三種不同促排卵方案HCG日雌二醇水平和獲卵數(shù)與妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析

嚴思思，丁錦麗，張怡，楊菁

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心/湖北省輔助生殖與胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)臨床研究中心，武漢 430060)

輔助生殖技術(shù)日新月異，隨著GnRH激動劑(GnRH-a)及拮抗劑(GnRH-ant)的問世，能夠?qū)崿F(xiàn)控制性促排卵(COH)，可誘導(dǎo)多個卵泡同時發(fā)育，以獲得合適數(shù)量和高質(zhì)量的卵母細胞，顯著提高了臨床妊娠率。但其通過募集更多的卵泡來提高妊娠率的同時也使胚胎和子宮內(nèi)膜暴露于超生理劑量的激素水平下，而體內(nèi)高雌激素水平可能會對卵母細胞和胚胎的質(zhì)量產(chǎn)生影響，從而影響妊娠結(jié)局[1]。最初研究表明IVF的妊娠結(jié)局與E2水平相關(guān)，近年來亦有研究表明HCG日E2水平與獲卵數(shù)的比值能更好地反映在COH過程中每個卵母細胞所需要的E2濃度，可能在影響COH中更為重要[2-3]。

在COH過程中，評估卵泡發(fā)育的兩個主要參數(shù)是E2水平和卵泡大小。E2水平與卵泡的數(shù)量及大小有關(guān)，從某種程度上代表卵巢對COH的反應(yīng)情況，間接反映卵母細胞的質(zhì)量。通常情況下隨著血液中E2水平增加，卵泡大小和卵泡數(shù)量也增加。然而，不同的促排卵方案對E2水平或者獲卵數(shù)有影響。同時，在臨床中發(fā)現(xiàn)超長方案與拮抗劑方案HCG日E2/獲卵數(shù)可能偏低，但獲卵數(shù)不一定少。

另外，已有大量文獻比較了不同促排卵方案的妊娠結(jié)局，如長方案與超長方案[4-5]、長方案與拮抗劑方案[6-7]，但少有文獻將行IVF/ICSI治療的患者的3種不同促排卵的妊娠結(jié)局進行分析比較。本研究通過對長方案、超長方案與拮抗劑方案在促排卵過程中患者HCG日E2和獲卵數(shù)及妊娠結(jié)局進行分析，比較3種方案HCG 日E2和獲卵數(shù)與妊娠結(jié)局之間的差異，從而為臨床促排卵方案的合理選擇提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2018年1～8月在我院行促排卵IVF/ICSI治療的639例患者的臨床資料，根據(jù)促排卵方案的不同分為3組，其中長方案444例，超長方案104例，拮抗劑方案91例。納入標準：年齡<37歲；不孕原因為輸卵管因素、男方因素、子宮內(nèi)膜異位癥及不明原因；B超提示子宮和附件正常。排除標準：卵巢手術(shù)史及放化療史，自身免疫性疾病，夫妻雙方中任一方外周血染色體核型異常。

二、研究方法

1. COH方案：(1)長方案：于黃體中期注射短效達菲林(博福-益普生，法國) 0.1 mg/d，達到降調(diào)節(jié)標準后(E2<110 pmol/L、LH<3 U/L、B 超監(jiān)測卵泡直徑≤5 mm)開始啟動予Gn(果納芬，默克，德國)，根據(jù)卵泡生長情況調(diào)整Gn用量，直至HCG注射日(雙側(cè)卵巢中至少有1～2個主導(dǎo)卵泡的平均直徑為14～18 mm)；(2)超長方案：月經(jīng)周期第3天行血清性激素水平檢測及B超檢查，評估卵巢功能，開始用長效GnRH-a(達必佳，輝凌，瑞士)3.75 mg，30 d后復(fù)查B超和性激素，達到降調(diào)節(jié)標準后給予Gn促排卵，根據(jù)卵泡生長情況調(diào)整Gn用量，直至HCG注射日；(3)拮抗劑方案：月經(jīng)周期第3天行血清性激素水平檢測及B超檢查，評估卵巢功能，給予Gn 200～300 U/d，監(jiān)測卵泡發(fā)育情況并調(diào)整Gn用量。當主導(dǎo)卵泡直徑達到14 mm時，每天注射0.25 mg GnRH-ant(醋酸加尼瑞克，默沙東，美國)，直至HCG注射日。

2. 受精及胚胎移植：在 HCG注射34～36 h后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵，IVF/ICSI方式進行受精，培養(yǎng)至D3移植1～2個胚胎，移植后予黃體酮40 mg/d肌注黃體支持，移植后 12 d查尿 HCG(+)，血β-HCG≥25 U/L為陽性，移植后4周子宮內(nèi)見孕囊者為臨床妊娠。妊娠者監(jiān)測至妊娠3個月，妊娠3個月內(nèi)出現(xiàn)的流產(chǎn)為自然流產(chǎn)。

3. 觀察指標：(1)記錄不同方案患者的一般情況：年齡、不育年限、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)、基礎(chǔ)FSH；(2)促排卵情況：Gn用藥天數(shù)和劑量、優(yōu)胚數(shù)、HCG日E2水平、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、受精數(shù)、移植數(shù)和HCG日E2/獲卵數(shù)；(3)囊胚培養(yǎng)和妊娠情況：囊胚培養(yǎng)胚胎數(shù)、形成囊胚數(shù)及囊胚形成率、受精率、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率；(4)ROC曲線與邏輯回歸分析比較。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者的一般情況

共納入639例患者，其中長方案組444例，超長方案組104例，拮抗劑方案91例。各組年齡、不孕年限、基礎(chǔ)激素水平(FSH、LH、E2)和AFC均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 不同方案患者一般情況比較(-±s)

二、不同方案患者的促排卵情況比較

拮抗劑方案組的Gn用量、Gn天數(shù)和受精數(shù)均顯著低于長方案組和超長方案組(P<0.05)；超長方案組ET日內(nèi)膜厚度顯著高于長方案組和拮抗劑方案組(P<0.05)；長方案組HCG日E2水平顯著高于超長方案組和拮抗劑方案組(P<0.05)。3組的獲卵數(shù)和HCG日E2/獲卵數(shù)情況分別為：超長方案組(13.5±6.6)個>長方案組(12.8±7.0)個>拮抗劑方案組(11.9±7.6)個，長方案組(325.1±199.8)>超長方案組(304.3±175.8)>拮抗劑方案組(274.2±298.3)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而3種方案的優(yōu)胚數(shù)和移植數(shù)相似，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

三、不同方案患者的囊胚培養(yǎng)和妊娠情況比較

對于患者移植后剩余胚胎，根據(jù)其胚胎質(zhì)量及知情同意行囊胚培養(yǎng)。結(jié)果表明，拮抗劑方案組的囊胚培養(yǎng)胚胎數(shù)和囊胚形成數(shù)均顯著低于長方案組和超長方案組(P<0.05)；超長方案組的著床率顯著高于長方案組和拮抗劑方案組(P<0.05)。而3種促排卵方案的囊胚形成率、受精率、妊娠率及流產(chǎn)率均無顯著性差異(P>0. 05)(表3)。

表2 不同方案患者治療情況比較 (-±s)

注：與長方案組比較，*P<0.05；與拮抗劑方案組比較，#P<0.05

表3 不同方案組患者的囊胚培養(yǎng)及妊娠情況比較[(-±s)，n(%)]

注：與長方案組比較，*P<0.05；與拮抗劑方案組比較，#P<0.05

四、ROC曲線與邏輯回歸分析模型評估HCG日E2水平及HCG日E2/獲卵數(shù)與妊娠率相關(guān)性

1. ROC曲線分析：長方案、超長方案和拮抗劑方案HCG日E2預(yù)測妊娠率的ROC曲線下面積分別為：0.528[95%CI(0.465，0.591)，P<0.05]，0.633[95%CI(0.492，0.775)，P>0.05]和0.550[95%CI(0.397，0.684)，P<0.05]，表明長方案和拮抗劑方案HCG日E2水平可作為妊娠率的陽性預(yù)測因素，而超長方案HCG日E2水平不能預(yù)測妊娠率。長方案、超長方案和拮抗劑方案HCG日E2/獲卵數(shù)ROC曲線下面積分別為：0.557[95%CI(0.494，0.620)，P>0.05]，0.585[95%CI(0.448，0.722)，P>0.05]和0.35[95%CI(0.213，0.488)，P>0.05]，表明長方案、超長方案和拮抗劑方案HCG日E2/獲卵數(shù)均不能預(yù)測妊娠率。

表4 長方案組的Logistic回歸模型

注：*P<0.05

2. Logistic回歸分析：長方案組和拮抗劑方案的HCG日E2水平作為獨立預(yù)測因素與妊娠率相關(guān)(P<0.05)，且長方案組的HCG日E2水平與妊娠率呈負相關(guān)；在超長方案中，年齡、AFC、Gn 用量、基礎(chǔ)FSH水平、優(yōu)胚數(shù)、HCG日E2水平、HCG日E2/獲卵數(shù)及獲卵數(shù)均與妊娠率無顯著相關(guān)性(P>0.05)(表4～6)。

表5 超長方案組的Logistic回歸模型

表6 拮抗劑方案組的Logistic回歸模型

注：*P<0.05

討 論

COH與IVF或ICSI相結(jié)合是20世紀下半葉治療低生育力的主要進展之一。COH是輔助生殖技術(shù)的重要步驟，而選擇合適的促排卵方案是IVF/ICSI-ET成功率和安全性的保證。IVF/ICSI中卵巢刺激的一個重要部分是垂體脫敏，涉及聯(lián)合用藥以防止早發(fā)LH峰，主要有長期每日給予GnRH-a或用GnRH-ant阻斷垂體LH分泌[8]。GnRH激動劑通過減少GnRH受體可逆地阻斷垂體促性腺激素分泌，在降低早發(fā)LH峰的發(fā)生率中有重要作用，且卵泡發(fā)育的同步性好，獲卵數(shù)目多，臨床妊娠率穩(wěn)定，并可通過調(diào)整啟動時間使周期的取消率降低，進而提升臨床妊娠率[9]。盡管標準的長方案被證明是使用GnRH激動劑的最有效方案，但是垂體脫敏需要時間較長，且由于對促性腺激素的需求增加使治療成本相對較高，另外垂體降調(diào)節(jié)后低雌激素水平導(dǎo)致圍絕經(jīng)期改變、黃體功能不足以及與使用外源性促性腺激素較易發(fā)生的卵巢刺激相關(guān)的并發(fā)癥——卵巢過度刺激綜合征(OHSS)[10]。目前國內(nèi)大多數(shù)生殖中心采用的是標準長方案，而超長方案多應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥、PCOS或反復(fù)失敗患者[11]，其優(yōu)勢包括用藥方便、注射次數(shù)少、Gn 用量較少且臨床妊娠率和分娩結(jié)局更佳[12]。GnRH拮抗劑可與內(nèi)源性GnRH競爭作用于垂體前葉促性腺激素釋放激素分泌細胞膜GnRH受體，從而迅速抑制LH峰。拮抗劑方案的優(yōu)點是無需降調(diào)節(jié)過程，避免出現(xiàn)低雌激素癥狀，且Gn刺激時間和治療時間均較短，另外發(fā)生OHSS的風(fēng)險亦較低，但缺點是使用GnRH激動劑觸發(fā)后可能出現(xiàn)黃體功能不足情況并且卵泡生長的同步性不如長方案[13]。

眾所周知，胚胎質(zhì)量、子宮環(huán)境、激素分泌水平等諸多因素共同決定了妊娠結(jié)局。研究表明拮抗劑方案組的Gn用量、內(nèi)膜厚度較低，證實GnRH拮抗劑方案可以縮短用藥時間，減少Gn用藥劑量；且激動劑組中子宮內(nèi)膜容受性(ET日內(nèi)膜)高于拮抗劑方案組，因此是可以作為預(yù)測良好妊娠結(jié)局的方案。一項系統(tǒng)性評價及Meta分析表明[14]：卵巢反應(yīng)正常者中，長方案組的獲卵數(shù)、胚胎數(shù)高于拮抗劑方案組，而二者的妊娠率、活產(chǎn)率和流產(chǎn)率相似。另外，賈彥全等[5]認為長方案組和超長方案組的基本臨床指標和妊娠結(jié)局差距不大，但是超長方案組的囊胚形成率高于長方案組。與本研究結(jié)果相似，拮抗劑方案組的獲卵數(shù)、受精數(shù)和形成囊胚數(shù)較低，超長方案組ET日內(nèi)膜和著床率較高，但長方案組、超長方案組及拮抗劑方案組之間囊胚形成率、受精率、妊娠率及流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此考慮是因為獲卵數(shù)增加而不是受精率的變化引起的。并且本中心根據(jù)患者的不同情況采用不同的促排卵方案，卵巢功能正常者一般采用長方案或者超長方案，卵巢低反應(yīng)者多采用拮抗劑方案或PPOS方案，而子宮內(nèi)膜異位癥患者多采用超長方案，且3種促排卵方案的受精率、妊娠率及流產(chǎn)率無顯著性差異。表明不同促排卵方案只要合理應(yīng)用，均可獲得相似的較理想的結(jié)局。

臨床上用于評估COH中卵泡發(fā)育情況的兩個主要參數(shù)是雌二醇水平和卵泡大小。通常卵泡期隨著E2分泌增加，卵泡大小也增加。在卵泡期，雌二醇由顆粒細胞通過雄烯酰二酮芳香化產(chǎn)生，而E2升高可通過增加減數(shù)分裂能力來促進卵母細胞成熟[15]。此外，峰值E2可以維持胚胎植入期間黃體酮水平，通過自分泌和旁分泌途徑調(diào)節(jié)生長因子、細胞因子與環(huán)氧合酶衍生的前列腺素的產(chǎn)生[15]。在自然周期中，當一個卵泡近成熟時，血清E2水平可達300 pg/ml(1 100 pmol/L)。而在COH周期中，由于促排卵藥物的使用，使得血清E2遠遠超過生理水平。有研究報道HCG日E2水平升高與IVF患者妊娠率低下相關(guān)(E2可能通過影響子宮內(nèi)膜從而破壞胚胎植入過程)，有研究表明HCG日的E2水平與獲卵數(shù)和妊娠率之間正相關(guān)，亦有一些研究認為HCG日E2對IVF結(jié)局無明顯影響[16-19]。我們的數(shù)據(jù)顯示，長方案組HCG日E2高于顯著超長方案組和拮抗劑方案組，而超長方案組與拮抗劑方案組的HCG日E2無明顯差異，從而為臨床工作中誘發(fā)卵泡成熟的時機和藥物的選擇提供了依據(jù)。另外，長方案和拮抗劑方案HCG日E2水平對妊娠率的預(yù)測有意義，且Logistic回歸表明其與妊娠率呈負向相關(guān)，而超長方案HCG日E2水平不能預(yù)測妊娠率，表明不同方案HCG日E2對妊娠率影響不同。此外，本研究采用多變量模型ROC曲線進一步證明了HCG日E2值的妊娠結(jié)局預(yù)測意義：長方案和拮抗劑方案HCG日E2預(yù)測妊娠率的的AUC分別為0.528和0.550。

不同促排卵方案的HCG日E2及HCG日E2/獲卵數(shù)不同，3組HCG日E2/獲卵數(shù)情況為：長方案組>超長方案組>拮抗劑方案組，從而為臨床工作中在HCG日預(yù)測獲卵數(shù)提供了依據(jù)，便于臨床醫(yī)生制定進一步用藥方案(根據(jù)獲卵數(shù)評估卵巢反應(yīng)性進而調(diào)整HCG日扳機方案和用藥劑量，如卵巢高反應(yīng)性可采用GnRH激動劑聯(lián)合HCG雙扳機[20]或降低扳機日HCG劑量[21]，從而減少OHSS發(fā)生風(fēng)險)。另外，有研究顯示，HCG日E2/獲卵數(shù)>600 pg/ml(2 200 pmol/L)時，著床率、臨床妊娠率最低[22]；HCG日E2/獲卵數(shù)為70～140 pg/ml(257～514 pmol/L)時妊娠率最高[23]。與本研究結(jié)果不同，本研究通過多變量模型ROC曲線與邏輯回歸分析均表明不同促排卵方案的HCG日E2/獲卵數(shù)均不能預(yù)測妊娠率。考慮與有研究的樣本量大小、統(tǒng)計學(xué)分析方法及納入患者的分組有關(guān)。

總之，雖然3種不同促排卵方案的獲卵數(shù)、HCG日E2和HCG日E2/獲卵數(shù)等有所不同，但其具有相似的臨床結(jié)局，且長方案和拮抗劑方案HCG日E2水平可作為妊娠率的陽性預(yù)測因素，而3種促排卵方案HCG日E2/獲卵數(shù)均不能預(yù)測妊娠率。盡管本研究結(jié)構(gòu)設(shè)計良好，但仍具有如下局限性：(1)納入患者的數(shù)量很少；(2)未對獲得臨床妊娠和活產(chǎn)的患者進行隨訪。因而尚需加大樣本量，進一步完善研究方案，從多方面評估以進一步探究不同促排卵方案HCG日E2、HCG日E2/獲卵數(shù)與妊娠結(jié)局的關(guān)系，進而提高輔助生育技術(shù)的成功率。