面肌痙攣顯微血管減壓術(shù)后延遲治愈臨床分析

史皓威，李 洋，錢(qián) 濤，石海亮

(河北省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050051)

面肌痙攣的特征是面神經(jīng)所支配肌發(fā)生單側(cè)、陣發(fā)性、非人為控制的痙攣[1-2]。面肌痙攣病因被認(rèn)為是面神經(jīng)的出腦干區(qū)存在血管壓迫[3-5]。顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)治療面肌痙攣在20世紀(jì)80年代推廣并普及，其有效性已得到廣泛認(rèn)可[6-8]。盡管MVD有效率達(dá)90%以上，但仍有一些患者經(jīng)歷了幾個(gè)月甚至幾年的延遲治愈，而不是手術(shù)后立即改善[9-11]。由于術(shù)后恢復(fù)過(guò)程的多樣，故對(duì)于評(píng)估治療結(jié)果最佳時(shí)間的討論仍然在繼續(xù)，同時(shí)二次手術(shù)指征尚不明確；MVD有效性被廣泛報(bào)道，但文獻(xiàn)中對(duì)延遲治愈的問(wèn)題關(guān)注很少,到目前為止尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論[12-13]。本研究回顧性分析面肌痙攣MVD后延遲治愈患者的臨床資料，探討其術(shù)后延遲治愈的具體原因，旨在為提升手術(shù)治療效果及患者預(yù)后改善提供幫助，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年9月—2017年9月河北省人民醫(yī)院神經(jīng)外一科收治的面肌痙攣并行MVD患者220例，男性113例，女性107例，年齡31～51歲，平均(40.94±3.43)歲。隨訪(fǎng)時(shí)間1年。

1.2方法 統(tǒng)計(jì)患者的一般資料，如年齡、性別、病史、癥狀程度(根據(jù)Cohen面肌痙攣分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕為眼瞼、面肌輕微震動(dòng)，但已影響患者的形象，特別是激動(dòng)和見(jiàn)陌生人時(shí)發(fā)作明顯；中為痙攣明顯，有輕微功能障礙，多累及口角，睜眼困難；重為嚴(yán)重痙攣和功能障礙，睜眼困難，口角歪斜，可累及頸部肌肉，嚴(yán)重影響日常生活)。患者的MVD均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，術(shù)前患者均接受過(guò)保守治療，如針灸、封閉、注射肉毒素等，在保守治療無(wú)效后采取手術(shù)治療，患者均行頭顱CT(顱后窩薄層掃描)與MRI檢查排除患有顱內(nèi)占位性病變。患者均行磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)檢查，初步判斷責(zé)任動(dòng)脈并在術(shù)中確認(rèn)。

患者均行MVD治療，手術(shù)過(guò)程：氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，頭部下垂15 °同時(shí)向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10 °，頸部稍微前屈，病側(cè)乳突與手術(shù)臺(tái)水平大致平行且位于最高的位置。取耳后發(fā)際0.5 cm與發(fā)際平行的豎切口，切口長(zhǎng)度為5～6 cm。骨窗的直徑為1.5～2.0 cm，前界與下界均接近乙狀竇及顱底，“倒傘狀”剪開(kāi)硬膜，借助手術(shù)顯微鏡首先顯露舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)，同時(shí)將神經(jīng)根部蛛網(wǎng)膜剪開(kāi)，充分顯露面部神經(jīng)出腦干區(qū)。明確患者責(zé)任血管后將血管進(jìn)行游離，推離出腦干區(qū)，將適當(dāng)大小的墊棉放到責(zé)任血管與腦干間，然后關(guān)顱。手術(shù)過(guò)程中均監(jiān)測(cè)患者腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位及異常面肌反應(yīng)(abnormal muscle response，AMR)監(jiān)測(cè)。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)后均結(jié)合術(shù)前MRA及術(shù)中血管確定責(zé)任動(dòng)脈并分級(jí)(粗：基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈主干壓迫；細(xì)：分支壓迫)；定期隨訪(fǎng)患者，記錄預(yù)后情況，分析性別、年齡、病史、癥狀嚴(yán)重程度、責(zé)任動(dòng)脈及AMR等因素對(duì)患者延遲治愈的影響。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；影響因素確定采用Logistics回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)治療效果 術(shù)后臨床癥狀立即消失(治愈組)176例(80%)。術(shù)后面部仍舊存在不同程度抽搐癥狀或癥狀消失后數(shù)天復(fù)發(fā)(延遲治愈組)44例(20.0%)，延遲治愈組癥狀愈合時(shí)間為10 d～12個(gè)月。

2.2術(shù)后延遲治愈的單因素分析 立即治愈組與延遲治愈組性別、年齡及責(zé)任動(dòng)脈差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組病史、癥狀嚴(yán)重程度及AMR監(jiān)測(cè)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。見(jiàn)表1。

2.3術(shù)后延遲治愈的Logistics回歸分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的病史(病史<3年=0，病史≥3年=1)、癥狀嚴(yán)重程度(輕=0，中=1，重=2)、AMR監(jiān)測(cè)(消失=0，部分消失=1，無(wú)變化=2)為自變量，以治療效果為因變量(治療延遲=0，立即治愈=1)，進(jìn)行多因素Logistics回歸分析，結(jié)果顯示病史、癥狀嚴(yán)重程度是延遲治愈的影響因素，病史越長(zhǎng)越容易發(fā)生延遲治愈，癥狀越重越容易發(fā)生延遲治愈，見(jiàn)表2。

表1 2組延遲治愈的單因素分析Table 1 Analysis of influencing factors of cure between two groups

表2 術(shù)后延遲治愈的Logistics回歸分析Table 2 Logistics regression analysis of delayed cure after MVD

3 討 論

血管壓迫神經(jīng)理論在全世界范圍內(nèi)已經(jīng)被普遍接受，理論上通過(guò)MVD解除血管壓迫，痙攣癥狀應(yīng)即刻消失，實(shí)際上術(shù)后病程可能會(huì)不同，有的患者會(huì)經(jīng)歷1周到半年，甚至是1年以上的時(shí)間才會(huì)逐漸消失[14-15]，即為延遲治愈。對(duì)于面肌痙攣MVD后延遲治愈的原因，姜成榮等[16]分析認(rèn)為延遲治愈主要是針對(duì)本身病程較長(zhǎng)及血管壓迫較重的患者，責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)出腦干區(qū)常會(huì)造成局部較重的脫髓鞘病變及面神經(jīng)過(guò)度興奮，面神經(jīng)根脫髓鞘病變的再生修復(fù)需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間愈合，這樣就會(huì)導(dǎo)致延遲治愈的情況。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為MVD后痙攣即刻消失的原因可能是因?yàn)樨?zé)任血管搏動(dòng)性壓迫造成的自發(fā)或者異位興奮消失，而延遲治愈可以解釋為面神經(jīng)微損傷的逐漸恢復(fù)、面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的逐漸穩(wěn)定及面神經(jīng)核緩慢的可塑性轉(zhuǎn)變[17-18]。有學(xué)者認(rèn)為延遲治愈的原因是不完全減壓，并且對(duì)面肌痙攣的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了一系列研究，在造模的大鼠上發(fā)現(xiàn)了如下情況：①只有當(dāng)神經(jīng)血管壓迫處同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷時(shí)，AMR波才會(huì)再次出現(xiàn)；②責(zé)任血管所壓迫的神經(jīng)被切斷后AMR波消失；③微量去甲腎上腺素作用在受損的面神經(jīng)上，AMR波會(huì)再次出現(xiàn)[19]?；谝陨线@些結(jié)果，假設(shè)面肌痙攣本質(zhì)上是受壓面神經(jīng)的異位沖動(dòng)，而異位沖動(dòng)來(lái)源于責(zé)任血管壁上交感神經(jīng)興奮。這一假設(shè)可以解釋痙攣出現(xiàn)通常是在緊張的時(shí)候。此外，這也可以解釋這種神經(jīng)與血管反應(yīng)通常只出現(xiàn)在顱內(nèi)，因?yàn)閯?dòng)脈的搏動(dòng)會(huì)引起動(dòng)脈與神經(jīng)的相互摩擦，從而導(dǎo)致神經(jīng)外膜與血管外膜的磨損。Zhong等[20]完成了4 000多例MVD后發(fā)現(xiàn)，4.5%患者術(shù)后癥狀沒(méi)有緩解，通過(guò)對(duì)其再次行MVD的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)主要原因是沒(méi)有準(zhǔn)確識(shí)別責(zé)任血管或者是術(shù)中無(wú)法到達(dá)神經(jīng)血管接觸部位，故充分暴露面神經(jīng)根部是關(guān)鍵。術(shù)后如果癥狀持續(xù)存在的話(huà)，需要反復(fù)行AMR監(jiān)測(cè)，AMR波持續(xù)存在即強(qiáng)烈建議盡早再次行MVD，如AMR波持續(xù)陰性，即可能的延遲治愈，可以繼續(xù)觀(guān)察。

Shin等[21]對(duì)261例面肌痙攣患者進(jìn)行研究顯示，面肌痙攣病史時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后至完全緩解間隔越長(zhǎng)，神經(jīng)受壓的持續(xù)時(shí)間可能是延遲治愈的一個(gè)因素。本研究同樣得出病史長(zhǎng)的患者術(shù)后容易出現(xiàn)延遲治愈的結(jié)論，且術(shù)前病史長(zhǎng)短在影響因素中最為主要。該結(jié)果與國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者結(jié)論基本保持一致。Li等[22]回顧分析了320例面肌痙攣患者，總結(jié)出術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)異常肌電反應(yīng)信號(hào)有助于確定責(zé)任血管，評(píng)估手術(shù)的準(zhǔn)確性，預(yù)估有無(wú)延遲治愈。本研究也得出延遲愈合與否同患者術(shù)中AMR波關(guān)系密切的結(jié)論，在是否出現(xiàn)延遲治愈差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并不具有相關(guān)性，并不能預(yù)估是否出現(xiàn)延遲治愈，可能與入組人數(shù)較少有關(guān)。仍不能否認(rèn)異常肌電反應(yīng)對(duì)于手術(shù)的意義，需要耐心地觀(guān)察患者腦干區(qū)有無(wú)責(zé)任血管遺漏或者減壓不徹底，故在手術(shù)過(guò)程中需要明確血管壓迫，且在術(shù)后還需要隨訪(fǎng)觀(guān)察效果[23]。Na等[24]通過(guò)對(duì)636例接受MVD的面肌痙攣患者Logistic回歸分析顯示，嚴(yán)重痙攣程度與MVD后癥狀持續(xù)時(shí)間相關(guān)，痙攣嚴(yán)重程度可以作為臨床預(yù)后的一個(gè)預(yù)測(cè)因子。本研究也同樣證實(shí)痙攣程度與是否出現(xiàn)延遲治愈存在相關(guān)性，痙攣程度越重，術(shù)后延遲治愈可能性越大。在臨床治療效果上，本研究220例面肌痙攣行MVD后患者立即治愈176例，均在術(shù)后7 d內(nèi)臨床癥狀消失，44例患者出現(xiàn)延遲治愈情況，最短的延遲治愈時(shí)間為10 d，長(zhǎng)則達(dá)到12個(gè)月。Hatayama等[25]研究顯示，MVD后痙攣發(fā)生率10%～40%，術(shù)后1年后發(fā)生率為1%～13%。由于延遲治愈在術(shù)后1年并不常見(jiàn)，建議采取以下措施：①對(duì)于術(shù)后1年仍有痙攣(包括復(fù)發(fā))的患者，如果痙攣比MVD前更嚴(yán)重，建議再次手術(shù)；②當(dāng)考慮再次手術(shù)時(shí)，應(yīng)查看第一次手術(shù)術(shù)前MRI圖像和術(shù)中視頻，以確保不會(huì)遺漏由于小動(dòng)脈或靜脈造成的壓迫，并確認(rèn)假體粘連不會(huì)導(dǎo)致壓迫，發(fā)現(xiàn)任何可疑的情況必須除外其責(zé)任，由于神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，面神經(jīng)遠(yuǎn)端部分的減壓應(yīng)該只在遠(yuǎn)端壓迫被強(qiáng)烈懷疑是癥狀原因的患者中進(jìn)行；③再次手術(shù)后的治愈率很高，但是有10%～20%的聽(tīng)力損傷和面癱等并發(fā)癥，且發(fā)生率較第一次手術(shù)高，故手術(shù)必須非常小心。

針對(duì)術(shù)后延遲治愈情況，筆者認(rèn)為需要術(shù)前根據(jù)影像學(xué)技術(shù)、3D slicer等充分評(píng)估責(zé)任血管與神經(jīng)關(guān)系，術(shù)中采取精確減壓操作以提高手術(shù)的治療效果，術(shù)后持續(xù)隨訪(fǎng)1年以上以評(píng)估臨床療效，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，面肌痙攣行MVD后因多種因素影響，患者常常會(huì)出現(xiàn)延遲愈合情況，故需要做好患者術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后隨訪(fǎng)工作，有效避免各種影響因素發(fā)生，改善患者預(yù)后，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。下一步將繼續(xù)探討延遲治愈時(shí)間相關(guān)影響因素，搜集更多病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。