yī)保預(yù)付費(fèi)支付方式之一。DRGs能有效低降低醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付，有利于宏觀控制醫(yī)療費(fèi)用。在構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整機(jī)制時(shí)，也應(yīng)引入DRGs模式，按照患者的病種、病發(fā)程度、治療路徑等條件分入不同的DRGs，通過(guò)考慮權(quán)重及調(diào)整因子來(lái)確定不同DRGs的價(jià)格。通過(guò)醫(yī)保付費(fèi)模式來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格形成機(jī)制。

（四）嚴(yán)控成本，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理

取消藥品加成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)政策性虧損，在此情況下如何維持正常運(yùn)行，這就對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本精細(xì)化管理提出了更高的要求。人力成本、物耗成本、折舊及其他間接分?jǐn)偟馁M(fèi)用是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的重要組成部分。以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)來(lái)確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格。物耗的合理使用、充分高效的利用資產(chǎn)、盡可能壓縮其他可分?jǐn)偝杀径际轻t(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理的重要內(nèi)容，更為嚴(yán)格的成本控制才能掌握價(jià)格調(diào)整的主動(dòng)權(quán)。

（五）找準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的時(shí)間窗

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的時(shí)機(jī)主要有：新技術(shù)新設(shè)備應(yīng)用于臨床項(xiàng)目，導(dǎo)致新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)需調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；在項(xiàng)目成本結(jié)構(gòu)比例發(fā)生變動(dòng)時(shí)，應(yīng)組織醫(yī)療服務(wù)價(jià)格委員會(huì)重新制定該項(xiàng)目?jī)r(jià)格；在人力成本或居民消費(fèi)指數(shù)發(fā)生大幅變動(dòng)時(shí)，需重新計(jì)算人力成本占比較大的項(xiàng)目的成本；在物料成本變動(dòng)較大時(shí)，需重新計(jì)算物料成本占比較大的項(xiàng)目。

動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)維持公益性，改善人民群眾就醫(yī)貴的重要舉措。合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，需與“三醫(yī)”銜接聯(lián)動(dòng)，逐步建立以項(xiàng)目成本結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，通過(guò)轉(zhuǎn)變現(xiàn)行醫(yī)保支付方式來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。