賈昊男 李敬群 房慧瑩 李雨澤 李元亨 孫 賀 焦明麗
1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室,哈爾濱,150000;2 黑河市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科,黑河,164300;3 哈爾濱市第六中學(xué),哈爾濱,150000
院外心博驟停(out-of-hospital cardiac arrest,OHCA)情況非常危急,大多數(shù)OHCA死于現(xiàn)場(chǎng)或送往醫(yī)院的途中。目前,普遍公認(rèn)早期進(jìn)行電除顫可以有效地治療心臟驟停,而最佳搶救時(shí)間是其發(fā)生后的3~5分鐘[1]。隨著時(shí)間的增加,發(fā)生不可逆的神經(jīng)損傷的幾率增加。由現(xiàn)場(chǎng)公眾來進(jìn)行早期電除顫是治療OHCA的關(guān)鍵。自動(dòng)體外除顫器(Automatic external defibrillator,AED)通過聲音和圖像提示,可以指導(dǎo)非專業(yè)急救人員和醫(yī)務(wù)人員對(duì)心室顫動(dòng)型心臟驟停進(jìn)行安全的除顫[2],是進(jìn)行OHCA急救的必要裝置。
有研究表明,現(xiàn)場(chǎng)施行AED,可使53%的患者存活至出院,74%在3分鐘內(nèi)搶救成功[3]。日本的報(bào)告顯示,公眾使用AED可以拯救1/3的OHCA患者。我國若AED和心肺復(fù)蘇術(shù)得到有效的應(yīng)用,每年約可減少10萬例心臟猝死[4]。發(fā)生突然心博驟停時(shí)如果盡快使用AED進(jìn)行搶救,效果可能要好于心肺復(fù)蘇術(shù)[5]。美國的一項(xiàng)研究中,14例房顫引發(fā)突然心博驟停的患者有11例使用AED成功救治,其中8例在住院治療前已經(jīng)恢復(fù)意識(shí),11位施救者中有6人沒有使用過AED的經(jīng)驗(yàn)或沒接受過AED使用的培訓(xùn)[6]??梢?,在公眾場(chǎng)所配置AED,可以大幅提高OHCA的存活率,對(duì)于維護(hù)公眾生命健康有重要的意義。
公眾啟動(dòng)除顫(Public Access Defibrillation,PAD)是指旁觀者面對(duì)心搏驟停患者時(shí),在急救醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前使用AED對(duì)OHCA患者進(jìn)行除顫。在人群密集、OHCA高發(fā)的地區(qū)實(shí)施PAD計(jì)劃可提高50%的生存率[7]。目前美國、日本、一些歐洲國家都開展了PAD項(xiàng)目。
美國率先開展了PAD計(jì)劃,并完成了相關(guān)的立法工作。從1997年至2012年,各州出臺(tái)了不同的規(guī)定,要求或支持學(xué)校、健身房、游泳池等公共場(chǎng)所配置AED。2015年和2016年部分州要求中小學(xué)學(xué)生接受培訓(xùn),在體育運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所配備AED。各州的規(guī)定雖不盡相同,但可歸納為:允許非專業(yè)人員使用AED,具有急救免責(zé)規(guī)定。要求公共場(chǎng)所安裝AED,給予資金支持,對(duì)員工或?qū)W生進(jìn)行培訓(xùn)。如紐約的法案規(guī)定,超過1000人的公立學(xué)校需配備AED并進(jìn)行維護(hù),由具備資格的教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn),學(xué)校組織活動(dòng)時(shí)至少有一名受過AED培訓(xùn)的工作人員在場(chǎng)。佛羅里達(dá)州規(guī)定,擁有體育運(yùn)動(dòng)場(chǎng)的公立學(xué)校需配置AED,授權(quán)州及地方執(zhí)法車輛攜帶AED,地方政府購買AED,鼓勵(lì)公私合作支付費(fèi)用,并制定有急救免責(zé)的規(guī)定。目前美國的AED已經(jīng)遍布聯(lián)邦大樓、商場(chǎng)、體育館、學(xué)校、機(jī)場(chǎng)等公共場(chǎng)所,利用率較高。
英國政府開展了公共場(chǎng)所除顫器倡議工程。政府明文規(guī)定,要求在公眾場(chǎng)所配備AED,在全國各地公平配備AED,確??杉靶裕_展相關(guān)培訓(xùn),與其他領(lǐng)域(如救護(hù)車服務(wù)等)建立合作。成立除顫器咨詢委員會(huì)為健康部門提供指導(dǎo),其成員包括醫(yī)藥專家、急救服務(wù)高級(jí)人員、患者協(xié)會(huì)代表等。根據(jù)對(duì)OHCA高發(fā)地點(diǎn)的數(shù)據(jù)分析,制定了最為適宜的AED放置場(chǎng)所,如機(jī)場(chǎng)、汽車站、地鐵站、大型商場(chǎng)等,由健康部門開展免費(fèi)培訓(xùn),保證發(fā)病者可以在2分鐘內(nèi)使用AED[8]。
日本是亞洲AED普及最好的國家。1991年制定了相關(guān)法律,對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行院外除顫培訓(xùn)。2001年開始在航班上配備AED,2004年開始授權(quán)公眾合法使用AED,推廣安裝AED。此后,日本AED的銷量兩年內(nèi)增長了近10倍。在機(jī)場(chǎng)、火車站、學(xué)校、體育場(chǎng)、商場(chǎng)等大型公共場(chǎng)所都備有AED,AED的推廣使急救成功率從7%提高到38%[9]。
我國每年約有50余萬人死于心博驟停,存活率不足1%[10]。從2006年開始在公共場(chǎng)所投放AED以來,目前全國各地公共場(chǎng)所AED總數(shù)約為2800臺(tái),推行力度有待提高。如杭州市在公共場(chǎng)所投放了265臺(tái)AED,其中約80%分布在主城區(qū),周邊縣市區(qū)域只有20%[11]。南京市投放了120余臺(tái)AED[12]。上海市是我國目前在公共場(chǎng)所投放AED最多的城市,約為1200臺(tái)。我國臺(tái)灣地區(qū)從2000年開始推廣安裝AED,截止2015年已安裝約4000臺(tái),每10萬人約有17.4臺(tái)。
國外急救基本知識(shí)和技能的普及率達(dá)30%-80%。美國每4個(gè)人中便有1 人掌握基礎(chǔ)的急救知識(shí),新加坡每8人中有1 人接受過急救知識(shí)培訓(xùn),悉尼每20個(gè)人就有1 人接受過急救知識(shí)培訓(xùn)[13]。瑞典有45%的公眾接受過心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)[14],挪威已將急救技能納入必修課程中,OHCA公眾實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)的比率可達(dá)70.7%[15]。我國急救知識(shí)的和技能的普及率只有1%,如廣州市接受過急救培訓(xùn)并有急救經(jīng)驗(yàn)的居民不足10%[16]。大學(xué)生的急救知識(shí)的總知曉率為30.5%[17],即使是醫(yī)學(xué)生,急救知識(shí)水平也不高[18]。2006年為迎接北京奧運(yùn)會(huì),北京首都機(jī)場(chǎng)配備了AED,但卻被放在柜子里,原因是很少有人知道其用途及使用方法[19]。杭州2014年底開始在公共場(chǎng)所配置AED,兩年內(nèi)居然無一例使用。當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí),現(xiàn)場(chǎng)公眾大多采取等待120前來救援的消極應(yīng)對(duì)方式,從而耽誤了搶救最佳時(shí)機(jī)。沒有相關(guān)認(rèn)知或經(jīng)驗(yàn),即便現(xiàn)場(chǎng)有AED,公眾也不知道可以使用AED進(jìn)行救助。
目前,一臺(tái)AED的價(jià)格在1萬-3萬元人民幣不等,由于我國人口基數(shù)較大,需要較多資金才可以保證AED的人均擁有量。此外,AED需要定期維護(hù),才能保證有效使用,成本較高。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū),AED已經(jīng)開始走入公眾視野,但仍處起步階段,經(jīng)濟(jì)較落后的地區(qū)卻尚未起步。
AED是公認(rèn)的救命神器,如果將AED配置在OHCA高發(fā)地區(qū),如機(jī)場(chǎng)、商場(chǎng)等地的成本效益相對(duì)較高,但在高爾夫球場(chǎng)、健身場(chǎng)所等地成本效益會(huì)降低。生命健康是無價(jià)的,即便AED的成本效益不高,但是在公共場(chǎng)所普及,可為公眾的生命健康帶來更多的保障。
以往AED只能由醫(yī)務(wù)人員操作使用,隨著技術(shù)發(fā)展,AED的操作也日趨簡單化,可以由未經(jīng)過培訓(xùn)的非醫(yī)務(wù)人員使用。但未接受過相關(guān)培訓(xùn)或沒有經(jīng)驗(yàn)的公眾,在面對(duì)需要搶救的患者時(shí),很少敢主動(dòng)上前采取急救措施。德國的消防員、意大利的外勤警察都被要求進(jìn)行初級(jí)急救技能的培訓(xùn)[20]。在美國,持有急救證書是考取駕照的前提;香港的企業(yè)被要求每100名員工須配備一名急救員[21]。截至2010年初,我國培訓(xùn)合格的救護(hù)員僅有1000萬人,尚不足全國人口的1%。2011年-2015年,紅十字會(huì)系統(tǒng)應(yīng)急救護(hù)培訓(xùn)普及率僅為1.5%左右,參加過AED使用培訓(xùn)的人更少。且隨著時(shí)間推移,一些接受過培訓(xùn)的救護(hù)員已經(jīng)遺忘了急救知識(shí)和技能。少數(shù)社區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)開展急救相關(guān)知識(shí)教育,但遠(yuǎn)無法滿足公眾的急救需求。
在美國、德國等國家,出臺(tái)了“撒瑪利亞好人法”,規(guī)定公眾在自愿、善意的急救過程中加重傷害可以免除責(zé)任,使民眾敢于救助。我國杭州等地曾出臺(tái)法規(guī),經(jīng)過培訓(xùn)取得合格證書、具備急救專業(yè)技能的人員進(jìn)行搶救時(shí)受法律保護(hù),不承擔(dān)法律責(zé)任。但“經(jīng)過培訓(xùn)”、“取得合格證書”的人員數(shù)量少,作用不大。上海市2016年正式確定了急救免責(zé):“緊急現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)行為受法律保護(hù),對(duì)患者造成損害的,不承擔(dān)法律責(zé)任”。以此消除了人們的后顧之憂,創(chuàng)造積極的營救氛圍。2017年3月,全國人大通過了“好人法”規(guī)定:“因自愿實(shí)施緊急救助行為造成受助人損害的,救助人不承擔(dān)民事責(zé)任”。但出臺(tái)時(shí)間較短,“不敢救”的觀念仍根深蒂固,公共場(chǎng)所AED的使用率無法提高,缺乏全面推廣的動(dòng)力。
我國公民整體應(yīng)急素養(yǎng)水平較低,尚未形成急救意識(shí)。應(yīng)發(fā)揮媒體的作用,選擇適合中老年人人群的方式,宣傳急救的重要性進(jìn)行急救案例、常識(shí)方面的報(bào)道。微信、微博等年輕人群容易關(guān)注,急救相關(guān)的網(wǎng)站應(yīng)推出豐富多樣,容易被接受的科普文章、視頻等。充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療平臺(tái)”,普及、傳播急救知識(shí)。
我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提出,應(yīng)明確政府職責(zé),對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較差地區(qū),應(yīng)保證公民可以享有基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。AED的配置分布存在較大的經(jīng)濟(jì)地域差異,其費(fèi)用問題是全面推行較大的阻礙。各地應(yīng)將AED的配置納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)中,給予更多重視。政府應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)公眾場(chǎng)所急救設(shè)備配置的責(zé)任,考慮地域經(jīng)濟(jì)差異,使公民的生命健康得到平等的保障。
擴(kuò)大培訓(xùn)受眾人群,讓更多的公眾接受急救培訓(xùn)。我國公眾目前對(duì)急救重要性的認(rèn)知水平不高,應(yīng)將AED的培訓(xùn)整合到公眾的利益需求中。將急救培訓(xùn)與人們關(guān)切的自身利益相關(guān)聯(lián),在進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)時(shí)附加部分急救知識(shí),可收到良好的成效。加強(qiáng)政策引導(dǎo),改變民眾對(duì)急救的認(rèn)知,加快AED等急救設(shè)施的推廣普及。
目前我國部分地區(qū)已經(jīng)頒布急救免責(zé)法,但要真正發(fā)揮作用,首先應(yīng)做好宣傳工作,通過具有公信力的媒體精細(xì)傳播,擴(kuò)大受眾人群,報(bào)道更多相關(guān)的事例,增強(qiáng)公眾信心。在公共場(chǎng)所配置的AED旁簡要說明急救免責(zé)規(guī)定,消除公眾顧慮,敢于施救。