GnRH激動劑長方案中不同促排卵藥物對卵巢慢反應分娩結(jié)局的影響

唐小飾，溫燦鑫，潘 萍，李 予

（1.北京市航天總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100076；2.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，廣東 廣州 510120）

促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）方案是體外受精或卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET）治療中常用且結(jié)局良好的促排卵方案之一，但有部分卵巢儲備正?；颊咴谠摲桨钢邪l(fā)生卵泡發(fā)育的慢反應，導致周期取消率增加和妊娠率下降等不良結(jié)局。研究顯示在GnRH激動劑方案促排卵發(fā)生卵巢慢反應時，添加含黃體生成素（luteinizing hormone，LH）活性的藥物對臨床結(jié)局的改善作用優(yōu)于增加卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）劑量［1-2］。添加含LH活性的不同藥物，包括人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）、人重組黃體生成素（recombinant luteinizing hormone，rLH）及人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotro?pin，HMG），目前對這幾種不同藥物改善卵巢慢反應的效果無大樣本的臨床研究。因此，本研究擬探討卵巢儲備功能正?；颊卟捎肎nRH激動劑方案促排卵時發(fā)生卵巢慢反應，補充含LH活性的不同藥物對IVF結(jié)局的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2014年1月1日至2016年6月30日在本中心行IVF/ICSI-ET助孕的不孕患者，共納入872例進行回顧性分析。納入標準：①年齡＜40歲；②雙側(cè)卵巢同時存在，竇卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）＞7個；③第1或2 IVF周期；④GnRH激動劑方案（包括長效長方案、短效長方案、超長方案），促性腺激素（gonadotropin，Gn）啟動量≥150 U/d；⑤慢反應的判斷標準［3］：Gn刺激卵巢5～8 d時，無卵泡＞10 mm且雌二醇（estradiol，E2）＜660 pmol/L；⑥促排卵中后期添加hCG、rLH或HMG。排除標準：既往無卵巢低反應史。本研究獲得中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院生殖倫理委員會批準，并取得患者知情同意。

1.2 促排卵方案與分組

1.2.1 長方案 于黃體中期單次肌肉注射0.93 mg或1.25 mg長效GnRH激動劑（曲普瑞林，法國益普生或德國輝凌），或于黃體中期每天皮下注射0.1 mg短效GnRH激動劑（曲普瑞林，法國益普生或德國輝凌公司），14 d后檢測外周血FSH、LH、E2、孕激素（progesterone，P），并通過經(jīng)陰道B超計數(shù)雙側(cè)卵巢卵泡數(shù)、卵泡徑線、卵巢容積及內(nèi)膜情況。符合降調(diào)標準者（FSH＜5 U/L，LH＜5 U/L，E2＜185 pmol/L）予外源性Gn≥150 U/d啟動促排卵。Gn包括重組卵泡刺激素α（recombinantfolli?cle-stimulating hormone，rFSH-α）（果納芬，德國默克雪蘭諾公司）、尿促卵泡素（麗申寶，中國麗珠醫(yī)藥有限公司）或rFSH-β（普麗康，德國默沙東公司）。

1.2.2 超長方案 于月經(jīng)第2天開始注射GnRH激動劑（1.87～3.75 mg），末次GnRH激動劑注射3～4周后予外源性Gn≥150 U/d啟動促排卵。

1.2.3 分組促排卵第5～8天無卵泡直徑＞10 mm且E2＜660 pmol/L，補充含LH活性的藥物，分別為小劑量hCG（中國麗珠醫(yī)藥有限公司）100 U/d、rLH（樂芮，德國默克雪蘭諾公司）75～150 U/d或HMG（賀美奇，德國輝凌公司）75～150 U/d。根據(jù)補充LH活性的藥物不同分為hCG組（n=28）、rLH組（n=319）及HMG組（n=525）。其中hCG組包含曾用過HMG或rLH效果不明顯者15例，占hCG組53.6%。以HMG組為對照組，比較hCG組及rLH組與HMG組之間的實驗室參數(shù)及臨床結(jié)局。

1.3 扳機、取卵、體外受精與胚胎移植和黃體支持

當有2個卵泡直徑超過18 mm或3個直徑超過17 mm時注射hCG（人絨毛膜促性腺激素，中國麗珠醫(yī)藥有限公司）6 000～10 000 U或重組人絨促性素（艾澤，德國默克雪蘭諾公司）250 μg誘導卵子成熟。扳機后的36 h左右在經(jīng)陰道超聲的引導下行穿刺取卵術，穿刺所有直徑超過10 mm的卵泡。根據(jù)處理后的精液情況，決定行IVF/ICSI受精，胚胎按照常規(guī)培養(yǎng)3 d。依據(jù)Istanbul共識胚胎評分標準行胚胎評分［4］。于取卵后72 h，擇優(yōu)進行胚胎移植。根據(jù)不孕患者的年齡、是否為疤痕子宮及取卵數(shù)目等情況決定具體胚胎移植數(shù)目，余可利用胚胎玻璃化冷凍技術予以冷凍保存。取卵日開始給予每日肌肉注射黃體酮60 mg或陰道用微粒化黃體酮膠囊（安琪坦，比利時博賞公司）600 mg或黃體酮陰道緩釋凝膠（雪諾酮，德國默克雪蘭諾公司）90 mg。移植2周后測血β-hCG，若血β-hCG＞25 U/mL，為妊娠試驗陽性。移植后4～5周行經(jīng)陰道B超檢查，若宮內(nèi)可見孕囊者診斷為臨床妊娠，并隨訪妊娠結(jié)局。

1.4 觀察指標

主要觀察指標為活產(chǎn)率；次要觀察指標為Gn使用量和使用天數(shù)及促排卵中性激素變化情況、獲卵數(shù)、2PN數(shù)、2PN受精率、卵裂率、可利用胚胎率、冷凍胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、多胎妊娠率。其中活產(chǎn)率為活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)。2PN受精率為2PN受精數(shù)/獲卵數(shù)；卵裂率為卵裂胚胎總數(shù)/（2PN+0PN+多PN受精數(shù)）；可利用胚胎率為可利用胚胎數(shù)/卵裂胚胎總數(shù)；種植率為宮腔內(nèi)孕囊總數(shù)/移植胚胎總數(shù)；臨床妊娠率為臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)；流產(chǎn)率為流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)；多胎妊娠率為多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析，連續(xù)變量資料中正態(tài)分布變量以均數(shù)±標準差（）表示，非正態(tài)分布變量以四分位數(shù)［M（P25～P75）］表示，定性資料用率（%）表示；3組間均數(shù)比較，若滿足獨立、正態(tài)、方差齊性，采用單因素方差分析，若3組間差異有統(tǒng)計學意義，則采用LSD法進行兩兩比較；若不滿足則采用非參數(shù)檢驗Kruskal-WallisH檢驗，若3三組間差異有統(tǒng)計學意義，則采用Nemenyi法進行兩兩比較。3組間率的比較采用Chi-square檢驗，若3組間差異有統(tǒng)計學意義，則采用卡方分割進行兩兩比較。兩兩比較結(jié)果以HMG組為對照顯示。雙側(cè)檢驗，P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本資料

3組患者之間的年齡、不孕年限、不孕因素、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、基礎FSH及竇卵泡數(shù)等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組之間基礎LH的差異有統(tǒng)計意義（Hc=8.520，P=0.014），經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，hCG組的基礎LH高于HMG組，差異有統(tǒng)計學意義［（5.14.2～7.6）vs.4.3（3.2～5.8）U/L，P=0.043；表1］。

2.2 促排卵情況

3組之間促排卵方案的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.485，P=0.001），經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，hCG組采用超長方案促排卵比例高于HMG組，差異有統(tǒng)計學意義（14.3%vs.1.1%，P＜0.001）。3組之間Gn使用天數(shù)及使用總量的差異均有統(tǒng)計學意義（Hc=19.382，P＜0.001；Hc=18.015，P＜0.001），經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，hCG組Gn使用天數(shù)及使用總量多于HMG組，差異有統(tǒng)計學意義［15.0（13.0～16.8）vs.13.0（12.0～15.0）d，P=0.027；2 925（2 531～3900）vs.2550（2100～3225）U，P=0.046］；rLH組Gn使用天數(shù)及使用總量低于HMG組，差異有統(tǒng)計學意義［13.0（12.0～14.0）vs.13.0（12.0～15.0）天，P=0.009；2 400（1 950～3 075）vs.2 550（2 100～3 225）U，P=0.009］。3組之間在促排卵第5～7天FSH水平、E2水平及扳機日FSH水平、LH水平的差異均有統(tǒng)計學意義（Hc=18.044，P＜0.001；Hc=26.584，P＜0.001；Hc=42.405，P＜0.001；Hc=43.098，P＜0.001），經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，hCG組在促排卵第5～7天的E2水平明顯低于HMG組，差異有統(tǒng)計學意義［50.0（24.0～76.0）vs.87.0（53.0～149.0）ng/L，P＜0.001］；rLH組在促排卵第5～7天及扳機日FSH水平低于HMG組，扳機日LH水平高于HMG組，差異均有統(tǒng)計學意義［14.4（11.3～18.4）vs.16.3（12.6～20.6）U/L，P＜0.001；16.5（12.2～20.7）vs.19.3（15.2～24.7）U/L，P＜0.001；1.6（1.2～2.2）vs.1.3（0.9～1.8）U/L，P=0.001］。余無統(tǒng)計學意義（P＞0.05；表2）。

表1 三組患者的基本資料比較Table 1 Baseline data of patients in three groups ［，M（P25～P75），%（n）］

表1 三組患者的基本資料比較Table 1 Baseline data of patients in three groups ［，M（P25～P75），%（n）］

BMI：body mass index；FSH：follicle-stimulating hormone；E2：estradiol；LH：luteinizing hormone；AFC：antral follicle count；1）hCG HCG group compared groupcompared to HMG group，P＜0.05；2）statistically significant.

2.3 實驗室相關參數(shù)比較

3組之間的獲卵數(shù)、2PN數(shù)的差異均有統(tǒng)計學意義（Hc=8.422，P=0.015；F=3.697，P=0.025），經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，hCG組的獲卵數(shù)、2PN數(shù)低于HMG組，差異有統(tǒng)計學意義［8.0（6.3～11.0）vs.11.0（7.5～16.0），P=0.015；（5.4±3.2）vs.（7.7±4.4），P=0.007］。3組之間的2PN受精率、卵裂率、可利用胚胎率、冷凍胚胎數(shù)及移植胚胎數(shù)等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05；表3）。

2.4 臨床結(jié)局相關參數(shù)比較

3組之間的種植率、臨床妊娠率、多胎妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、異位妊娠率相當，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05；表4）

3 討論

GnRH激動劑方案仍然是目前臨床廣泛應用于IVF助孕的促排卵方案，垂體降調(diào)節(jié)后行卵巢刺激可表現(xiàn)為正常反應、低反應和慢反應，慢反應的判斷標準于2011年在業(yè)界達成共識，即卵巢儲備功能正常以及正常促性腺激素水平的不孕癥患者，使用GnRH激動劑長方案，在促排卵過程中發(fā)生以下情況：FSH刺激卵巢6～8 d，無＞10 mm卵泡，E2＜180 pg/mL；卵泡生長減慢，從每天增長1～2 mm減至3 d內(nèi)增大小于2 mm。卵巢慢反應可能導致周期取消率增加、獲卵數(shù)減少、胚胎種植率和臨床妊娠率降低等不良結(jié)局［1-2］。卵巢慢反應的發(fā)生機制尚不明確，目前主要考慮以下兩個方面的影響因素。一方面，降調(diào)節(jié)使得垂體抑制過深從而導致內(nèi)源性LH相對或絕對不足，這考慮為卵巢慢反應的主要原因［5-6］。GnRH激動劑的劑型、劑量及給藥途徑等對降調(diào)節(jié)的深度存在一定影響，有可能導致卵巢慢反應［5］。另一方面，有研究表明LH編碼區(qū)的多態(tài)性與LH活性的降低有關，降調(diào)節(jié)后LH進一步被抑制，從而不足以維持多卵泡發(fā)育，導致慢反應的發(fā)生。如常見的突變種類LH-β（variant 8Arg-15Thr）已報道與慢反應相關［7-8］。研究顯示，單次全量GnRH-a（3.75 mg）對垂體產(chǎn)生過深的抑制作用致LH分泌相對不足，與半劑量GnRH-a（1.87 mg）相比，其獲卵總數(shù)、受精卵子總數(shù)以及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)等都明顯減少，雖然種植率、妊娠率和流產(chǎn)率與半劑量組可達到相當水平，但是累計妊娠率明顯低于半劑量組［6］。我們在2012年的研究顯示三分之一劑量GnRH-a（1.25 mg）降調(diào)節(jié)與半劑量相比均無早發(fā)LH峰出現(xiàn)，但降調(diào)節(jié)后LH＜1.0 U/L的比例明顯降低、優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著增加，活產(chǎn)率呈增高的趨勢（42%vs.32%）［9］，并且長效GnRH-a的使用劑量與促排卵過程的LH呈負相關［10］。即GnRH-a適宜的使用劑量，避免垂體過度抑制有利于改善臨床結(jié)局。

表2 三組的促排卵情況Table 2 Stimulation characteristic in the three groups ［，M（P25～P75），%（n）］

表2 三組的促排卵情況Table 2 Stimulation characteristic in the three groups ［，M（P25～P75），%（n）］

COH：controlled ovarian hyperstimulation；GnRH-a：gonadotropin releasing hormone agonist；Gn：gonadotropin；FSH：follicle-stimulating hormone；E2：estradiol；LH：luteinizing hormone；P：progesterone；1）statistically significant；2）hCG group compared to HMG group，P＜0.05；3）rLH group compared to HMG group，P＜0.05.

表3 三組間的實驗室相關參數(shù)比較Table 3 Laboratory variables in the three groups ［，M（P25～P75），%（n）］

表3 三組間的實驗室相關參數(shù)比較Table 3 Laboratory variables in the three groups ［，M（P25～P75），%（n）］

1）statistically significant；2）compared to HMG group，P＜0.05

表4 三組間的臨床結(jié)局相關參數(shù)比較Table 4 Clinical variables in the three groups［n（%）］

GnRH激動劑方案中發(fā)生卵巢慢反應時常用的對策是適當增加FSH劑量或者添加含LH活性的制劑，研究顯示均可改善卵巢反應，增加獲卵數(shù)［11］。但是，國內(nèi)外均有研究顯示發(fā)生卵巢慢反應時補充rLH的種植率和妊娠率高于增加FSH劑量［12-13］。但添加含LH活性的不同藥物對臨床結(jié)局的改善作用的療效比較缺乏大樣本的研究。因此，本研究針對卵巢慢反應添加含LH活性的不同藥物包括HMG、rLH及hCG，比較三者臨床結(jié)局的差異。

以添加HMG作為對照，rLH組Gn的使用天數(shù)及總量較HMG組偏少。Ferraretti等［14］的研究結(jié)果顯示卵巢反應不良者添加rLH或HMG組所使用Gn天數(shù)以及總量無明顯差異，而rLH組的種植率及妊娠率明顯高于HMG組。Dahan等［15］的研究顯示在竇卵泡數(shù)大于6個的卵巢慢反應患者，促排卵過程中添加rLH的妊娠結(jié)局高于添加HMG。而在本研究中卵巢儲備正?；颊甙l(fā)生卵巢慢反應時，添加rLH組與添加HMG組的2PN受精率、卵裂率、可利用胚胎率、種植率、妊娠率、活產(chǎn)率無明顯差異。有研究顯示FSH聯(lián)合rLH與聯(lián)合HMG相比，促排卵過程中血清及卵泡液的激素水平相似，表明兩者促進卵泡發(fā)育與激素代謝的活性相當［16］。hCG組促排卵5 d后的雌二醇水平明顯低于rLH組和HMG組，顯示了該組盡管基礎LH正常且較其他組高，但由于超長方案的比例高，垂體抑制更為顯著，導致慢反應卵泡發(fā)育緩慢和雌激素的表現(xiàn)更為明顯；hCG組Gn的使用天數(shù)及總量較HMG組更多，考慮可能與慢反應程度更深，需要更長的促排時間有關；hCG組的獲卵數(shù)、2PN數(shù)較HMG組少，但是hCG組的2PN受精率、卵裂率、可利用胚胎率、種植率、妊娠率、活產(chǎn)率均能達到與HMG組相似的水平。hCG在結(jié)構上與LH相似，生物學活性也與LH接近，并且半衰期更長，與受體結(jié)合的親和力較高，生物學活性更強［17］，故適當添加hCG可以補充LH活性［18］。Filicori等［19］的研究表明，在不孕患者GnRH激動劑方案促排卵的后期添加小劑量hCG可以減少促排卵時FSH或HMG的使用量，并且不會導致過早黃素化，同時能達到促進卵泡發(fā)育的效果，獲得與單純添加rLH或HMG組相似的獲卵數(shù)、種植率及臨床妊娠率。本研究針對發(fā)生卵巢慢反應的患者，結(jié)果也顯示添加小劑量hCG與添加HMG的臨床結(jié)局相似。添加hCG組獲卵數(shù)、2PN數(shù)明顯少于添加HMG組，考慮hCG在促排卵中、后期階段有減少排卵前的小卵泡數(shù)的作用［19］；并且本研究中hCG組采用超長方案的比例明顯高于HMG組，不排除因降調(diào)節(jié)抑制過深導致獲卵數(shù)、2PN數(shù)偏少的可能。此外值得注意的是，添加hCG組中53.6%為前期添加HMG或rLH后卵巢慢反應表現(xiàn)未得到改善而改用hCG，最終臨床結(jié)局仍可得到改善。這表明hCG在添加HMG或rLH后效果不明顯者仍可獲得相當?shù)男Ч?。促排卵中、后期添加hCG可刺激卵泡生長和成熟，促進成熟卵泡發(fā)育［20］。

綜上所述，本研究表明卵巢儲備功能正常的患者在GnRH激動劑方案中發(fā)生卵巢慢反應時，添加含LH活性的不同制劑均可改善卵巢反應，獲得相似的臨床結(jié)局。在HMG或rLH添加后效果改善不明顯者，小劑量hCG的添加仍可獲得相當?shù)男Ч?/p>