生長激素不同應(yīng)用時間對IVF助孕結(jié)局的影響

田莉，王婷，盧娜，劉曉娟，施文浩，高明，師娟子

(西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，西安 710003)

現(xiàn)有研究表明，生長激素(growth hormone，GH)能夠直接或者通過胰島素樣生長因子(IGF-1)間接作用于原始卵泡募集過程[1]。GH可以影響竇前卵泡及竇卵泡生長，抑制卵泡閉鎖，促進卵泡成熟，增加排卵數(shù)，并且可能影響性激素產(chǎn)生。近年來，關(guān)于GH應(yīng)用于IVF患者促排卵的報道很多，尤其在高齡及卵巢低反應(yīng)(poor ovarian responders，POR)患者中應(yīng)用廣泛且效果明顯[2-4]。此前我中心將GH應(yīng)用在前次IVF助孕因胚胎質(zhì)量差而失敗的患者，發(fā)現(xiàn)GH長期預處理可以改善患者的助孕結(jié)局[5]。但GH應(yīng)用存在一定風險，而目前對于GH的應(yīng)用時間及劑量尚無統(tǒng)一標準，也缺乏相關(guān)有效證據(jù)。故本研究擬通過回顧性分析我中心卵巢功能正常的患者因前次胚胎質(zhì)量差再次助孕時、在不同時間添加rGH預處理的妊娠結(jié)局，探討重組GH應(yīng)用于多周期IVF患者的最佳應(yīng)用時間。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2017年1月至2018年6月在西北婦女兒童醫(yī)院行多周期IVF助孕且卵巢功能正常的198例患者的臨床資料，其前次失敗的主要原因是無可用胚胎或胚胎質(zhì)量較差(優(yōu)胚率<20%)，已排除前次授精失敗及其他不利于妊娠的因素，如子宮畸形、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水、男方睪丸穿刺取精或顯微取精等因素。本次促排卵均使用GH預處理。

二、研究方法

1. 用藥方案：納入患者進行 IVF 促排卵前根據(jù)應(yīng)用GH預處理時間不同分為兩組。(1)長期治療組：促排前給予rGH(賽增，長春金賽藥業(yè))2 U/d，皮下注射共4～6周，之后按照原定促排方案進行再次促排卵，促排卵藥物有重組人FSH(果納芬，雪蘭諾，瑞士)及尿FSH(麗申寶，珠海麗珠醫(yī)藥)兩種，促排卵期間GH按照原量繼續(xù)使用，直至HCG日。(2)短期治療組：按照原擬定方案促排卵，促性腺激素(Gn)同步使用rGH 4～5 U/d，直至HCG日，促排卵藥物同長期治療組。所有患者均簽署知情同意書。

2. HCG日及取卵時間判定：當平均直徑≥17 mm卵泡在直徑≥14 mm卵泡總數(shù)中的占比≥70%時，注射HCG(珠海麗珠醫(yī)藥)10 000 U或重組HCG(艾澤，雪蘭諾，瑞士)250 μg，36 h后取卵。

3. 授精方案：均采用常規(guī)IVF或ICSI受精，與前次周期受精方案相同。

4. 胚胎評分標準：按照 Peter卵裂期胚胎評分標準[6]將D3胚胎分為5級：Ⅰ級:8～10細胞，卵裂球均勻，胞質(zhì)均勻透亮，透明帶完整，胚胎無碎片或有少量(<10%)碎片；Ⅱ級：6～7細胞或>10細胞，卵裂球稍不均，碎片10%～20%，透明帶完整；Ⅲ級：4～5細胞，卵裂球稍不均，碎片20%～50%，透明帶完整；Ⅳ級：碎片>50%，卵裂球不均；Ⅴ級：無明顯卵裂球存在，觀察到大量無核碎片。Ⅰ～Ⅲ級胚胎可用于移植或冷凍，其中Ⅰ級和Ⅱ級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。

5.妊娠判定：移植后14 d測血HCG≥25 U/L為HCG陽性，移植后35 d B超探及妊娠囊為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、一般情況比較

共納入198例患者，其中長期治療組109例，短期治療組89例。兩組患者間年齡、不孕年限、AFC、基礎(chǔ)FSH及BMI均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、促排卵用藥情況及獲卵數(shù)比較

兩組患者間促排卵總Gn用量、控制性促排卵(COH)天數(shù)均無顯著性差異(P>0.05)，但組間HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、HCG日E2值及P值均有顯著性差異(P<0.05)(表2)。

三、助孕結(jié)局比較

兩組患者間正常受精率和早期流產(chǎn)率均無顯著性差異(P>0.05)，長期治療組的優(yōu)胚率和臨床妊娠率略低于短期預處理組，但均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1 患者基本資料(-±s)

表2 促排卵相關(guān)資料(-±s)

注：與長期治療組比較，*P<0.05

表3 助孕結(jié)局比較(%)

討 論

2005年 Tesarik等[7]通過對40歲以上患者進行前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用GH患者的優(yōu)質(zhì)胚胎率、妊娠率及活產(chǎn)率等均有顯著改善，認為GH可能是通過改善卵母細胞的質(zhì)量從而改善了臨床結(jié)局。之后越來越多的研究開始將GH應(yīng)用于IVF治療中。近年來，雖然對于GH在POR患者中的應(yīng)用效果仍有爭議[8]，但基本得到了廣大臨床醫(yī)生的認可。Yovich等[9]提出GH可改善POR患者的臨床妊娠率及活產(chǎn)率。郭玉佳等[10]將GH同步Gn用于前次體外受精失敗患者的自身配對研究中，提出應(yīng)用GH有可能改善促排結(jié)局，但未闡明相關(guān)機制。Keane等[11]進一步研究發(fā)現(xiàn)年輕患者使用GH效果更明顯。我中心曾回顧性分析了前次胚胎質(zhì)量差的非卵巢低反應(yīng)患者，也得出了GH可改善胚胎質(zhì)量的結(jié)論[5]。2018年Regan等[12]發(fā)現(xiàn)GH可調(diào)節(jié)卵母細胞FSH受體濃度，從實驗室角度提供了GH提高臨床妊娠率的證據(jù)。但由于GH在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用屬于超范圍用藥，長期使用存在一定風險，故應(yīng)用多長時間，多少劑量，臨床上仍無統(tǒng)一共識。

由于一些學者提出GH改善卵母細胞質(zhì)量的機制是促進了顆粒細胞受體濃度及改善卵母細胞線粒體功能[12-13]，故理論上GH介入時機的選擇，應(yīng)當與顆粒細胞發(fā)育及線粒體增殖的啟動相匹配，而顆粒細胞的分化增殖伴隨卵泡發(fā)育的整個周期，且發(fā)育的快速階段起始于2級到3級生長期卵泡的生長階段。另外，隨著卵母細胞的發(fā)育與成熟，細胞內(nèi)的線粒體DNA數(shù)量逐漸增加，到成熟卵泡階段達到峰值。線粒體數(shù)量的躍升發(fā)生于竇前卵泡之后的卵泡生長期。因此，對于特定隊列卵泡，在卵泡發(fā)育早期干預能夠帶來更多質(zhì)量改善。基于上述理論，國際上臨床研究中用藥時機多選擇長程預處理。早在2008年Kucuk等[14]就提出在前一周期黃體期開始應(yīng)用GH輔助治療，獲卵數(shù)及受精率會更高。2016年，我中心開始對POR患者及前次因胚胎質(zhì)量差助孕失敗的患者采用GH長期預處理，在促排卵前4～6周即開始使用GH 2 U/d，發(fā)現(xiàn)長期使用GH后優(yōu)胚率及臨床妊娠率均有改善(數(shù)據(jù)待發(fā)表)。Cai等[15]將GH應(yīng)用在POR患者中，GH的預處理時間設(shè)定在促排卵前6周，發(fā)現(xiàn)長期預處理可提高POR患者臨床妊娠率及活產(chǎn)率。但王雪梅等[16]將GH與Gn促排卵同步使用于POR患者，發(fā)現(xiàn)短程使用GH亦可改善胚胎種植率及臨床妊娠率。

朱芳芳等[17]綜述10年間的12篇文獻，提出當GH的預處理時間延長時，可能更有效改善 POR 患者的妊娠結(jié)局。同時該文章也指出了目前研究存在的問題，即并未明確得出GH的具體應(yīng)用時間及劑量。Hull等[18]提出長期應(yīng)用GH可能會增加糖尿病的發(fā)生率及嚴重程度，而我中心在應(yīng)用過程中也發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生等情況。因此長期應(yīng)用GH預處理是否優(yōu)于短期預處理值得探討。本研究回顧性分析了多周期行IVF助孕且采用rGH輔助治療的患者，發(fā)現(xiàn)長期使用GH較短期應(yīng)用的確可以提高獲卵數(shù)、增加子宮內(nèi)膜厚度，但是長期使用GH組的HCG日E2及P水平均有不同程度提高；兩組間正常受精率、優(yōu)胚率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率均無顯著性差異(P>0.05)，且長期GH預處理臨床妊娠率有下降趨勢，這與2017年Li等[19]的研究結(jié)果相似。分析原因，不排除本研究患者為非卵巢低反應(yīng)患者，獲卵數(shù)上升后，HCG日雌、孕激素水平均上升，有影響子宮內(nèi)膜容受性的可能。由此可見這類人群長期GH預處理對治療結(jié)局并無顯著優(yōu)勢。

本研究為回顧性研究，病例選擇隨機性較差，另外GH長期預處理與短期預處理的用藥劑量不同，同時缺乏同期空白對照組，這些均是本研究的不足之處，會對研究結(jié)論造成不同程度的影響。

綜上所述，GH預處理可改善胚胎質(zhì)量，但預處理時間長短應(yīng)根據(jù)患者年齡、卵巢功能等具體情況選擇，長期預處理對于非卵巢低反應(yīng)患者不一定存在顯著優(yōu)勢，究其原因是否與孕酮上升有關(guān)仍需要進一步研究探討。故期待樣本量更大、設(shè)計更嚴謹?shù)那罢靶噪S機對照研究來進一步闡明GH預處理的最佳時間。